阻塞性睡眠障礙與高血壓

阻塞性睡眠呼吸暫停相關性高血壓臨床診斷和治療專家共識

中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會;中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸障礙學組

高血壓是我國重點防治的心血管疾病。睡眠呼吸暫停是導致難治性高血壓的重要原因。以睡眠過程中反復、頻繁出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣為特點的睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(sleepapneahypopneasyndrome，SAHS)可以導致和（或）加重高血壓。臨床上SAHS患者中絕大多數(shù)屬于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructivesleepapneahypopneasyndrome，OSAHS)。

OSAHS是獨立于年齡、肥胖、吸煙等引起高血壓的危險因素之一，我國OSAHS人群的高血壓患病率為56.2%。與OSAHS相關聯(lián)的高血壓稱為阻塞性睡眠呼吸暫停相關性高血壓，不可忽視，是冠狀動脈性心臟?。ü谛牟。?、心律失常、腦卒中等多種疾病的獨立危險因素，可造成多系統(tǒng)器官功能損害。

合理和規(guī)范診治阻塞性睡眠呼吸暫停相關性高血壓是我國當前高血壓防治的一個特殊而重要的問題。1危險因素和機制

成人睡眠呼吸暫停綜合征包括：OSAHS

中樞性睡眠呼吸暫停綜合征(centralsleepapneasyndrome，CSAS)

睡眠低通氣綜合征(sleephypopneasyndrome)等。

臨床上以OSAHS最為常見。1.1主要危險因素

（1)肥胖:體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex，BMI)>28kg/m2,比<24kg/m2OSAHS患病率增加10倍

（2)年齡：隨年齡增長患病率增加；女性絕經(jīng)期后患病者增多；

（3)性別：生育期內(nèi)男性患者明顯多于女性；（4)上氣道解剖異常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部腫瘤等）、II度以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長、過粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關節(jié)功能障礙及小頜畸形等；

（5)OSAHS家族史；6)長期大量飲酒和/或服用鎮(zhèn)靜催眠或肌肉松弛藥物;

(7)長期吸煙；

(8)其他相關疾?。喊谞钕俟δ艿拖?、肢端肥大癥、腺垂體功能減退、聲帶麻痹、神經(jīng)肌肉疾患（如帕金森?。?、長期胃食管反流等。1.2 OSAHS引起高血壓的機制

反復發(fā)作的間歇性低氧、高碳酸血癥、神經(jīng)及體液調(diào)節(jié)障礙與交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮相互作用，均是導致高血壓的重要機制。

其中交感神經(jīng)活性增強最為關鍵。其次引起高血壓的機制還有睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、胸內(nèi)負壓增高所致的機械效應、氧化應激和炎癥等。2阻塞性睡眠呼吸暫停相關性高血壓臨床特點

2.1 OSAHS臨床表現(xiàn)

夜間睡眠過程中打鼾、鼾聲不規(guī)律，呼吸及睡眠節(jié)律紊亂，反復呼吸暫停及覺醒，或患者自覺憋氣、夜尿增多

晨起頭痛、口干，白天嗜睡明顯，記憶力下降，嚴重者可出現(xiàn)心理、智力、行為異常；

可能合并冠心病、心律失常、腦卒中、2型糖尿病及胰島素抵抗等，進行性體重增加。2.2 血壓特點

(1)夜間及晨起血壓升高，日間高血壓或日間血壓正常：清晨睡醒時血壓較睡前血壓明顯升高，白天及晚間睡前血壓較低。部分患者表現(xiàn)為隱匿性高血壓。

(2)血壓節(jié)律紊亂：24h動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatorybloodpressuremonitoring，ABPM)顯示血壓曲線為“非杓型”，甚至呈現(xiàn)“反杓型”。(3)單純藥物降壓效果較差,雖經(jīng)多種藥物聯(lián)合、多次調(diào)整降壓方案仍很難將血壓維持在正常范圍內(nèi)，血壓的控制依賴于OSAHS的有效治療。

持續(xù)氣道正壓(continuouspositiveairwaypressure，CPAP)通氣治療一定程度上可減少降壓藥的使用量，少數(shù)患者甚至可以停服降壓藥物。（4)伴隨呼吸暫停的血壓周期性升高：結(jié)合ABPM和多導睡眠圖監(jiān)測（poly-somnography，PSG)，可見夜間隨呼吸暫停的反復發(fā)生，血壓表現(xiàn)為反復發(fā)作的一過性升高。血壓高峰值一般出現(xiàn)在呼吸暫停事件的末期、剛恢復通氣時。2.3阻塞性睡眠呼吸暫停相關性高血壓高危人群的識別

1)肥胖；

2)伴鼻咽及頜面部解剖結(jié)構(gòu)異常；

3)睡眠過程中打鼾、白天嗜睡明顯、晨起頭痛、口干；

4)難治性高血壓或隱匿性高血壓，晨起高血壓，或血壓節(jié)律呈“非杓型”或“反杓型”改變的高血壓；5)夜間反復發(fā)作難以控制的心絞痛6)夜間難以糾正的心律失常；

7)頑固性充血性心力衰竭；

8)頑固性難治性糖尿病及胰島素抵抗；

9)不明原因的肺動脈高壓；

10)不明原因的夜間憋醒或夜間發(fā)作性疾病。3體格檢查

一般狀況：:包括身高、體質(zhì)量、頸圍、腹圍等測量，計算BMI=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)，以判斷患者的肥胖程度；

頜面部、鼻咽部解剖異常。

有以下特征，應高度懷疑有OSAHS:

肥胖、頸粗短、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、扁桃體腫大、舌體肥大、舌根后墜、懸雍垂過長、過粗、咽腔狹窄、小頜畸形及下頜后縮等。4實驗室檢測

4.1PSG

4.1.1整夜PSG監(jiān)測是診斷OSAHS的金標準，包括雙導聯(lián)腦電圖、雙導聯(lián)眼電圖、下頜肌電圖、心電圖、口鼻呼吸氣流、胸腹呼吸運動、血氧飽和度(saturationoxygen，SpO2)，體位、鼾聲及頸前肌肌電圖等，正規(guī)監(jiān)測一般需整夜>7h的睡眠。PSG臨床應用指征：

①臨床上懷疑為OSAHS相關高血壓患者，如睡眠打鼾、肥胖、白天嗜睡和鼻咽口腔解剖異常，同時伴隨血壓的特征性改變；

②臨床上其他癥狀體征支持患有睡眠呼吸障礙，如夜間哮喘或神經(jīng)肌肉疾患影響睡眠；③難以解釋的白天低氧血癥或紅細胞增多癥；

④原因不明的心律失常、夜間心絞痛和肺動脈高壓；

⑤監(jiān)測患者夜間睡眠時低氧程度，為氧療提供客觀依據(jù)；

⑥評價各種治療手段對OSAHS的治療效果。4.1.2夜間分段PSG監(jiān)測

在同一晚上的前2?4h進行PSG監(jiān)測，之后進行至少3h以上的CPAP通氣壓力調(diào)定，其優(yōu)點在于可減少檢查和治療費用，現(xiàn)僅推薦在以下情況采用：患者呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI，指平均每小時呼吸暫停與低通氣次數(shù)之和，是呼吸暫停嚴重程度的測量指標）>15次/h，反復出現(xiàn)持續(xù)時間較長的睡眠呼吸暫?；虻屯?，伴有嚴重低氧血癥，后期快動眼睡眠相（REM)增多，CPAP通氣壓力調(diào)定時間應>3h，當患者處于平臥位時，CPAP通氣壓力可完全消除快動眼及非快動眼睡眠期的所有呼吸暫停、低通氣及鼾聲4.1.3午后短暫睡眠的PSG監(jiān)測

對于白天嗜睡明顯的患者可以試用，通常需要保證有2?4h的睡眠時間（包括快動眼和非快動眼睡眠相）才能滿足診斷OSAHS的需要，因此存在一定的失敗率和假陰性結(jié)果。

4.2 睡眠評估

包括打鼾程度評估及白天嗜睡評估。4.2.1打鼾程度評估

①睡眠時有無打鼾

②評價打鼾程度（分級：輕度鼾聲較常人呼吸聲音粗重；中等度鼾聲響亮程度大于普通人說話聲音；重度打鼾為鼾聲響亮，以致同一房間的人無法入睡）；

③鼾聲是否規(guī)律，有無呼吸暫停，估計暫停持續(xù)時間；

④是否反復覺醒，

⑤是否夜尿增多；

⑥晨起是否精神不佳、頭暈、頭痛；是否有記憶力進行性下降、性格變化，如急躁易怒、行為異常。4.2.2嗜睡程度的評估

①嗜睡的主觀評價：多采用Epworth嗜睡量表（Epworthsleepinessscale,ESS),見表1。

由患者對靜坐、平臥、看電視、坐車等8種狀態(tài)下嗜睡程度進行衡量，分別以從不、很少、有時、經(jīng)常對應得分0、1、2、3分，根據(jù)總分評價白天嗜睡的嚴重程度；1?8分為正常，9?15分為嗜睡，16?24分為過度嗜睡。②嗜睡的客觀評價：可進行多次睡眠潛伏期試驗（multiplesleeplatencytest，MSIX)。通過讓患者白天進行一系列的短暫睡眠來客觀判斷其白天嗜睡程度的一種檢查方法。

每2小時測試1次，每次持續(xù)30min，計算患者入睡平均潛伏時間及異?？靹友鬯叱霈F(xiàn)的次數(shù)，睡眠潛伏時間<5min者為嗜睡，?10min為可疑嗜睡，>10min者為正常。此外，還可作醒覺維持試驗。

表１Epworth嗜睡評分量表（分）4.3初篩診斷

便攜式，多是用PSG監(jiān)測指標中的部分組合，如單純SpO2監(jiān)測、口鼻氣流+SpO2監(jiān)測、口鼻氣流+鼾聲+SpO2監(jiān)測+胸腹運動等，

主要適用于基層

篩查，或不能在睡眠監(jiān)測室進行檢查的一些輕癥患者。

也可用于治療前后對比及患者的隨訪，但有一定局限性。4.4ABPM

對于血壓升高，血壓節(jié)律明顯紊亂，伴有打鼾患者，可與PSG同時進行ABPM，以了解隨呼吸暫停血壓的變化。

4.5其他實驗室檢查

包括紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積、平均紅細胞體積、平均紅細胞血紅蛋白濃度、動脈血氣分析、血液流變學、空腹血脂、血糖、X線胸片、X線頭影測量（確定上氣道阻塞平面）、心電圖、心臟超聲等5阻塞性睡眠呼吸暫停相關性高血壓的診斷

5.1高血壓診斷標準：

診室血壓>140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa),

家庭血壓>135/85mmHg，

24h動態(tài)血壓均值>130/80mmHg。

5.2OSAHS診斷：

根據(jù)病史、體征和PSG監(jiān)測結(jié)果。

診斷標準：有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡(ESS評分>9分)等癥狀

查體可見上氣道任何部位的狹窄及阻塞，AHI>5次/h者。

對于日間嗜睡不明顯(ESS評分<9分)者，AHI>10或>5次/h，存在認知功能障礙、冠心病、腦血管病、糖尿病和失眠等1項或1項以上合并癥者也可確立診斷5.3 阻塞性睡眠呼吸暫停相關性高血壓的診斷

高血壓同時合并有OSAHS。

血壓可表現(xiàn)為持