高血壓治療我們應(yīng)該知道什么

高血壓治療我們應(yīng)該知道什么內(nèi)容提要1高血壓治療的發(fā)展聯(lián)合治療方案的選擇23最新臨床試驗(yàn)證據(jù)972,000,000人200,000,000人高血壓流行現(xiàn)狀令人堪憂2006年ISH福岡會(huì)議2006年衛(wèi)生部中國心血管病報(bào)告全球高血壓患者人數(shù)我國高血壓患者人數(shù)高血壓及其合并癥已成為

醫(yī)療衛(wèi)生的沉重負(fù)擔(dān)高血壓是醫(yī)療衛(wèi)生支出的一大負(fù)擔(dān)：2004年，在美國因高血壓產(chǎn)生的直接和間接費(fèi)用為555億美元，藥品的花費(fèi)為210億美元1我國高血壓醫(yī)療費(fèi)每年達(dá)366億（一天一個(gè)億）2003年我國僅缺血性腦卒中一項(xiàng)的直接住院負(fù)擔(dān)即達(dá)107.53億元，腦卒中的總費(fèi)用負(fù)擔(dān)為198.87億元，占國家醫(yī)療總費(fèi)用的3.79%

1.AHA,2004KerneyPK,etal.Lancet2005;365:217-223高血壓患病人數(shù)高血壓患病人數(shù)(百萬)市場經(jīng)濟(jì)體制國家前社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)國家印度拉美及加勒比海地區(qū)中東/伊斯蘭國家中國亞洲其他地區(qū)及島嶼國家非洲撒哈拉地區(qū)男性女性98.583.120002025151.7147.5

19721973 19761980 1984 1988199319972003高血壓指南的發(fā)展:JNC和藥物治療NHBPEP開始出現(xiàn)最早的指南28種藥物

DBP

105

利尿劑JNCI43種藥物

利尿劑,增加了b-受體阻滯劑

JNCIIIJNCIV

50種藥物增加了ACEIJNCVI84種藥物7種選擇低劑量68種藥物利尿劑/b-受體阻滯劑JNCVJNC7>125種藥物利尿劑HRBlack,2003.JNC8(VIII)????2010NHBPEP:NationalHighBloodPressureEducationProgram,美國國家高血壓教育大綱TOMHS

VAMONORxCONVINCE

ALLHATANBP2

LIFEHAPPHY

MAPHYINSIGHTNORDILCAPPP

STOP-2VALUE

ASCOT

ACCOMPLISH高血壓相關(guān)臨床研究HRBlack,2003.

1960s 1970s 1980s 1990-1995 1996-1999 2000 2000-032004-08舒張期高血壓是否需要治療?治療高血壓的最佳方法?治療老年高血壓是否獲益?治療的目標(biāo)?高危高血壓患者的治療?能否預(yù)防高血壓?VA

CooperativeStudiesMRC-1

ANHBP-1EWPHEMRC-2STOP-1SCOPEHDFP

HOT

UKPDS

Syst-Eur

Syst-ChinaHYVET

SHEPTROPHY治療高血壓的最佳方法?針對高血壓相關(guān)疾病患者的臨床試驗(yàn)?zāi)I病血脂代謝紊亂糖尿病左室肥大CVA/癡呆心衰/

LIFE心梗后IDNTRENAALIRMA2ACCORDDREAMCAPTOPRILUKPDSIDNTRENAALIRMA2AASKHRBlack,2003.

1990-1995 1996-1999 2000 2001 2002 2003 2004-2008HOPE

ON-TARGET/TRANSCENDALLHATASCOTPROGRESSSCOPESOLVDRALESI-PRESERVE

EUROPAEPHESUS

VAL-HeFTSAVE

INVEST動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病PROGRESS冠心病腦卒中高血壓控制情況并不理想：

我國接受治療的患者75%未達(dá)標(biāo)2006年中國心血管病報(bào)告據(jù)2006年中國心血管病報(bào)告，推算中國目前有2億高血壓患者血壓不達(dá)標(biāo)的原因發(fā)病機(jī)制的多元性腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)鹽敏感、體液容量系統(tǒng)交感神經(jīng)活性等多個(gè)方面一種藥物往往只能針對其中一種機(jī)制進(jìn)行調(diào)整，因而單藥治療效果不佳（治療反應(yīng)率僅為40%~60%）治療依從性差治療方案不合理利尿劑治療不充分及高鹽攝入引起的容量負(fù)荷過重經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療衛(wèi)生體系問題MesserliFH.AmJHypertens1999;12(8Pt2):86S-90S.2005中國高血壓防治指南考慮：

治療前血壓水平

有或無TOD和危險(xiǎn)因素低劑量、2藥聯(lián)合2者之間選擇單藥、低劑量未達(dá)到目標(biāo)血壓原藥足量換成其他藥物低劑量原聯(lián)合藥物足量增加第3種藥物、低劑量2~3種藥物足量聯(lián)合2~3種藥物足量聯(lián)合ESH–ESC：高血壓治療流程足量單藥TOD=靶器官血壓明顯升高高/極高心血管風(fēng)險(xiǎn)降低血壓目標(biāo)輕度血壓升高低/中度心血管風(fēng)險(xiǎn)常規(guī)血壓目標(biāo)TaskForceofESH–ESC.JHypertens2007;25:1105–87Copyright?2007,withpermissionfromLippincottWilliamsandWilkins未達(dá)到目標(biāo)血壓JNC7指南Hypertension,2003;42:1221b“當(dāng)收縮壓高出目標(biāo)值20mmHg，或者舒張壓高出目標(biāo)值10mmHg時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮起始用2種藥物治療，可以是分別處方的兩種藥物，也可以是固定復(fù)方制劑?！逼鹗悸?lián)合－得到眾多權(quán)威指南推薦聯(lián)合治療的優(yōu)點(diǎn)對于血壓極高或存在器官損害的患者，可避免反復(fù)徒勞地摸索有效的單藥治療起始采用兩種藥物聯(lián)合治療可較單藥治療更早降壓達(dá)標(biāo)小劑量聯(lián)合用藥更有可能避免足量單藥的副反應(yīng)固定低劑量復(fù)方制劑在一片藥片上復(fù)合了兩種藥物，服用方便，提高患者的依從性ManciaG,etal.JHypertens.2007;25(6):1105-87.起始聯(lián)合治療

大幅度提高患者血壓控制率DahlofB,etal.Lancet.2002;ALLHATCollaborativeResearchGroup.JAMA.2002;JuliusS,etal.AmJHypertens.2003;DahlofB,etal.Lancet.2005;JamersonK,etal.BloodPress.2007#RASI/CCB目前血壓控制率最高的大型臨床研究內(nèi)容提要1高血壓治療的發(fā)展2聯(lián)合治療方案的選擇3最新臨床試驗(yàn)證據(jù)β-阻滯劑不同種類降壓藥物間的聯(lián)合ACEICCBARB利尿劑a-阻滯劑利尿劑ARBCCBACEIβ-阻滯劑a-阻滯劑ESC/ESH2003ESC/ESH2007ManciaGetal.JournalofHypertension2007;25:1105-1187實(shí)線代表在普通高血壓人群中，首選的聯(lián)合用藥。？如何選擇聯(lián)合治療方案

證據(jù)！SOLACE－研究結(jié)果AmJHypertens2002;15:550–556*與基線相比P<0.001對于單用氨氯地平未充分控制血壓的患者，給予氨氯地平/貝那普利聯(lián)合治療BP（mmHg）MSSBP（n=6408）△=15.6*MSDBP（n=6407）△=11.5*基線基線4周4周SOLACE－研究結(jié)果15.1*18.1*11.3*13.1*-20-18-16-14-12-10-8-6-4-20≥65歲（n=976）＜65歲（n=5431）

MSSBPMSDBP*與基線相比P<0.001AmJHypertens2002;15:550–556對老年患者M(jìn)SDBP和MSSBP顯著降低與基線相比時(shí)的平均血壓△(mmHg)

聯(lián)合治療組患者水腫改善的比例高達(dá)85%43%改善13%無改善42%完全改善2%惡化0102030405060708090改善沒有改善

8515AmJHypertens2002;15:550–556SOLACE－研究結(jié)果水腫改善的患者(%)Messerli.AmJHypertens2001;14:978–9Weir.JClinHypertens2003;5:330–5動(dòng)脈擴(kuò)張靜脈不擴(kuò)張液體滲漏液體滲漏毛細(xì)血管床與CCB相關(guān)的外周水腫發(fā)生機(jī)制ACEI/CCB聯(lián)合降低CCB導(dǎo)致的水腫的機(jī)制Messerlietal.AmJHypertens2001;14:978–9動(dòng)脈擴(kuò)張(CCB和ACEI)靜脈擴(kuò)張(ACEI)毛細(xì)血管床SELECT－結(jié)果意向治療人群24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測收縮壓/舒張壓距基線的變化P<0.0001P<0.0001JClinHypertens.2005;7:641-646WHO/ISH高血壓指南的修訂

2004年第20屆國際高血壓學(xué)會(huì)

（巴西，圣保羅2004.2.12-18）

關(guān)于聯(lián)合用藥目前還沒有以死亡率/罹患率為終點(diǎn)的比較性隨機(jī)化臨床試驗(yàn)資料能夠指引最佳合并治療利尿劑強(qiáng)化其他類藥物的療效，故合并藥物治療之一常為利尿劑。

治療方案的血壓目標(biāo)值<140/90mmHg

或糖尿病病人<130/80mmHg氨氯地平5-10mg阿替洛爾50-100mg培哚普利4-8mg芐氟噻嗪1.25-2.5mg多沙唑嗪GITS4-8mgaddaddadd其他可添加藥物,如,moxonidine/spironolactoneaddLancet2005;366:895-906ASCOT所有病人有高血壓伴≥3個(gè)CHD危險(xiǎn)因素病人伴危險(xiǎn)因素(%)0102030405060708090100高血壓年齡≥55歲男性微量白蛋白尿/蛋白尿吸煙家族CHD史血清TC:HDL-C≥62型糖尿病確認(rèn)ECG異常LVH先前發(fā)生腦血管事件外周血管病847761302724241413116ASCOT研究病人危險(xiǎn)因素類型100ACEI/CCB聯(lián)合治療：

減少終點(diǎn)事件優(yōu)于β-受體阻滯劑/利尿劑氨氯地平+/-培哚普利vs.阿替洛爾+/-芐氟噻嗪終點(diǎn)事件發(fā)生危險(xiǎn)降低比例(%)11%-35-30-25-20-15-10-50非致死MI和致死性CHD總冠脈事件總死亡總心血管事件和介入致死/非致死性卒中心血管死亡新發(fā)糖尿病腎損害13%10%16%23%24%30%15%********P<0.05DahlofBetal.Lancet.2005;366(9489):895-906CCB聯(lián)合ACEI的降壓方案可以更好的

控制中心動(dòng)脈壓CAFE研究首次在大型臨床研究中證實(shí)：盡管降低外周血壓程度相似，但不同的降壓藥物在降低中心動(dòng)脈壓方面有非常顯著的差別這個(gè)發(fā)現(xiàn)連同在ASCOT研究中觀察到的主要終點(diǎn)結(jié)果的顯著差別,證實(shí)了:中心動(dòng)脈血壓是CV事件及腎臟事件獨(dú)立的預(yù)測因素如果沒有測定全身的收縮壓水平，就不能推測降壓藥物的“降壓外收益”ACCOMPLISH研究

——聯(lián)合治療預(yù)防高血壓患者心血管事件的研究

KennethJamerson1,GeorgeL.Bakris2,BjornDahlof3,BertramPitt1,EricJ.Velazquez4,andMichaelA.Weber5

fortheACCOMPLISHInvestigatorsUniversityofMichiganHealthSystem,AnnArbor,MI1;UniversityofChicago-PritzkerSchoolofMedicine,Chicago,IL2;SahlgrenskaUniversityHospital,Gothenburg,Sweden3;DukeUniversitySchoolofMedicine,Durham,NC4;SUNYDownstateMedicalCollege,Brooklyn,NY5

JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428ACCOMPLISH－全新的高血壓研究傳統(tǒng)的高血壓治療措施:初始單藥治療，逐漸加藥至血壓達(dá)標(biāo)ACCOMPLISH:對高血壓高?；颊咂鹗歼M(jìn)行聯(lián)合治療

特定的聯(lián)合治療可以起到除降壓作用外的靶器官保護(hù)作用JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428ACCOMPLISH－目標(biāo)入組人群年齡≥55歲，不分性別和種族SBP≥160mmHg或目前正接受降壓治療有心血管、腎臟或靶器官損害的證據(jù)JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428貝那普利40mg+HCTZ12.5mg貝那普利40mg+氨氯地平5mg貝那普利40mg+氨氯地平10mg貝那普利20mg+氨氯地平5mg

ACCOMPLISH－試驗(yàn)設(shè)計(jì)*β阻滯劑;a阻滯劑;可樂定;(袢利尿劑)14天第1天

1月

2月

5年篩選隨機(jī)分組貝那普利40mg+HCTZ25mg自由加藥*3月自由加藥*貝那普利20mg+氫氯噻嗪（HCTZ）12.5mg滴定至血壓BP<140/90mmHg;<130/80mmHg（糖尿病或腎病患者）強(qiáng)制性滴定JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428血壓隨時(shí)間變化曲線收縮壓0.9mmHgP<0.001舒張壓1.1mmHgP<0.001血壓（mmHg）時(shí)間（月份）JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428貝那普利+氨氯地平組貝那普利+氫氯噻嗪組ACCOMPLISH:血壓控制率高達(dá)75.4%JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428P<0.001（平均血壓控制率，滴定后結(jié)果）控制定義為血壓<140/90mmHg基線控制率37.237.9ACEI/HCTZACEI/CCB控制率(%)10203040506070809072.475.4所有研究中血壓控制率最高DahlofB,etal.Lancet.2002;ALLHATCollaborativeResearchGroup.JAMA.2002;JuliusS,etal.AmJHypertens.2003;DahlofB,etal.Lancet.2005;JamersonK,etal.BloodPress.20075360.546.565.875.40102030405060708090100ACCOMPLISHASCOT-BPLAVALUELIFEALLHAT臨床試驗(yàn)%患者BP達(dá)標(biāo)的比率*主要終點(diǎn)的KaplanMeier分析累積事件率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)20%第一個(gè)CV事件/死亡出現(xiàn)的時(shí)間(天)p<0.001ACEI/HCTZACEI/CCB679552JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428主要終點(diǎn)事件0.51.02.0貝那普利+氨氯地平組更好貝那普利+氫氯噻嗪組更好JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428INSIGHT結(jié)果–硝苯地平與利尿劑之間

在主要次要終點(diǎn)上無任何區(qū)別！主要終點(diǎn)所有主要和次要終點(diǎn)累計(jì)事件率硝苯地平時(shí)間（月）時(shí)間（月）Co-amilozide硝苯地平Co-amilozide終點(diǎn)收益vs.平均動(dòng)態(tài)SBP的啟示：

ACEI/CCB是更有效的聯(lián)合治療方案JamersonK.ASHScientificSessions,SanFrancisco,CALate-breakingClinical