甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥

甲狀腺功能亢進(jìn)癥北京醫(yī)院內(nèi)分泌科潘琦甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥（Hyperthyroidism)

：由于血循環(huán)中甲狀腺激素過多造成以機(jī)體神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一種綜合癥。甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）：任何原因?qū)е碌募谞钕偌に厮皆龈?。引起甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的疾病Graves病（毒性彌漫性甲狀腺腫）毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫毒性甲狀腺腺瘤甲狀腺炎（亞急性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎）橋本甲狀腺炎伴甲狀腺毒癥碘甲亢人為（外源性）甲狀腺毒癥新生兒甲亢垂體性甲亢（分泌TSH的垂體瘤）絨毛膜癌或葡萄胎（異位TSH綜合癥）卵巢甲狀腺腫毒性甲狀腺癌下丘腦腺垂體甲狀腺下丘腦腺垂體TSH甲狀腺下丘腦腺垂體甲狀腺就腺垂體甲狀腺軸來說，哪些情況能引起血中甲狀腺激素升高？最常見：甲狀腺性甲亢甲亢最常見的病因Graves病毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫毒性甲狀腺腺瘤毒性彌漫性甲狀腺腫1835年RobertGraves首先描述；1840年VonBasedow也獨(dú)立報(bào)告了該病，在歐洲曾稱為Basedow??；包括高代謝、彌漫性甲狀腺腫和突眼三大特點(diǎn)，部分患者也有脛前粘液性水腫；多見于女性，男：女=1：5-6；各年齡組均可發(fā)病，發(fā)病高峰為20-40歲GD病因/發(fā)病機(jī)理（I）確切病因不明，一種自身免疫性疾病?？乖禺愋砸种芓淋巴細(xì)胞缺陷TSH受體抗體(TRAb)：甲狀腺生長刺激免疫球蛋白(TSI)，GD患者TRAb或TSI陽性率達(dá)96-100%；甲狀腺生長免疫球蛋白(TGI)：促甲狀腺生長；50-90%的GD患者TGAb和TPOAb陽性。GD病因/發(fā)病機(jī)理（II）遺傳易感性

Graves病患者親屬中10%-20%的人也發(fā)生該病，50%的人可檢測出甲狀腺自身抗體；某些組織相溶性抗原與Graves病的發(fā)病顯著相關(guān)感染因素精神因素臨床表現(xiàn)心血管癥狀：心慌、SBP、心動(dòng)過速；神經(jīng)肌肉癥狀：神經(jīng)質(zhì)、失眠、無力、細(xì)震顫；消化道癥狀：消瘦、食欲亢進(jìn)或減退、腹瀉；眼部癥狀：凝視、下視露白、突眼；甲狀腺彌漫性腫大；粘液性水腫；其他：怕熱、皮膚溫?zé)帷⒍嗪?。一高：高代謝癥群：加速三大營養(yǎng)素分解，分解大于合成，產(chǎn)熱大于散熱三亢：心血管系統(tǒng)（注意：睡眠中也快）神經(jīng)精神系統(tǒng)（注意：周期性癱瘓）消化系統(tǒng)（注意：肝大肝功異常與抗甲藥物所致的肝損害）二低下：運(yùn)動(dòng)（肌肉骨骼）生殖三改變：血液內(nèi)分泌皮膚臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大：彌漫性、對(duì)稱性腫大質(zhì)軟、無壓痛雜音、震顫臨床表現(xiàn)眼征：25-50%病人出現(xiàn)眼征單純性突眼：眼球向前突出，<18mm上眼瞼攣縮、眼裂增寬瞬目減少上眼瞼下落慢前額皮膚不能皺起輻輳不良侵潤性突眼：>22mm、眼瞼增后、結(jié)膜充血、癥狀患病前甲亢眼征臨床表現(xiàn)脛前粘液性水腫

屬自身免疫性病變，約占5%，可單獨(dú)存在多見于脛前下1/3部位，亦可見于手足背、踝關(guān)節(jié)、肩部等對(duì)稱性、增厚、變粗、變韌，棕紅色或紅褐色或暗紫紅色突起不平的斑塊或結(jié)節(jié)→粗厚如橘皮或樹皮樣，似象皮腿。特殊臨床表現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病

多見于男性，約占10%~20%，隨年齡↑而↑診斷標(biāo)準(zhǔn)甲亢診斷明確心臟增大、心律失常、心力衰竭排除冠心病等器質(zhì)性心臟病甲亢控制后心臟增大、心律失常等可恢復(fù)實(shí)驗(yàn)室檢查血清甲狀腺激素測定：TT3、TT4、FT3、FT4、rT3促甲狀腺激素測定：敏感指標(biāo)、sTSH、uTSHTRH興奮試驗(yàn)：不興奮甲狀腺攝碘率：3h>25%，24h>45%，高峰前移T3抑制試驗(yàn)：T320ugtid，6天，不抑制甲狀腺自身抗體測定：TRAb-早期診斷、病情活動(dòng)、復(fù)發(fā)，TGAb、TPOAb影象學(xué)檢查：超聲、CT、MRI、核素掃描診斷功能診斷：臨床表現(xiàn)T3、T4升高、TSH降低TRH興奮試驗(yàn)、T3抑制試驗(yàn)病因診斷Graves病、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、毒性腺瘤、亞急性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎鑒別診斷單純性甲狀腺腫：嗜鉻細(xì)胞瘤神經(jīng)癥其他：結(jié)核、惡性腫瘤、慢性結(jié)腸炎、心臟病、眶內(nèi)腫瘤甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療方式藥物（ATD）治療甲狀腺次全切除術(shù)碘治療介入栓塞治療抗甲狀腺藥物的分類硫脲類：丙基硫氧嘧啶甲基硫氧嘧啶咪唑類：他巴唑甲亢平抗甲狀腺藥物的作用機(jī)制抑制甲狀腺過氧化物酶的活性：使碘離子不能氧化成為活性碘，阻止酪氨酸碘化；抑制酪氨酸的偶聯(lián)：阻斷甲狀腺激素的合成；PTU抑制外周T4向T3的轉(zhuǎn)化抗甲狀腺藥物治療的優(yōu)點(diǎn)唯一不損害甲狀腺及其周圍組織的療法，導(dǎo)致永久性甲狀腺機(jī)能減退罕見；療效肯定，對(duì)大多數(shù)病人有效；安全，嚴(yán)重毒副作用少見；簡便易行?？辜谞钕偎幬镏委煹娜秉c(diǎn)療程長，至少18月以上；可能導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用如粒細(xì)胞缺乏；治療順應(yīng)性較差；停藥后復(fù)發(fā)率高（達(dá)30%-50%）?？辜谞钕偎幬镏委煹闹刚髑嗌倌昙皟和卓?；病情較輕、甲狀腺較?。患卓汉喜⑷焉?；年邁、體弱或合并其他全身性疾病不能耐受手術(shù)；甲狀腺次全切術(shù)后復(fù)發(fā)不宜碘治療；甲亢伴嚴(yán)重突眼者；術(shù)前準(zhǔn)備或碘治療的輔助用藥。不適合抗甲狀腺藥物治療的情況有嚴(yán)重的過敏反應(yīng)或毒性反應(yīng)病情嚴(yán)重難以獲得持久緩解ATD治療后復(fù)發(fā)2次以上哺乳期患者難以堅(jiān)持長期服藥和隨訪抗甲狀腺藥物的選擇丙基硫氧嘧啶：T1/2約為1h，能透過胎血屏障，也可由乳汁分泌；抑制外周T4向T3的轉(zhuǎn)化；他巴唑：T1/2約為5h，能透過胎血屏障，也可由乳汁分泌?？辜谞钕偎幬镏委焺┝颗c療程初治期：PTU300-450mg/d，他巴唑30-40mg/d減量期：每2-4周減量一次，PTU50-100mg/d，他巴唑5-10mg/d維持期：PTU50-100mg/d，他巴唑5-10mg/d療程：1.5-2年

抗甲狀腺藥物治療在期間酌情加用甲狀腺素(尤其甲狀腺腫大、突眼加重時(shí))。機(jī)制:

穩(wěn)定下丘腦-垂體-甲狀腺軸的關(guān)系，避免甲狀腺腫和突眼加重有報(bào)道認(rèn)為甲狀腺激素治療可降低甲狀腺自身抗體和減少甲亢復(fù)發(fā)率判斷能否停藥的指標(biāo)①臨床癥狀緩解②甲狀腺縮小、雜音消失③血清T3、T4、rT3水平及超敏感TSH測定水平正常④每天用較小劑量如甲硫咪唑2.5mg～5mg可維持療效⑤T3抑制試驗(yàn)可受抑制⑦血中TRAb下降至正常并穩(wěn)定一段時(shí)間抗甲狀腺藥物治療副作用：粒細(xì)胞減少：多發(fā)生用藥后2-3個(gè)月、如WBC<3×109、粒細(xì)胞<1.5×109應(yīng)停藥過敏：藥疹肝損害、膽汁淤積綜合癥其他：關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、發(fā)熱、頭痛等；多血管炎：多見于服用PTU、療程長、年齡稍大的女性患者。復(fù)發(fā)與停藥：復(fù)發(fā)指甲亢緩解停藥半年后又反復(fù)者。其他藥物治療復(fù)方碘溶液：術(shù)前準(zhǔn)備和甲亢危象作用：減少甲狀腺充血、阻止TH釋放、抑制TH合成和T4轉(zhuǎn)化為T3（暫時(shí)）?受體阻斷劑：阻止?受體抑制T4轉(zhuǎn)化為T3哮喘者禁用甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療方式藥物（ATD）治療碘治療甲狀腺次全切除術(shù)介入栓塞治療放射性碘治療歷史1941年放射性碘首次作為治療手段用于臨床，所用的放射性核素是130碘；1943年放射性碘被單獨(dú)使用治療甲亢患者；1946年131碘始用于臨床治療甲亢；1969年首次報(bào)告用125碘治療甲亢；目前廣泛用于臨床的是131碘，應(yīng)用125碘治療甲亢僅處于實(shí)驗(yàn)性階段，尚未肯定125碘優(yōu)于131碘。放射性碘治療甲亢的機(jī)制甲狀腺攝取并儲(chǔ)存碘；GD患者甲狀腺中131碘分布相當(dāng)均勻；131碘發(fā)射兩種射線：和射線

射線0.5-2mm90%以上射線10%以內(nèi)濾泡的直徑小于射線的射程；甲狀腺破壞的程度和速度取決于濃集在甲狀腺內(nèi)131碘的放射量。放射性碘治療的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥妊娠哺乳相對(duì)禁忌癥兒童胸骨后甲狀腺腫和/或巨大甲狀腺內(nèi)分泌性突眼放射性碘的治療適應(yīng)癥適用于禁忌癥之外的所有情況放射性碘治療劑量的計(jì)算每克甲狀腺組織50-100

Ci50-100

Ci甲狀腺估計(jì)重量131I劑量(

Ci)=甲狀腺最高吸131I率（%）固定劑量法：5mCi和10mCi放射性碘給藥方法一般一次口服；如甲狀腺腫大明顯、癥狀嚴(yán)重而劑量較大時(shí)，可分次口服，即先服總劑量的1/2-2/3量，間隔5-7天后再服剩余量；服131I前應(yīng)空腹，服131I后2小時(shí)方可進(jìn)食；服131I后2周內(nèi)禁用碘劑、溴劑和ATD，但病情嚴(yán)重者3天后可考慮用ATD以減輕癥狀。放射性碘治療甲亢的療效70%的患者在3個(gè)月內(nèi)甲狀腺功能恢復(fù)正常；70%的患者首次劑量可治愈，2次治療90%的患者可以治愈；固定劑量：5mCi的治愈率為70%，10mCi為87%，15.3mCi為93.8%；治療劑量在5-10mCi之間，每增加1mCi，治愈率平均增加3.4%；1年內(nèi)50%-60%甲狀腺縮小，多發(fā)生在治療后3個(gè)月內(nèi)。放射性碘治療的不良反應(yīng)（I）早期毒性反應(yīng)全身反應(yīng)：消化道癥