臨床用血管理

1承德市中心醫(yī)院輸血科臨床用血管理2臨床輸血會診制度大量輸血策略輸血案例分析血漿的臨床應用冷沉淀的臨床應用血小板的臨床應用輸血病程書寫現(xiàn)代臨床輸血的理念：科學管理，保證安全，嚴格指征，合理用血，降低成本，提高療效。——專家的共識4臨床輸血會診制度應由醫(yī)院臨床用血管理委員會制定，由醫(yī)院行政管理部門發(fā)布，對全院臨床科室和醫(yī)護人員均有約束力，并將制度落實情況納入醫(yī)院質(zhì)量考評體系。臨床輸血會診制度至少應包括：哪些輸血治療必須要進行輸血會診，對會診時間、會診人員、會診要求、會診意見等進行明確的界定。其中，建議下列幾種情形應進行輸血會診：1．需大量輸血患者，輸血總量＞1600ml。2．器官移植的輸血。3．大量儲存及回收式自體輸血。臨床輸血會診制度54．發(fā)生輸血引起的不良輸血反應，尤其是中度、重度反應，如遲發(fā)性溶血性輸血反應及輸血相關(guān)移植物抗宿主病等。5．合并血液系統(tǒng)疾病的手術(shù)輸血。6．稀有血型導致輸血困難者。7．輸血相容性檢測出現(xiàn)疑難的復雜病例輸血，如自身溶貧等。8．非同型血液輸注。9．特殊血液成分輸注，需要向血站或血液中心調(diào)配，如洗滌紅細胞等。10．臨床醫(yī)師提出需要進行血細胞分離的單采治療項目，如血細胞成分置換、血細胞成分去除等。11．產(chǎn)科及兒科的特殊及復雜輸血，如新生兒溶血病等。12．復雜病情輸血會診，包括患者具有嚴重合并癥、并發(fā)癥、基礎(chǔ)疾病的輸血會診。臨床輸血會診制度6

關(guān)于輸血會診1.通常情況下，都是采用臨床會診套路+輸血專業(yè)意見（實驗室檢查、輸血治療）

2.輸血會診一般包含兩大類，一類是?？茣\（臨床科室單獨邀請輸血會診），需要書寫會診記錄；另一類為多學科聯(lián)合會診（疑難危重病人，診斷存在困難、治療存在困難戒者二者兼而有之，可能存在與輸血相關(guān)的問題，否則不找咱），一般由邀請科室負責記錄整理，不用我們寫。說的話盡量簡明扼要、有條理，便于別人記錄和理解。7

關(guān)于輸血會診3.會診人員資質(zhì)：臨床上會診，一般普通會診都是總住院或主治（主管）醫(yī)師，聯(lián)合會診一般都是副主任醫(yī)師以上（個別情況也有高年資主治參加的）。對于輸血科而言，或者科里根本沒有配備醫(yī)師。那么要參與臨床會診至少也要實驗室主管（組長，一般為技師系列）或科室主任。8

4.不管是醫(yī)師還是技師，參與會診的知識儲備要求非常重要：

■相容性檢測技術(shù)（非常熟）■血型血清學結(jié)果的解釋和運用（很熟，很重要）■出凝血知識（很熟，很重要）■臨床常見輸血相關(guān)疾病的病理生理過程、基本治療原則（不一定很詳細，但要了解套路、面要盡量廣）■成分血的劑量、適應證、用法及預期功效（爛熟于心、如數(shù)家珍）

與科會診意見輸血模板（落紙上的，形成醫(yī)療文書）9

4.病史敬閱/敬悉患者主因貧血原因待查/發(fā)熱待查/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后2年收入院（相當于主訴部分的描述，不一定照抄，可以節(jié)略）。入院時檢查（或最近檢查，例如9月24日查血常規(guī)、血栓五項，結(jié)果提示），HBxxg/L,PLTxxx，APTTxx秒，PTxx秒，INR1.2，MA值，EPL40%（這里羅列的主要是和輸血相關(guān)的檢查，血常規(guī)、血栓N項、TEG檢查、SONOCLOT等，重要的陰性指標陽性指標都需要）。查體：病人體位、重度貧血貌、皮膚、鞏膜有無黃染、全身有無出血點、尿液清亮淡黃色（這些指標都可能和輸血有關(guān)，比如貧血導致面色蒼白、半坐臥位，溶血性輸血反應調(diào)查可能就涉及鞏膜顏色、尿液顏色等，但這些不一定都列，根據(jù)病情取舍）。既往XXX（對診斷和治療有幫助的既往史也最好提出）。10考慮：1.XXX（診斷或疑似診斷）2.YYY3.ZZZ建議：1.如需要，羅列需要繼續(xù)完善的檢查。2.治療方案意見（比如紅細胞輸注，成分名，劑量；比如行TPE治療，置換量、置換液、置換頻率等；如為術(shù)前備血患者，一般會給出同意術(shù)前備血方案，如不同意，應給出你的建議；如果缺乏關(guān)鍵診斷指標，可以提出待某某檢查后，確定治療方案；如果患者術(shù)前有指標明顯異常需要糾正，需給出糾正意見，比如貧血，建議糾正到10克以上再安排手術(shù)等）

3.注意事項。（比如患者輸血的保溫問題、大量輸血時血液加溫等）4.我科愿隨診。（屬于套話）會診醫(yī)生：王某某

年月日111.大量輸血的定義國外文獻通常將大量輸血定義為，24小時內(nèi)全部血容量被置換一次，輸注的紅細胞超過10單位(相當于我國20單位紅細胞，原因是國外450ml全血制備的紅細胞為1單位)，或在3小時內(nèi)置換超過50%的循環(huán)血容量。還有另一種將大量失血與大量輸血相聯(lián)系的定義，當急性出血量達自身血容量的30%~50%時，即需要大量輸血。這種定義對臨床而言可能更有價值，因為該定義與臨床癥狀和體征以及休克的發(fā)展情況聯(lián)系比較緊密。大量輸血策略血液成分治療——紅細胞懸液輸注時機：1、患者失血量達到自身血容量的30%～40%時，考慮輸注紅細胞懸液，失血量＞40%血容量時應立即輸注2、當患者的血紅蛋白(Hb)＞100g/L時，不考慮輸注；Hb＜70g/L時應考慮輸注；Hb為(70～100)g/L應根據(jù)患者是否繼續(xù)出血、心肺功能等情況決定是否輸注。

治療治療輸注量：

大量輸血時，對心肺功能良好的患者,Hb維持在(80～100)g/L,或Hct維持在28%～30%即可實驗室檢測：

Hb與Hct應每1～2h檢測1次，遇緊急情況時RBC和Hb水平往往難以

反映患者的失血狀態(tài)

通常情況下患者的失血也常常被估計不足，特別是隱性失血和年輕人，如產(chǎn)科隱性失血等

治療血液成分治療——新鮮冰凍血漿（FFP）作用：

補充凝血因子和擴充血容量，適用于多種凝血因子缺乏、急性活動性出血及嚴重創(chuàng)傷、大出血時預防凝血因子稀釋、抗華法令治療及糾正已知的凝血因子缺乏的患者輸注時機：大量輸血時,為降低患者死亡率，輸注紅細胞懸液4U后，應加輸FFP,FFP與紅細胞懸液比例為1∶1(或2)(1UFFP為100ml)嚴重創(chuàng)傷患者,當輸注的紅細胞懸液量＞3～5U時,應盡早應用FFP

治療用量：

調(diào)研數(shù)據(jù)顯示:按(15～30)ml/kg(體重)輸注可降低死亡率,在24～72h內(nèi)輸注的FFP量不宜超過紅細胞懸液輸注量，即FFP∶紅細胞懸液=1:1(或2)

美國麻醉學會推薦FFP輸注量為(10～5)ml/kg，足量FFP可糾正Fib和多種凝血因子不足，如果Fib＜1.0g/L，應考慮輸注冷沉淀

治療實驗室檢測:1、凝血功能頻繁檢測至關(guān)重要，根據(jù)情況1～2h檢測1次

2、大量輸血時，凝血因子稀釋性減少，F(xiàn)ib首先降低，降到1.0g/L時大約失血150%，其他凝血因子活性降至25%時大約失血200%3、當APTT和PT延長至正常值1.5倍時，凝血障礙風險增加TEG——優(yōu)先推薦與傳統(tǒng)的凝血試驗PT/INR和APTT相比，能提供更好的床邊評估體內(nèi)凝血狀態(tài)

治療血液成分治療——單采血小板輸注時機：1、預防性輸注:目前共識是急性出血患者須Plt≥50×109/L，當Plt＜50×109/L時,預計輸液或輸注紅細胞懸液量已達患者2倍的血容量。但存在明顯的個體差異，有些患者Plt為75×109/L時即出現(xiàn)明顯出血，因此預防性輸注的閾值還應結(jié)合臨床狀況綜合判斷(如中樞神經(jīng)損傷建議維持在Plt＞100×109/L)。

治療2、治療性輸注活動性出血壓迫止血或電凝止血無效者Plt=75×109/L視作安全閾值Plt<75×109/L,繼續(xù)輸注紅細胞和血漿,應早期輸注血小板Plt<50×109/L,必需輸注血小板大量輸血時.輸注紅細胞懸液>18U時,應輸注血小板懸液以維持Plt<75×109/L.

治療用量：早期輸注高比例的新鮮冰凍血漿、血小板懸液可以提高患者的生存率，且降低紅細胞懸液的輸注量，推薦使用紅細胞懸液∶新鮮冰凍血漿∶血小板懸液的比例為1∶1∶1

（10U紅細胞∶新鮮冰凍血漿1000ml（冷沉淀？）∶1個單采血小板）

(手工分血小板懸液1U為200ml全血制備，1袋機采血小板懸液按10U血小板治療量，容積為200～250ml)

治療血液成分治療——冷沉淀及rFⅦ主要作用：

糾正Fib和FⅧ缺乏、治療嚴重出血輸注時機：

1、彌漫性血管內(nèi)溶血(DIC)且Fib＜(0.8～1)g/L者、大量輸血發(fā)生DIC者

2、先天Fib缺乏出血者

3、血友病A及血管性血友病(vonWillebrand)出血的患者用量：冷沉淀1U含F(xiàn)ib150～250mg及FⅧ80～100U，據(jù)患者的實驗室指標補充2122輸血治療同意書241．輸血病程記錄必須完整，涵蓋以下要素：患者的血型、輸血原因、目的、輸血指征的描述、輸血的起止時間、過程的描述、輸注何種血液成分和數(shù)量以及輸血治療效果的評估。描述的基本格式：（時間），患者因（原因）或（診視發(fā)現(xiàn)），化驗結(jié)果（血常規(guī)或出凝血時間），在（時間）給予

型RhD

性

血液成分（數(shù)量），予以（輸血目的）治療，（時間）結(jié)束，輸血過程（是否順利），（有無）輸血不良反應，輸注后（可描述癥狀或進行相關(guān)檢測）。醫(yī)師簽名：輸血病程書寫25注：1.非首次輸血需對上次輸血是否有效果進行總結(jié)性評價。2．適應證描述是癥狀體征和化驗結(jié)果。輸注后評價是癥狀體征或化驗結(jié)果。3．輸血病歷記錄要求：(1)臨時輸血治療醫(yī)囑需與病程記錄相符。(2)病案首頁應有輸血記載(包括：血液成分及數(shù)量)。(3)手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、麻醉記錄、手術(shù)護理記錄中失血量及輸血量的描述要一致、相符。(4)輸血治療后，負責醫(yī)師應對輸血效果進行評估描述。(5)各種輸血治療記錄齊全，主要包括：輸血治療同意書、配血單、輸血前九項檢測報告單、輸血前、后血常規(guī)及凝血檢測報告單以及病歷輸血記錄等，不可缺失。(6)負責醫(yī)師在患者輸血后，應及時、認真填寫《輸血不良反應回報單》，對輸血發(fā)生不良反應者應在其病程中進行相關(guān)處理記錄描述。26例1：輸血漿病程患者凝血酶原時間：14.9秒↑,活化部分凝血活酶時間：50.2秒↑,部分凝血活酶比率：2.02↑,纖維蛋白原含量：1.15g/L↓,為糾正患者凝血功能障礙，已向患者、近親屬或委托人充分說明輸注血液成分的必要性、使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法，取得患者或委托人知情同意，并已簽署“輸血治療知情同意書”。今日給予O型普通冰凍血漿200ml靜點。于今日17：08開始輸血，于今日19：30輸完。輸血過程順利，患者無寒戰(zhàn)、皮疹、惡心等特殊不適。待復查凝血五項后評價此次輸血效果。臨床用血評價與公示輸血科評價：醫(yī)務處授權(quán)輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價、總結(jié)、分析，并將評價結(jié)果報送醫(yī)務處。醫(yī)務處評價：根據(jù)報送材料和每個月抽查部分輸血病例資料，對臨床用血質(zhì)量進行評價，并將評價結(jié)果作為每個月醫(yī)療質(zhì)量通報的一部份內(nèi)容，醫(yī)務處每季度對臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進行評價、總結(jié)、分析，并將評價結(jié)果用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師用血權(quán)限的認定管理，針對醫(yī)務人員輸血質(zhì)量中出現(xiàn)的問題提出整改要求。對出現(xiàn)較突出質(zhì)量問題的相關(guān)醫(yī)務人員進行輸血技術(shù)規(guī)范的再學習培訓。臨床用血評價與公示公示與管理

以上檢查結(jié)果將在全院公示，并按醫(yī)院用血獎懲措施進行處理，措施如下：

1.對于1個月出現(xiàn)用血不合理情況的醫(yī)師，給予批評教育，督促其認真學習相關(guān)知識。2.連續(xù)2個月出現(xiàn)用血不合理情況的醫(yī)師，給予用血權(quán)限降一級處理，醫(yī)務部將給予批評教育，組織其學習相關(guān)知識并進行考核，考核合格后若連續(xù)3月內(nèi)未出現(xiàn)用血不合理情況，再恢復其用血權(quán)限。3.連續(xù)3個月出現(xiàn)用血不合理情況或未按照用血規(guī)定用血，違反用血技術(shù)操作規(guī)范的醫(yī)師取消用血資格，醫(yī)務部將給予批評教育，醫(yī)師做自我批評報告，組織其學習相關(guān)知識并進行考核，考核合格后若6月內(nèi)未出現(xiàn)用血不合理情況，再恢復其用血權(quán)限。29輸血案例分析301.病例摘要：

患者女，19歲。外省務工人員。因月經(jīng)過多，倦怠無力，氣促一周，伴眩暈、出冷汗1天來本院就診。檢查：面蒼白，血壓

90/50mmHg，脈搏

110次/分，心肺及其他檢查未發(fā)現(xiàn)異常。急診查血象

Hb51g/L，WBC5.1X109/L，PLt308X109/L,血型

O，

RhD（+），婦科B超及陰道檢查未見異常。初診：重度失血性貧血；月經(jīng)不調(diào)。病例1-貧血患者的輸血2.治療經(jīng)過：

（1）門診緊急申請0型RhD（+）紅細胞懸液4u輸血治療，但因患者經(jīng)濟問題拒絕輸血治療；

（2）給予吸氧、輸注葡萄糖液、生理鹽水、維生素C等對癥處理，癥狀好轉(zhuǎn)。復查血象

RBC1.79X1012/L，MCV53fl，MCHC0.22,呈小細胞低色素改變。

（3）暫不輸血，給予鐵劑、B6、

B12等治療。3.治療結(jié)果：

治療一周后，患者自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)。復查外周血象：RBC2.65X1012/L，Hb86g/L，MCV68fl，MCHC0.25，WBC6.7X109/L,PLt228X109/L.

治療四周后，患者無明顯不適。復查血象：RBC3.25X1012/L，Hb104g/L,MCV72fl，MCHC0.29，WBC7.1X109/L，Plt166X109/L.

出院診斷：慢性失血性缺鐵性貧血。324.病例討論：（1）該患者重度貧血，符合輸血指征；（2）患者貧血原因清楚，為小細胞低色素失血性貧血；是否必須輸血？（3）患者為19歲女性，代償功能較好，對貧血所致的缺氧耐受性較強；（4）經(jīng)過一般性抗貧血治療，效果明顯；（5）治療患者月經(jīng)失調(diào)是糾正貧血的關(guān)鍵。輸血注意事項1．根據(jù)病種選擇血液制品：急性大出血患者，貧血性心臟病患者，心臟病心功能不全患者應選擇紅細胞懸液或濃縮紅細胞輸注；

2．不同情況區(qū)別對待：急性失血的心臟病患者根據(jù)失血量的情況、紅細胞壓積的變化給予相應的血制品。3．血量和速度：除急性大出血外，每日輸血量不超過200～400ml，速度1ml～2ml/min；

4．聯(lián)合用藥：心功能不全患者合并嚴重水腫時可使用利尿劑，如有低蛋白血癥可適當輸注白蛋白；

5．注意生命體征變化：觀察心率，呼吸和肺部羅音的變化。必要時監(jiān)測中心靜脈壓。33血量和速度：除急性大出血外，每日輸血量不超過200～400ml，速度1ml～2ml/min；聯(lián)合用藥：心功能不全患者合并嚴重水腫時可使用利尿劑，如有低蛋白血癥可適當輸注白蛋白；注意生命體征變化：觀察心率，呼吸和肺部羅音的變化。必要時監(jiān)測中心靜脈壓。

老年心衰患者應注意的問題血小板的臨床應用血小板輸注指征(一)治療性輸注

1.血小板數(shù)量異常,伴有嚴重出血傾向者

2.血小板功能異常,伴有出血傾向或需手術(shù)治療者(二)預防性輸注1.血小板數(shù)<50×109/L,要作創(chuàng)傷性檢查或腹部手術(shù)2.血小板數(shù)<100×109/L,要作眼、腦等關(guān)鍵部位手術(shù)3.血小板數(shù)<5×109/L,要盡早輸;<15×109/L要積極輸4.血小板數(shù)<20×109/L,無嚴重出血,有感染等并發(fā)癥，應該輸朱某，女，35歲.因頭暈、乏力，月經(jīng)過多8年，在醫(yī)院診斷為“慢性再生障礙性貧血”，一直口服藥物和間斷輸血治療，維持一般狀況尚好，偶有齒齦和皮膚出血?，F(xiàn)妊娠33+5周，胎動減弱。檢查：體重60Kg，散在皮膚出血點，胎心率140次/分。Hb126g/L、WBC9.58×109/L、Plt12×109/L；PT、APTT、TT在正常范圍。產(chǎn)科會診意見：須立即終止妊娠，擬行剖宮術(shù)，要求將血小板提升到＞50×109/L。麻醉前刻，輸注血小板２.５×1011三袋病例11-血小板輸注血漿的臨床應用39血漿新鮮冰凍血漿（FFP）普通冰凍血漿從全血中分離并在6h～8h內(nèi)快速冰凍，含有全部凝血因子包括不穩(wěn)定凝血因子，保存期一年，一年后成為普通冰凍血漿從全血分離在6～24小時內(nèi)冰凍，保存期五年（不含因子Ⅴ和Ⅷ）40血漿的臨床應用

單個凝血因子缺乏的補充肝病病人獲得性凝血功能障礙因大量輸血伴發(fā)凝血功能障礙口服香豆素類藥物過量引起出血者抗凝血酶Ⅲ缺乏血栓性血小板減少性紫癜（TTP）治療性血漿置換術(shù)41單個凝血因子缺乏的補充臨床多見第Ⅷ因子和第Ⅸ缺乏引起的出血第Ⅷ因子引起的甲型血友病和第Ⅸ缺乏引起的乙型血友病可引起出血在沒有相應凝血因子濃縮劑的情況下可選用FFP替代治療但對于中、重度血友病的病人，輸注劑量受到限制，最好選擇相應凝血因子濃縮劑42肝病病人獲得性凝血功能障礙

急性肝衰竭引起的出血是輸注FFP最好的適應證凝血因子絕大多數(shù)是在肝臟合成，肝病可導致凝血因子的合成減少，特別是第Ⅱ、第Ⅶ、第Ⅸ和第Ⅹ因子，有些還有纖維蛋白原的減少凝血因子缺乏可導致出血在補充FFP基礎(chǔ)上還應給予維生素K1靜脈滴注輸注劑量根據(jù)病情決定；不同個體差異較大常規(guī)劑量10~15mL/kg43大量輸血伴發(fā)的凝血功能障礙大量輸血是指24小時內(nèi)輸注等于或大于自身血容量的輸血大量輸血時可能發(fā)生稀釋性凝血病，需輸注FFP補充凝血因子大量輸血時，凝血因子可能稀釋，但稀釋性凝血病很少見44大量輸血伴發(fā)的稀釋性凝血因子減少引起的凝血障礙少見的原因輸血量達1、2、3個自身血容量時，自身血剩余量分別為37%、15%和5%。凝血因子水平只需達到正常水平的20%～30%即可止血；肝臟功能正常的病人，肝臟可不斷合成凝血因子45

*輸血量＞1.5個自身血容量，稀釋性血小板↓不可避免

*大量輸血不宜預防性輸注FFP

*輸血量＞2.0個自身血容量，稀釋性凝血病可能發(fā)生

*PT和APTT＞正常對照1.5倍伴微血管滲血應輸FFP46大量輸血時稀釋性血小板引起的出血比稀釋性凝血因子引起的出血更常見血小板計數(shù)＜50×109/L伴微血管滲血應輸血小