臨床藥師培訓(xùn)基地的師資管理和教學(xué)方法

臨床藥師培訓(xùn)基地-師資管理和教學(xué)方法張波北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科醫(yī)學(xué)教育目的和存在的問題教育目的能夠運用所有掌握的知識和技能來解決病人實際問題-具備知識和技能-能夠運用知識和技能存在問題擅長知識和技能的教學(xué)不擅長如何在正確的時候利用知識和技能Ihear

andIforget.我聽到了，我忘記了

IseeandIremember.我看到的，我記住了IdoandIunderstand.我做的，我明白了-孔子(BC551-BC497)4如何掌握知識和技能艾賓浩斯記憶曲線(1850-1909)20分鐘，記住58%1小時，記住44%9小時，記住36%1天，記住33%2天，記住28%6天，記住25%31天，記住21%課程整合是提高運用知識和技能的重要方法課程整合-目的（教學(xué)目標(biāo)）-內(nèi)容-教學(xué)方法（講座、以問題為導(dǎo)向的教學(xué)PBL、病例分析）-評估整合方式-按課程整合：病生、解剖、流行病學(xué)、藥物治療學(xué)…-按系統(tǒng)整合：心血管、呼吸、腎臟…

5課程整合(CurriculumIntegration)臨床藥師培訓(xùn)中主要問題學(xué)員方面-認(rèn)識方面：培訓(xùn)目的、主動性-學(xué)習(xí)方法：未建立自主學(xué)習(xí)的能力

帶教師資-專業(yè)水平：未接受系統(tǒng)教育-教學(xué)能力：教學(xué)是一門學(xué)問傳統(tǒng)教學(xué)法（Lecture-basedlearning，LBL）-講座的形式-老師為主體，學(xué)生被動接受-學(xué)科界限分明，缺乏有機聯(lián)系，缺乏橫向思維

案例教學(xué)法(Case-basedlearning，CBL)-老師為導(dǎo)向以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法(Problem-basedlearning，PBL)-將基本知識和臨床問題整合在一起-學(xué)生為導(dǎo)向-學(xué)生主動學(xué)習(xí)

6教學(xué)方法起源：1969年，加拿大McMasterUniversity醫(yī)學(xué)院1986年引入我國，用于醫(yī)學(xué)生的教育目前已成為國際較流行的一種教學(xué)方式PBL定義-以學(xué)生為中心-以小組的形式學(xué)習(xí)，通常6~10名學(xué)生-老師發(fā)揮引導(dǎo)作用，而不是教學(xué)-問題是知識和技能的載體，激勵學(xué)生自主學(xué)習(xí)-通過自學(xué)（Self-DirectedLearning），獲取新知識和新技能PBL是一種主動學(xué)習(xí)的形式，促使終身自我學(xué)習(xí)（lifelonglearning）問題為導(dǎo)向的教學(xué)法(Problem-basedlearning，PBL)

Barrows,HowardS."Problem-basedlearninginmedicineandbeyond:Abriefoverview".

NewDirectionsforTeachingandLearning

1996

(68):3問題為導(dǎo)向的教學(xué)法(Problem-basedlearning，PBL)PBL目的-運用現(xiàn)有知識或獲取新知識，解決實際問題能力

Developflexibleknowledge-靈活的知識Effectiveproblemsolvingskills-有效的解決問題能力Self-directedlearning-自主學(xué)習(xí)Effectivecollaborationskills-有效的協(xié)作技能Intrinsicmotivation-內(nèi)在動力Hmelo-Silver,CindyE."Problem-BasedLearning:WhatandHowDoStudentsLearn?".

EducationalPsychologyReview

16

(3):235PBL教學(xué)思路的設(shè)計教師課前提出問題學(xué)生查找資料教師總結(jié)分組討論9問題為導(dǎo)向的教學(xué)法(Problem-basedlearning，PBL)學(xué)生在PBL中作用-是主體，通常6-10名1.分析問題2.列出小組關(guān)于問題已掌握的知識3.用自己語言寫下問題4.列出問題所有可能的解決方法5.列出擬采取的行動6.列出小組解決問題需要掌握的知識7.寫出解決問題的解決方案、支持證據(jù)8.對結(jié)論進行匯報和答辯9.反饋-對個人和小組表現(xiàn)進行總結(jié)和評價PBLNorthernILLinosisUniversity，F(xiàn)aultyDevelopmentandInstructionalDesighCenter10問題為導(dǎo)向的教學(xué)法(Problem-basedlearning，PBL)教師(Tutor)在PBL中作用-通過支持和引導(dǎo)方法實施和監(jiān)測學(xué)習(xí)過程1.確定合適的問題-課程相關(guān)-能幫助學(xué)生獲得新知識和技能-問題應(yīng)簡要，開放式2.組成小組

-不同水平-鼓勵學(xué)生3.引導(dǎo)和支持，加深學(xué)生對新知識和技能的理解PBLNorthernILLinosisUniversity，F(xiàn)aultyDevelopmentandInstructionalDesighCenter11藥學(xué)教育和醫(yī)院教育具有相似性PBL，SP1年臨床藥師培訓(xùn)目的通過1年培訓(xùn)，掌握臨床藥師工作方法和臨床思維-基本理論-基本知識-基本技能

自主學(xué)習(xí)的能力

問題設(shè)計-臨床中出現(xiàn)的、真實問題PBL與臨床藥師培訓(xùn)12以問題為導(dǎo)向的教學(xué)(Problem-BasedLearning，PBL)-為什么需要臨床藥學(xué)？-臨床藥師的定位？-臨床藥師的作用？-臨床藥師的基本技能？如何正確的使用抗菌藥物？-師資要求

PBL與臨床藥師培訓(xùn)13ACCP對臨床藥學(xué)的定義

Clinicalpharmacyisahealthsciencedisplineinwhichpharmacistsprovidepatientcarethatoptimizesmedicationtherapyandpromoteshealth,wellnessanddiseaseprevention

臨床藥學(xué)是藥師通過為患者提供服務(wù)，使藥物治療更加合理，從而改善患者健康和預(yù)防疾病的一門學(xué)科目的：藥物治療合理，改善患者健康和預(yù)防疾病臨床藥學(xué)TheDefinitionofClinicalPharmacy.

ACCP.Pharmacotherapy2008;28(6):816–81714為什么需要臨床藥學(xué)醫(yī)療需求-提高藥物治療效果，縮短住院日，減少藥物治療差錯和事故生命治療需求-藥物治療和生命治療的平衡經(jīng)濟需求-降低病人經(jīng)濟支出醫(yī)改和保險-節(jié)約衛(wèi)生資源醫(yī)療保險需求-減輕國家經(jīng)濟負(fù)擔(dān)其他-學(xué)科發(fā)展15定位Withinthesystemofhealthcare,clinicalpharmacistsareexpertsinthetherapeuticuseofmedications責(zé)任

確保獲得藥物治療目標(biāo)資格Pharm.D.Post-graduatetraining(PGY-1,PGY-2).臨床藥師(TheClinicalPharmacist)TheDefinitionofClinicalPharmacy.

ACCP.Pharmacotherapy2008;28(6):816–8171616工作特點

對病人進行直接觀察，評價患者對藥物治療的反應(yīng)（“臨床”的含義）工作模式

獨立工作(Independently)

協(xié)作模式(Collaborationwithotherhealthcareprofessionals)

臨床藥師(TheClinicalPharmacist)TheDefinitionofClinicalPharmacy.

ACCP.Pharmacotherapy2008;28(6):816–8171717臨床藥師在醫(yī)療系統(tǒng)中的作用

TheRolesofClinicalpharmacist知識結(jié)構(gòu)

獨特的藥學(xué)知識和技巧，成為藥物治療的專家主觀

具備確保和促進藥物治療合理的積極性客觀提供客觀的、循證的藥物治療信息和建議日常工作是為患者和醫(yī)務(wù)人員提供藥物治療評估和建議TheDefinitionofClinicalPharmacy.

ACCP.Pharmacotherapy2008;28(6):816–8171818臨床藥師的作用發(fā)現(xiàn)潛在的或?qū)嶋H發(fā)生的用藥問題解決實際發(fā)生的用藥問題防止?jié)撛诘挠盟巻栴}

Interrelationshipsamongmortalityrates,drugcost,totalcostsofcareandlengthofstayinUShospital:SummaryandrecommedationforclinicalpharmacyservicesandstaffingPharmacotherapy2001;21:129-41研究表明，臨床藥師可以1.縮短平均住院日2.降低死亡率3.減少患者醫(yī)療費用4.提供患者醫(yī)療質(zhì)量5.減少藥品不良反應(yīng)6.減少藥品差錯、事故1919制約我國臨床藥學(xué)發(fā)展的因素因素眾多：教育、人才、醫(yī)院認(rèn)可等，但主要是在目前我國醫(yī)院運行機制仍是項目收費、自負(fù)盈虧的情況下，臨床藥學(xué)的學(xué)術(shù)價值僅通過社會的、倫理的、道德的、醫(yī)療的價值來實現(xiàn)。這樣學(xué)科的發(fā)展是沒有動力。只有當(dāng)我國醫(yī)院運行機制采取病種收費或預(yù)付費的方式的時候，臨床藥學(xué)的經(jīng)濟價值才能顯現(xiàn)出來、只有這個時候?qū)W科的發(fā)展才有了真正的動力20呂遷洲復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院臨床藥學(xué)和臨床藥師作用/view/9d90264b336c1eb91a375de8.html20臨床藥師應(yīng)具備的能力21AmericanCollegeofClincalPharmacyPharmacotherapy200821藥師應(yīng)具備的知識和技能良好的溝通和協(xié)助技能必要性和合作關(guān)系

專業(yè)的藥學(xué)知識

患者-微生物-藥物恰當(dāng)?shù)那腥朦c療效方面：藥物在治療中的地位安全方面：藥物不良反應(yīng)/藥物相互作用2222基本理論、基本知識和基本技能相關(guān)-藥物不良反應(yīng)：判斷標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測參數(shù)、處置原則-藥物咨詢：步驟、依據(jù)-藥物相互作用：起效時間、嚴(yán)重程度、機理、臨床處置

專業(yè)相關(guān)

問題：如何正確的使用抗菌藥物？

藥師應(yīng)關(guān)注的常見問題23如何正確的使用抗菌藥物？學(xué)員的責(zé)任-自主學(xué)習(xí)、分工、討論1.什么是抗菌藥物？2.抗菌藥物合理使用原則？3.不合理使用的表現(xiàn)？4.微生物學(xué)-常見致病菌有哪些？5.患者-宿主免疫系統(tǒng)如何？6.藥物-PK/PD？帶教老師的責(zé)任-建議、引導(dǎo)24什么是最佳的抗菌藥物治療方案？25治療效果最佳不良反應(yīng)最小耐藥性最小恰當(dāng)?shù)某跏贾委熀线m的抗菌藥物種類-PD-機體-微生物

-抗菌藥物正確的給藥方案-PK-劑量-給藥頻率

-療程-輸注時間-特殊人群OwensRC,AmbrosePG.DiagnMicrobiolInfectDis.2007;57(suppl3):S77-S83.陷阱1-

CHOOSINGANTIBIOTICTHERAPYBASEDSOLELYONSPECTRUM-僅根據(jù)抗菌譜選擇藥物陷阱2-PROLONGEDUSEOFIVANTIBIOTICSINHOSPITALIZEDPATIENTS-長時間使用注射用抗菌藥物陷阱3-USEOFCOMBINATIONTHERAPYTOPREVENTANTIBIOTICRESISTANCE-聯(lián)合用藥組織耐藥菌的產(chǎn)生陷阱4-OVERRELIANCEONMICROBIOLOGYSUSCEPTIBILITYTESTING-過分依賴藥敏報告陷阱5-USEOFANTIBIOTICSFORPERSISTENTFEVERS-持續(xù)發(fā)熱就使用抗菌藥物陷阱6-INADEQUATESURGICALTHERAPY-外科治療不充分抗生素陷阱AntibioticPitfalls/physicianspress/antibioticpitfalls.htm26抗感染治療三角宿主病原體抗菌藥物NicolauDPAmJManCare1998:4(10Suppl)S525-3027抗感染治療三角-宿主宿主菌藥物NicolauDPAmJManCare1998:4(10Suppl)S525-30評價宿主的受損情況-合并疾病（營養(yǎng)不良、糖尿病、肝腎疾病、免疫疾?。?內(nèi)科/外科干預(yù)（藥物、近期手術(shù)、插管）-特殊人群藥物在體內(nèi)處置改變-CRRT抗感染治療三角-病原體病原體抗菌藥Suppl)S525-30細(xì)菌、真菌、結(jié)核、病毒…感染部位細(xì)菌耐藥性增加-ESKAPE-腸球菌Enterococcusfaecium-金黃色葡萄球菌MRSA-克雷伯菌Klebsiellaspecies-不動桿菌Acinetobacterbaumannii-假單胞菌Pseudomonasaeruginosa-腸桿菌Enterobacterspecies

臨床常見細(xì)菌的分類革蘭氏陽性菌G+-葡萄球菌：

金葡菌，表皮葡萄球菌-鏈球菌：

肺炎鏈球菌，草綠色鏈球菌，化膿性鏈球菌，糞鏈球菌-腸球菌：糞腸球菌，屎場球菌-桿菌：棒狀桿菌，李斯特革蘭氏陰性G--球菌：奈瑟菌(腦膜炎奈瑟菌,淋病奈瑟菌)-桿菌：腸桿菌（大腸桿菌，克雷伯菌，沙門氏菌，志賀菌）、銅綠假

單胞菌、不動桿菌、流感嗜血桿菌菌厭氧菌

-放線菌-脆弱擬桿菌-艱難梭菌-消化鏈球菌非典型致病菌-衣原體：肺炎衣原體、沙眼衣原體-支原體：肺炎支原體-軍團菌：30感染部位與病原體的關(guān)系感染部位喉炎鼻竇炎肺炎心內(nèi)膜炎腸胃炎可能病原體呼吸道病毒肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌克雷伯菌流感嗜血桿菌草綠色鏈球菌肺炎鏈球菌沙門氏菌,志賀菌金黃色葡萄球菌ABX

guideline-Diagnosis

andTreatmentofID2nd感染部位腦膜炎腹膜炎尿路感染盆腔炎可能病原體肺炎鏈球菌腦膜炎奈瑟菌G-流感嗜血桿菌大腸桿菌腸球菌厭氧菌變形桿菌G-大腸桿菌、克雷伯變形桿菌、假單胞淋病奈瑟菌沙眼衣原體

厭氧菌抗感染治療三角-抗菌藥物抗菌藥物NicolauDPAmJManCare1998:4(10Suppl)S525-30需考慮藥物的藥動學(xué)和藥效學(xué)(PK/PD)問題抗菌譜：窄譜or廣譜？抑菌劑or殺菌劑？單藥or聯(lián)合用藥？感染部位的穿透力？-腦膜炎、膽道感染、肺炎給藥劑量、途徑和療程藥物不良反應(yīng)-肝腎毒性、過敏、出血抗菌譜-窄譜vs廣譜窄譜抗菌藥物-青霉素G+-紅霉素G+-克林霉素G+-夫西地酸G+-氨基糖苷類G-對正常菌群影響小二重感染風(fēng)險小醫(yī)院耐藥性風(fēng)險小廣譜抗菌藥物（G+andG-）-氨芐西林、阿莫西林-頭孢類-多西環(huán)素、米諾環(huán)素-氟喹諾酮中性粒細(xì)胞減少癥初始治療嚴(yán)重感染混合感染細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果未知作用機理-抑菌vs殺菌抑菌作用-大環(huán)內(nèi)酯類-利奈唑胺-氯霉素-克林霉素-四環(huán)素-利福霉素-磺胺類殺菌作用-青霉素-頭孢類-碳青霉烯-氨基糖苷-氟喹諾酮-萬古霉素-甲硝唑34單藥治療vs聯(lián)合用藥下列情況下聯(lián)合用藥可能是合適的嚴(yán)重感染混合感染耐藥菌的協(xié)同作用

預(yù)防耐藥菌的產(chǎn)生-結(jié)核：異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺-隱球菌腦膜炎：兩性霉素+5FC-假單胞菌：抗假單孢活性青霉素+氨基糖苷類

35口服給藥or靜脈給藥常用抗生素的生物利用度喹諾酮類

諾氟沙星30-40%環(huán)丙沙星60-80%左氧氟沙星99%莫西沙星90%β內(nèi)酰胺類

阿莫西林89%頭孢呋辛酯37－52%頭孢地尼21%頭孢妥侖匹酯16%頭孢拉啶90%頭孢丙烯90－95%頭孢克洛90%

大環(huán)內(nèi)酯類克拉霉素50%阿奇霉素37－38%四環(huán)素類

多西環(huán)素90%美滿霉素90%

其他甲硝唑100%異煙肼90%伏立康唑96%氟康唑>90%利奈唑胺100%

SwitchIVtoPOassoonaspossible!36臨床意義-序貫治療

建議和證據(jù)等級若病人滿足一定的條件，選擇生物利用度好的口服抗菌藥物代替靜脈給藥，可減少住院天數(shù)和醫(yī)療費用(A-Ⅰ)37DellitTHetal.InfectiousDiseasesSocietyofAmericaandtheSocietyforHealthcareEpidemiologyofAmericaguidelinesfordevelopinganinstitutionalprogramtoenhanceantimicrobialstewardship.ClinInfectDis.2007Jan15;44(2):159-77臨床意義-序貫治療IVtoPO標(biāo)準(zhǔn)

缺點(Disadvantage)-治療失敗的風(fēng)險：患者口服藥物的順應(yīng)性-耐藥性增加：不恰當(dāng)?shù)目咕幬锸褂蔑L(fēng)險

-癥狀或體征好轉(zhuǎn)/緩解體溫

恢復(fù)正常（粒缺發(fā)熱除外）-口服生物利用度高-胃腸道功能完整38DellitTHetal.InfectiousDiseasesSocietyofAmericaandtheSocietyforHealthcareEpidemiologyofAmericaguidelinesfordevelopinganinstitutionalprogramtoenhanceantimicrobialstewardship.ClinInfectDis.2007Jan15;44(2):159-77分布細(xì)胞內(nèi)液男40%，女35%體液的含量、分布和組成

-水是人體主要成分：脂肪含水量10~30%，骨骼肌含水量75~80%-細(xì)胞內(nèi)液絕大部分存在于骨骼肌

-組織間液能夠迅速與細(xì)胞內(nèi)液或血漿進行交換并取得平衡組織間液15%血漿5%藥物是否能夠到達感染部位？藥動學(xué)參數(shù)-表觀分布容積:決定藥物分布在細(xì)胞外液、細(xì)胞內(nèi)液或組織中70kg：

血液：5-6L細(xì)胞外液：14L細(xì)胞內(nèi)液：28L-蛋白結(jié)合率：只有游離藥物發(fā)揮藥理作用感染部位

-腦膜炎：-肺炎：-骨髓炎：-抗生素相關(guān)腹瀉：-腎盂腎炎：血液組織分布（感染部位？)生理屏障-血腦屏障-玻璃體-前列腺-乳汁血腦屏障穿透能力非常好(VeryGood)-無論是否有炎癥，腦脊液穿透力非常好-甲硝唑（100%）-異煙肼(90-100%)-利奈唑胺(70%)

-氯霉素（50%）-SMZ好(good)-有炎癥時，腦脊液穿透力好

-青霉素類、頭孢菌素類(ceftazidime23-37%)、碳青霉烯類

（meropenem

10-40%）、-氟喹諾酮類：左氧氟沙星(23～42%)、莫西沙星（82%）-利福平(20%)一般或差(FairtoPoor)-即使有炎癥時，腦脊液穿透力差

-氨基糖苷類(gentamycin,amikacin)、-萬古霉素(22%)-大環(huán)內(nèi)酯類(azithromycin,clarithromycin)-克林霉素AppliedTherapeutics9th

，2009張波，黃曉明，范洪偉1例重癥腦脊液分流器感染患者的藥學(xué)監(jiān)護中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2010AUCserum=45.4AUCcsf=27.9PenetrationIndex=61.4%莫西沙星在腦脊液中的分布腦室內(nèi)給藥或鞘內(nèi)注射PracticeGuidelinesfortheManagementofBacterialMeningitis.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:1267–842004給藥時機-靜脈用藥48-72h無應(yīng)答-臨床情況惡化給藥方案：-首次劑量-追加劑量：根據(jù)抑制指數(shù)計算

抑制指數(shù)（Inhibitoryquotient）-定義：Ccsf谷濃度/MIC的比值-目標(biāo)：10-20定義(ApparentVolumeofDistribution,Vd)

-藥物在體內(nèi)轉(zhuǎn)運間平衡時，溶解藥物的“體液”總量，描述

藥物分布程度的參數(shù)

平衡時藥物在體內(nèi)的量(X)

血漿中藥物的濃度(C)臨床意義

-負(fù)荷劑量要考慮表觀分布容積(Vd)LoadingDose=Cgoal×Vd影響因素

膿毒癥、休克、燒傷、胰腺炎等

表觀分布容積Vd=（L或L/kg）Theeffectofpathophysiologyonpharmacokineticsinthecriticallyillpatient—Conceptsappraisedbytheexampleofantimicrobialagents，AdvancedDrugDeliveryReviews，2004水溶性藥物和脂溶性藥物水溶性藥物-細(xì)胞外液β內(nèi)酰胺類Piperacillin10~16LCefepime14~20L-Meropenem12~20L氨基糖苷類-Amikacin0.25~0.34L/kg

-Gentamicin

0.29~0.37L/kg

糖肽類

-Vancomycin0.2~1.25L/kg

-Teicoplanin

1.13L/kg

-Linezolid40~50L脂溶性藥物-細(xì)胞內(nèi)液或組織氟喹諾酮類

-Ciprofloxacin2.1~2.7L/kg

-Levofloxacin89~112L

-Moxifloxacin1.7~2.7L/kg

大環(huán)內(nèi)酯類

-Azithromycin23~31.1L/