第29章 腎上腺皮質(zhì)激素類藥

復(fù)習(xí)1.原因不明的哮喘急性發(fā)作時，安全有效的平喘藥是：2.治療過敏性鼻炎宜選用：3.對哮喘急性發(fā)作迅速有效的藥物是：4.預(yù)防夜間哮喘發(fā)作，效果最好：5.慢性哮喘：A.倍氯米松吸入B.沙丁胺醇控釋制劑C.氨茶堿靜脈滴注D.腎上腺素皮下注射E.色甘酸鈉1激素及有關(guān)藥物2垂體甲狀腺胸腺腎上腺胰島卵巢睪丸3巨人癥4侏儒癥5先天性甲狀腺功能不足——呆小病

6地方性甲狀腺腫7腎上腺：腎上腺皮質(zhì)激素甲狀腺：甲狀腺激素胰島：胰島素8第29章

腎上腺皮質(zhì)激素類藥910腎上腺解剖結(jié)構(gòu)及其生理特點11鹽皮質(zhì)激素(15%)糖皮質(zhì)激素(78%)性激素(7%)12鹽皮質(zhì)激素醛固酮保Na+、水排K+糖皮質(zhì)激素（GCs）可的松氫化可的松影響糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝性激素雌激素雄激素量少13腎上腺皮質(zhì)激素的調(diào)節(jié)

14分泌量：氫化可的松生理量：10mg/天應(yīng)激：200~300mg/天正常分泌的晝夜規(guī)律：最高：早晨6～8時最低：午夜12時影響物質(zhì)代謝允許作用15【分類】短效：cortisone(可的松)hydrocortisone(氫化可的松)中效：prednisone潑尼松

prednisolone

潑尼松龍長效：地塞米松、倍他米松外用：氟氫可的松、氟氫松

第一節(jié)糖皮質(zhì)激素類藥四類16171.口服、注射均易吸收，80%糖皮質(zhì)激素與血漿蛋白結(jié)合氫化可的松潑尼松潑尼松龍肝臟羥化無活性有活性2.肝臟代謝，腎臟排泄【體內(nèi)過程】問題：肝功能不全時應(yīng)使用何種激素？可的松183.與肝藥酶誘導(dǎo)劑如苯巴比妥、苯妥英鈉等合用時需加大皮質(zhì)激素的用量4.肝、腎功能異常時，t1/2延長。甲狀腺功能亢進(jìn)、妊娠時，肝代謝加速，t1/2縮短19生理劑量：影響正常物質(zhì)代謝，維持機體自身穩(wěn)定（缺乏時，將引起代謝失調(diào)以致死亡。）應(yīng)激狀態(tài)：機體分泌大量的糖皮質(zhì)激素，通過允許作用等，使機體能適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境變化所產(chǎn)生的強烈刺激。超生理劑量（藥理劑量）

：影響正常物質(zhì)代謝外，抗炎、免疫抑制和抗休克等藥理作用【藥理作用】廣泛而復(fù)雜20影響三大物質(zhì)、水鹽代謝過程允許作用一、生理效應(yīng)

升糖、解蛋、移脂、保鈉四大作用211.糖代謝：升高血糖促進(jìn)糖原異生:

促進(jìn)蛋白質(zhì)分解為氨基酸合成糖原

血糖來源

；減慢葡萄糖分解為CO2的氧化過程:

利于中間代謝產(chǎn)物如丙酮酸和乳酸等在肝、腎再合成葡萄糖

血糖來源

；減少機體細(xì)胞攝取葡萄糖

血糖去路

；

注意：過量則加重或誘發(fā)糖尿病傾向222.蛋白質(zhì)代謝：肝外組織蛋白質(zhì)分解

,合成

血中游離氨基酸含量

，尿氮排泄量

負(fù)氮平衡;

3.脂肪代謝：短期應(yīng)用影響小，大劑量長期應(yīng)用促進(jìn)脂肪分解抑制脂肪合成向心性肥胖血膽固醇濃度增高

肌肉消瘦、皮膚變薄等四肢脂肪減少：四肢消瘦

軀干脂肪合成增加：滿月臉、水牛背23脂肪重新分布，形成向心性肥胖“滿月臉青蛙肚水牛背”244.水和電解質(zhì)代謝：Na+

,K+

,Ca2+

1)鹽皮質(zhì)激素作用

腎小管對Na+重吸收

,K+,H+分泌

鈉潴留,堿中毒,細(xì)胞外液

高血壓與水腫2)腎臟鈣與磷排泄

,腸內(nèi)鈣吸收

低血鈣,骨質(zhì)疏松25265.允許作用糖皮質(zhì)激素并不能直接作用于某些器官、組織或細(xì)胞而產(chǎn)生生理作用，但是他的存在可使其它激素的生理效應(yīng)明顯增強或降低，這種現(xiàn)象稱為允許作用。如糖皮質(zhì)激素可增強血管平滑肌對兒茶酚胺的敏感性。在應(yīng)激反應(yīng)中發(fā)揮巨大作用。27二、藥理作用(超生理劑量)：

——

“四抗”

1.抗炎作用(1)作用強大(2)抑制各種原因炎癥(3)抑制炎癥不同階段28紅腫熱痛功能障礙29肉芽組織瘢痕組織30抑制炎癥早期滲出

炎性細(xì)胞浸潤和滲出,水腫,毛細(xì)血管擴張

改善紅,腫,熱,痛等癥狀;抑制炎癥后期增生

毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞增生,肉芽組織生成

防止粘連及瘢痕形成；但降低機體防御和修復(fù)功能

感染擴散，創(chuàng)口愈合延遲權(quán)衡利弊

31抗炎機制基本機制：糖皮質(zhì)激素(GCs)與靶細(xì)胞內(nèi)的受體（R）結(jié)合，影響了參予炎癥的一些基因轉(zhuǎn)錄而產(chǎn)生抗炎作用。321.對炎癥抑制蛋白及某些靶酶的影響①誘導(dǎo)脂皮素1生成→抑制磷脂酶A2→花生四烯酸↓→炎性介質(zhì)PG↓、LT↓。②抑制誘導(dǎo)型NO合成酶和COX-2的表達(dá)，阻斷相關(guān)介質(zhì)的產(chǎn)生（NO↓、PG↓）③誘導(dǎo)ACE→促進(jìn)緩激肽降解→血管擴張與疼痛↓→抗炎；33PGs的生物合成及作用LTA4

膜磷脂花生四烯酸PLA2COX（環(huán)加氧酶）5-HPETE環(huán)內(nèi)過氧化物TXA2合成酶

PGI2PGE2PGF2TXA2甾體抗炎藥LTB4

LTD4

LTC4LTE4非甾體抗炎藥脂氧酶PGI2合成酶××342.對細(xì)胞因子及粘附因子的影響細(xì)胞因子：TNF-α、IL-1、2、6、8減少粘附因子：抑制E-選擇素及ICAM-1的表達(dá)3.誘導(dǎo)炎性細(xì)胞凋亡由GR介導(dǎo)基因轉(zhuǎn)錄變化，引起C-myc、C-myb基因表達(dá)下降，激活某些酶（caspase，核酸內(nèi)切酶）而導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。35

2.抗免疫作用：免疫抑制和抗過敏作用抑制免疫過程的許多環(huán)節(jié)：(1)抑制巨噬細(xì)胞對抗原的吞噬和處理;(2)加速淋巴細(xì)胞的破壞和解體

血中淋巴細(xì)胞

；干擾淋巴細(xì)胞的識別及阻斷淋巴母細(xì)胞的增殖；

(3)干擾體液免疫

使抗體生成減少

(4)消除免疫反應(yīng)所致的炎癥反應(yīng)

36糖皮質(zhì)激素：

治療劑量:抑制細(xì)胞免疫

遲發(fā)性過敏反應(yīng)和異體器官移植的排斥反應(yīng)

,自身免疫性疾病癥狀

；大劑量:抑制體液免疫抑制抗原抗體反應(yīng)后引起的有害物質(zhì)的釋放。注意：影響機體正常的免疫功能。37

3.抗毒素作用提高機體對內(nèi)毒素的耐受力，迅速退熱并緩解毒血癥狀穩(wěn)定溶酶體膜

內(nèi)源性致熱原釋放

抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞對致熱原的反應(yīng)但

不能殺滅細(xì)菌和病毒不能中和、破壞內(nèi)毒素38394.抗休克(超大劑量):嚴(yán)重休克(1)抗炎、抗毒、抗免疫的綜合作用；(2)

血管對縮血管活性物質(zhì)敏感性

血管擴張

改善微循環(huán);(3)穩(wěn)定溶酶體膜

心肌抑制因子形成

心肌收縮

40

5.對血液與造血系統(tǒng)的影響：“四多一少”(1)中性粒細(xì)胞數(shù)增多

：釋放

但抑制其游走,吞噬及消化功能

對炎癥區(qū)的浸潤與吞噬活動

(2)紅細(xì)胞和血紅蛋白含量

,大劑量

血小板和纖維蛋白原

,(3)血中淋巴細(xì)胞

416.中樞興奮作用

提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性

欣快,激動,失眠等;

少數(shù)病人可表現(xiàn)為焦慮，抑郁，甚至誘發(fā)精神失常。大劑量

致兒童驚厥或癲癇樣發(fā)作。7.消化系統(tǒng)使胃酸和胃蛋白酶分泌增多

提高食欲,促進(jìn)消化;大劑量

誘發(fā)或加重潰瘍病。

42【臨床應(yīng)用】廣泛，但僅能緩解癥狀,不能根治,且易復(fù)發(fā)

1.替代療法

生理劑量替代治療：急,慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全癥(包括腎上腺危象和阿狄森氏病;腦垂體前葉功能減退癥及腎上腺次全切除術(shù)后。）

432.嚴(yán)重感染

(1)嚴(yán)重細(xì)菌性急性感染：

①足量有效的抗生素控制感染為主要措施

②聯(lián)用GCs以控制癥狀度過危險期

③采用大劑量突擊療法

④先停激素，后?？股?/p>

⑤病毒、真菌感染一般不用44(2)病毒性感染:一般不用糖皮質(zhì)激素，無抗病毒作用，且用后可使感染擴散

反使病情加重。但對嚴(yán)重病毒性感染，為了迅速控制癥狀，防止并發(fā)癥產(chǎn)生，也可考慮短期應(yīng)用。SARS的治療45（3）防止某些炎癥后遺癥

減少炎性滲出，重要器官或要害部位炎癥

早期應(yīng)用

防止組織粘連，或疤痕形成。如：腦（腦炎、結(jié)核性腦膜炎）、心（心包炎、風(fēng)濕性心瓣膜炎）、損傷性關(guān)節(jié)炎以及燒傷后疤痕攣縮等。

眼科炎癥如：虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)炎等非特異性炎癥。角膜潰瘍禁用46

3.自身免疫性疾病和過敏性疾病(1)自身免疫性疾?。孩倬C合治療，必需應(yīng)用時才用（緩解癥狀，不能根治）

②長期治療。47(2)過敏