肝硬化腹水治療指南【完整版】PPT

肝硬化腹水治療指南腹水是肝硬化三大并發(fā)癥（腹水、肝性腦病、消化道出血）中最常見的一種，也是導(dǎo)致患者入院的常見并發(fā)癥，其防治一直都是臨床研究的熱點(diǎn)、難點(diǎn)。15%的腹水由肝病以外的其他疾病包括癌癥、心力衰竭、結(jié)核以及腎病綜合征引起，大約5%的腹水患者有2個(gè)以上的致病因素（即“混合性腹水”），需注意鑒別。目錄腹水的治療2自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎3腹水的診斷及分析1

肝腎綜合征

4腹水的診斷最簡單的方法：移動(dòng)性濁音（其敏感性是83%，特異性56%。）影像學(xué)的檢查:B超或者CT等（有助于明確腹水診斷，還可發(fā)現(xiàn)肝癌、門靜脈血栓、肝靜脈血栓形成等）腹腔穿刺：所有新出現(xiàn)腹水的住院和門診的患者均應(yīng)接受腹腔穿刺及腹水檢查。腹腔穿刺不會(huì)增加患者的死亡率和繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)。腹水的分析形成機(jī)制滲出液漏出液血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)=血清白蛋白含量（g/l）—腹水白蛋白含量（g/l）SAAG≥11g/l,髙梯度腹水，提示存在門靜脈高壓SAAG＜11g/l,低梯度腹水，提示為非門靜脈高壓按形成機(jī)制的分類按形成機(jī)制的分類按形成機(jī)制的分類按形成機(jī)制的分類鑒別點(diǎn)漏出液滲出液原因非炎癥所致炎癥、腫瘤、化學(xué)或物理性刺激外觀淡黃，漿液性不定，可為血性、膿性、乳糜性等透明度透明或微濁多混濁比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性陰性陽性蛋白定量＜25g/l大于30g/l葡萄糖定量與血糖水平相近常低于血糖水平細(xì)胞計(jì)數(shù)常＜100×10^6/l常＞500×10^6/l細(xì)胞分類以淋巴、間皮細(xì)胞為主據(jù)不同病因分別以中性粒或淋巴細(xì)胞為主細(xì)菌學(xué)檢測陰性可找到病原體按SAAG的分類

以腹水的SAAG分類為鑒別標(biāo)準(zhǔn)的常見疾病髙梯度腹水（≥11g/l）肝硬化酒精性肝炎心源性腹水“混合性”腹水肝癌（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）暴發(fā)性肝衰竭布加綜合征門靜脈血栓形成粘液性水腫肝小靜脈閉鎖病妊娠脂肪肝低梯度腹水（＜11g/l）腹膜轉(zhuǎn)移癌結(jié)核性腹膜炎胰源性腹水腸梗阻或腸梗塞膽汁性腹水腎病綜合征手術(shù)后的淋巴管瘺結(jié)締組織病引起的漿膜炎腹水病因和腹水線索腹水病因腹水線索SAAG(g/l)腹水總蛋白（g/l）其他肝硬化腹水≥11＜25通常心源性腹水≥11＞25腹膜癌＜11＞25細(xì)胞學(xué)可查到癌性細(xì)胞結(jié)核性腹水＜11＞25WBC＞500mm3，淋巴細(xì)胞為主乳糜性腹水＜11＞25腹水甘油三酯大于血清值（正常值＞200mg/dl）腎病綜合征＜11＜25胰性腹水＜11＞25腹水淀粉酶大于血清值（正常值＞1000U/L）SAAG的臨床應(yīng)用1.診斷門脈高壓：SAAG≥11g/l適用于各種原因?qū)е碌拈T脈高壓，敏感性94-97%，特異性91%，準(zhǔn)確性92-100%。2.診斷腹腔惡性腫瘤：SAAG＜11g/l診斷腹腔惡性腫瘤的敏感性62-97%，特異性98-99%，有效率±3.診斷結(jié)核性腹膜炎：SAAG＜11g/l診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感性±SAAG測定的注意事項(xiàng)1.血清和腹水標(biāo)本的采集應(yīng)在同一日，最好在同一時(shí)。2.低血壓或休克時(shí)，門脈壓降低，可導(dǎo)致SAAG值減小。3.腹水脂質(zhì)可能影響白蛋白檢測值，因此乳糜腹水可能出現(xiàn)假的高值。4.當(dāng)SAAG在臨界值（11g/l）左右時(shí)，有時(shí)需要重復(fù)測定確認(rèn)測定值。5.球蛋白也是血清滲透壓的組成部分，對(duì)SAAG會(huì)造成影響，當(dāng)球蛋白在30-50g/l范圍內(nèi)，SAAG才能較準(zhǔn)確地反映滲透壓梯度及門脈壓力，如果球蛋白＜30g/l或＞50g/l，則需使用經(jīng)球蛋白校正的SAAG才能引起正確反映門脈壓力，公式為：校正的×【血清球蛋白（g/l）+25】×SAAG認(rèn)識(shí)與體會(huì)分類方法適用于血清白蛋白濃度在＞20g/l的情況,白蛋白太低，使分類的診斷意義受限。2.腹水白蛋白濃度大于20g/l，即使是門靜脈高壓原因的腹水，SAAG也可能低于11g/l。目錄腹水的治療2自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎3腹水的診斷及分析1

肝腎綜合征

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腹水的一線治療明確病因是有效治療腹水的關(guān)鍵抗病毒治療可改善失代償乙肝肝硬化病情戒酒可逆轉(zhuǎn)酒精性肝硬化的病情限鈉和口服利尿劑是肝硬化腹水一線治療的關(guān)鍵治療的目標(biāo)之一尿鈉排泄＞78mmol/d或一個(gè)隨機(jī)“點(diǎn)”的尿鈉濃度大于尿鉀濃度重度的低鈉血癥（血鈉＜120-125mmol/l）的患者應(yīng)限水,高滲鹽糾正低鈉血癥需慎用，快速糾正低鈉血癥可能導(dǎo)致脫髓鞘病變。常用利尿劑分別為螺內(nèi)酯和呋塞米起始量：螺內(nèi)酯100mg，呋塞米40mg；最大劑量：螺內(nèi)酯400mg，呋塞米160mg；如體重下降額尿鈉排泄不充分，每3-5天按比例100mg：40mg同步增加用量靜注呋塞米80mg可區(qū)分是否存在利尿劑抵抗（以8小時(shí)內(nèi)尿鈉排泄50mmol/l為界值）靜脈輸注白蛋白有助于改善生存率

注意！1.重度水腫的患者體重減輕的速度無限制，一旦外周水腫消退，每天體重減輕。2.未經(jīng)控制或復(fù)發(fā)的肝性腦病，限水后血鈉仍＜120mmol/I或血肌酐＞180umol/l者應(yīng)該終止利尿劑的治療。3.動(dòng)脈血壓可以評(píng)估肝硬化患者的生存率。抑制血管收縮的藥物可降低血壓，導(dǎo)致生存率下降。張力性腹水的治療單次放腹水5L是安全的，可同時(shí)靜脈給予白蛋白（8g/l）利尿劑敏感者可優(yōu)先選用利尿劑來減少腹水，同時(shí)限制鈉鹽的攝入（對(duì)于尿鈉/尿鉀比值＞1或尿鈉排泄＞78mmol/24h而體重未減少的患者，應(yīng)更嚴(yán)格限鈉；尿鈉排泄＜78mmol/24h的患者應(yīng)增加利尿劑的劑量）每2-4周檢查。難治性腹水定義：腹水潴留，對(duì)限鈉和大劑量的利尿劑（螺內(nèi)酯400mg/d,呋塞米160mg/d）治療不敏感或在治療性腹腔穿刺術(shù)后迅速復(fù)發(fā)。應(yīng)避免使用ACEI和ARB（III類，B級(jí)）。可連續(xù)性治療性腹腔穿刺（I類，C級(jí)）。單次放腹水少于4-5L者，不必在腹腔穿刺后輸白蛋白（I類，C級(jí)）。若大量放腹水，推薦每放1L腹水輸注6-8g白蛋白（IIa類，C級(jí)）。難治性腹水患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診進(jìn)行肝移植（IIa類，C級(jí)）TIPS術(shù)可有效地控制腹水，還可改善患者對(duì)利尿劑的敏感性，但肝性腦病的發(fā)生率增高，當(dāng)心臟射血分?jǐn)?shù)在50%-60%之間和舒張功能不全時(shí)，TIPS術(shù)后心力衰竭和生存率下降的風(fēng)險(xiǎn)更高。

備注：治療不敏感-體重減輕很少且尿鈉排泄＜78mmol/24h或臨床上出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，如腦病、血肌酐＞、血鈉＜120mmol/l或血鉀＞難治性腹水停用或不建議給予β-受體阻滯劑：肝硬化難治性腹水患者臨床表現(xiàn)為低循環(huán)血壓，腎灌注減少伴腎小球?yàn)V過降低，并逐漸發(fā)展為II型肝腎綜合征，據(jù)此認(rèn)為β-受體阻滯劑可能對(duì)難治性腹水和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者有害。故指南明確指出難治性腹水、低血壓、氮質(zhì)血癥患者應(yīng)停用或不建議給予β-受體阻滯劑。難治性腹水

β-受體阻滯劑在肝硬化患者中使用的建議臨床表現(xiàn)β-受體阻滯劑的使用早期肝硬化

輕度食管靜脈曲張未提示肝硬化，但提示并發(fā)有心血管疾?。ㄈ绻跔顒?dòng)脈疾病、充血性心力衰竭和房顫等）代償性肝硬化

中至重度食管靜脈曲張防治靜脈曲張破裂出血，注意監(jiān)測血壓，避免全身性低血壓失代償性肝硬化

首次靜脈曲張破裂出血防止靜脈曲張?jiān)俅纹屏殉鲅?，避免全身性低血?/p>

膿毒血癥或肝腎綜合征停用β-受體阻滯劑終末期肝硬化

頑固性腹水由于心輸出量減少以及有低血壓和腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)逐漸停用β-受體阻滯劑；可考慮其他治療方式，如內(nèi)鏡套扎術(shù)，可考慮用米多君升高血壓其他表現(xiàn)

患者依從性或護(hù)理較差因其所致風(fēng)險(xiǎn)明顯大于潛在益處，故不推薦使用

定期隨訪且依從性較好據(jù)血壓調(diào)整β-受體阻滯劑用量，當(dāng)心率下降25%或降至50次/分時(shí)應(yīng)停用；定期監(jiān)測脈搏和心率。肝硬化腹水治療方案選擇一線治療

立即戒酒

限制食鹽攝入并進(jìn)行飲食指導(dǎo)

按照每日劑量分別口服螺內(nèi)酯和呋塞米

停用非甾體抗炎藥

肝移植評(píng)估二線治療

停止β受體阻滯劑、ACEI、ARB

連續(xù)腹腔治療性穿刺

肝移植評(píng)估

基礎(chǔ)血壓偏低的患者口服米多君

門體分流術(shù)三線治療

腹腔靜脈分流術(shù)肝硬化腹水的療效評(píng)定臨床緩解：腹水及肢體水腫完全消退，B超檢查陰性；主要癥狀消失，每日尿量1200ml以上，體重、腹圍恢復(fù)至腹水出現(xiàn)前水平，并能穩(wěn)定3個(gè)月以上。顯效：腹水及肢體水腫大部分消退，B超檢查腹水減少≥50%；癥狀明顯改善，腹脹明顯減輕，每日尿量1000ml以上，體重減輕2Kg以上，或腹圍縮?。?cm。有效：腹水及肢體水腫有所消退，B超腹水減少＜50%；癥狀略有改善，腹脹略減輕，24小時(shí)尿量不足1000ml，體重有所減輕但＜2Kg，或腹圍縮小＞3cm但＜5cm。無效：腹水、體重、腹圍、癥狀無改善或加重者。目錄腹水的治療2自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎3腹水的診斷及分析1

肝腎綜合征

4自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）定義：腹水培養(yǎng)陽性且腹水中性粒細(xì)胞（PMN）計(jì)數(shù)升高≥250個(gè)×10^9/L)，且可排除繼發(fā)性腹腔感染。有腹水的住院患者應(yīng)行腹腔穿刺檢查腹水，有腹水感染的癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查異常（如腹痛或肌緊張、發(fā)熱、肝性腦病、腎功能衰竭、酸中毒或外周血白細(xì)胞增多）的患者應(yīng)重復(fù)進(jìn)行腹腔穿刺檢查；（I類，B級(jí)）腹水PMN≥250個(gè)/mm3，社區(qū)獲得的、無β-內(nèi)酰胺酶抗菌藥暴露的患者應(yīng)接受經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，首選第三代頭孢菌素。（I類，A級(jí)）自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）住院患者既往無喹諾酮類藥物使用史，無嘔吐、休克、II級(jí)或以上的肝性腦病或血肌酐＞3mg/dl,可考慮口服氧氟沙星（400mg，每天2次）；（IIa類，B級(jí)）腹水PMN＜250個(gè)/mm3，但有感染的癥狀或體征（如體溫＞℃、腹痛、腹部壓痛）在等待培養(yǎng)結(jié)果的同時(shí)亦要接受經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療；（I類，B級(jí)）若腹水PMN≥250個(gè)/mm3是發(fā)生在院內(nèi)或最近有β-內(nèi)酰胺酶抗菌藥暴露和培養(yǎng)出非典型細(xì)菌或臨床治療應(yīng)答不理想的患者，應(yīng)在治療48小時(shí)后進(jìn)行再次腹腔穿刺（IIa類，B級(jí)）自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)腹水PMN≥250個(gè)/mm3并臨床懷疑SBP的患者，若血肌酐＞1mg/dl、血尿素氮＞30mg/dl或總膽紅素＞4mg/dl,可在檢查后6小時(shí)應(yīng)用白蛋白1.5g/kg,并在第3天給予白蛋白1.0g/kg;（IIa類，B級(jí)）SBP的高危因素：腹水蛋白濃度＜1g/dl,靜脈曲張破裂出血和既往有SBP發(fā)作史（已報(bào)道SBP一年的復(fù)發(fā)率為69%）。SBP的預(yù)防：口服氧氟沙星（400mg，每天2次，連續(xù)7天）或靜脈用頭孢曲松（1g/d,連續(xù)7天）。目錄腹水的治療2自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎3腹水的診斷及分析1

肝腎綜合征

4肝腎綜合征（HRS）診斷1.肝硬化伴腹水2.血清肌酐＞3.至少停用利尿劑2天且白蛋白擴(kuò)容（白蛋白推薦劑量為每天1g/d,最大劑量可達(dá)100g/d）后血肌酐無改善（下降到或更低）4.無休克5.目前或近期無腎毒性藥物使用史6.無器質(zhì)性腎臟疾病如尿蛋白＞500mg/d、鏡下血尿（紅細(xì)胞＞50個(gè)/HP）或異常的腎臟超聲改變對(duì)于國人來說，臨床工作中HRS患者白蛋白的使用劑量偏小，一般為20-40g/d.HRS是排除性診斷肝腎綜合征(HRS)分型I型：快速進(jìn)展性的腎功能降低，為2周內(nèi)最初的血清肌酐值倍增＞或是最初24小時(shí)肌酐清除率下降50%至20ml/min.II型：相對(duì)進(jìn)展緩慢的腎臟功能損傷，但卻是肝硬化患者HRS死亡的最主要的原因。肝腎綜合征（HRS）治療血液透析肝移植藥物治療縮血管藥物：奧曲肽、米多君、特里加壓素I型HRS：奧曲肽(經(jīng)皮下注射每天3次，達(dá)到目標(biāo)濃度200ug)和米多君（口服每天3次，逐漸達(dá)到最大劑量）聯(lián)合白蛋白的效果明顯優(yōu)于多巴胺聯(lián)合白蛋白的治療效果I型HRS:特里加壓素聯(lián)合或不聯(lián)合白蛋白在逆轉(zhuǎn)時(shí)表現(xiàn)出色，并且不同程度地改善患者腎臟的功能及生存率。TIPS:主要用于治療門靜脈高壓癥伴上消化道出血或頑固性腹水。但在HRS的治療中有待進(jìn)一步的明確。肝腎綜合征（HRS）預(yù)防細(xì)菌感染的發(fā)生，尤其是SBP，是HRS發(fā)生最重要的因素白蛋白聯(lián)合抗生素的使用治療SBP可減少發(fā)展為HRS的風(fēng)險(xiǎn)并改善生存率。己酮可可堿在肝硬化、腹水及肌酐清除率在40-80ml/min的患者預(yù)防HRS發(fā)生方面效果優(yōu)于安慰劑。己酮可可堿在重度酒精性肝炎患者也可預(yù)防HRS發(fā)生并改變其生存率。謝謝！肝硬化肝癌課件（優(yōu)選）肝硬化肝癌課件363738What？Why?How?肝硬化

（Hepaticcirrhosis）南方醫(yī)院消化科顧紅祥提要定義病理生理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查治療41定義是一種常見的由不同原因引起的，以肝臟彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性、進(jìn)行性肝病臨床表現(xiàn)肝功能損害門脈高壓晚期并發(fā)癥：消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥42肝硬化病因1.慢性病毒性肝炎HBV,HCV,HBV+HDV2.慢性酒精中毒3.非酒精性脂肪性肝炎4.長期膽汁郁積5.藥物和毒物6.肝血液循環(huán)障礙7.遺傳代謝性疾?。貉　⒏味?fàn)詈俗冃?8.自身免疫性肝炎9.血吸蟲病10.隱原性43分類小結(jié)節(jié)性肝硬化結(jié)節(jié)大小相仿，直徑一般在3～5mm大結(jié)節(jié)性肝硬化結(jié)節(jié)較粗大，且大小不均，直徑一般在l～3cm大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化為上述二型的混合型再生結(jié)節(jié)不明顯性肝硬化又稱為不完全分隔性肝硬化44肝硬化－－假小葉形成45臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多樣起病隱匿，病情進(jìn)展緩慢可潛伏3～5年或10年以上少數(shù)因短期大片肝壞死，3～6個(gè)月可發(fā)展成肝硬化臨床上分為肝功能代償期和失代償期46代償期癥狀較輕、缺乏特異性疲乏無力、食欲減退，腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉。間斷性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，休息或治療后可緩解肝輕度腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬或偏硬，無或有輕度壓痛。脾輕-中度腫大肝功能檢查正?；蜉p度異常47肝功能進(jìn)一步衰退1.合成功能：凝血因子↓、膽固醇↓、白蛋白、消化酶↓2.轉(zhuǎn)化和排泄功能：膽紅素↑3.滅活與解毒功能：蜘蛛痣4.肝細(xì)胞膜通透性增加：ALT↑失代償期肝硬化48失代償期主要臨床表現(xiàn)肝功能減退癥狀門脈高壓表現(xiàn)49失代償期臨床表現(xiàn)全身癥狀：營養(yǎng)差、消瘦乏力消化系統(tǒng)癥狀：厭食，上腹部飽脹不適、惡心、納差、腹脹、腹瀉、黃疸等出血傾向和貧血：鼻衄、牙齦出血、皮膚紫癜、消化道出血。內(nèi)分泌紊亂雌激素↑、雄激素↓腎上腺皮質(zhì)激素↓繼發(fā)性醛固酮↑和抗利尿激素↑肝功能減退癥狀門脈高壓表現(xiàn)50失代償期脾腫大：脾功能亢進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立和開放食管靜脈曲張:胃冠狀V-食管V、肋間V、奇V腹壁靜脈曲張：臍V-副臍V、腹壁V痔靜脈擴(kuò)張：直腸上V-直腸中、下V腹水：是LC最突出的臨床表現(xiàn)肝功能減退癥狀門脈高壓表現(xiàn)51腹水形成的機(jī)制：鈉、水的過量潴留門脈高壓：PVP>300mmH2O低白蛋白血癥:<30g/L淋巴液生成增多繼發(fā)性醛固酮增多：致腎鈉重吸收增多抗利尿激素增多：致水重吸收增多有效循環(huán)血容量不足52肝觸診早期：表面尚平滑晚期：表面顆粒狀，可觸及結(jié)節(jié)，常無壓痛其他：黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、腹壁靜脈曲張等體征53并發(fā)癥上消化道出血肝性腦病感染肝腎綜合征(HRS)肝肺綜合征電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂54上消化道出血最常見并發(fā)癥食管、胃底靜脈曲張門脈高壓性胃病消化性潰瘍肝性腦?。鹤顕?yán)重并發(fā)癥，最常見的死亡原因感染肝硬化患者抵抗力下降，常并發(fā)細(xì)菌感染－肺部、膽道、敗血癥、自發(fā)性腹膜炎等自發(fā)性腹膜炎致病菌多為革蘭陰性桿菌，表現(xiàn)為腹痛、腹水迅速增長、腹膜刺激征等55

肝腎綜合征(HRS)：又稱功能性腎衰

特征：自發(fā)性少尿或無尿氮質(zhì)血癥稀釋性低鈉血癥和低尿鈉腎臟無明顯病理改變機(jī)理：腎血管收縮，致腎皮質(zhì)血流量和腎小球?yàn)V過率持續(xù)降低

●交感神經(jīng)興奮性增高，去甲腎分泌增加

●腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強(qiáng)

●腎PGs合成減少，血栓素（TXA2）

增多

●內(nèi)毒素血癥：增加腎血管阻力

●白細(xì)胞三烯產(chǎn)生增加，引起腎血管收縮56肝肺綜合征:

指嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低氧血癥組成的三聯(lián)征原發(fā)性肝癌：多在大結(jié)節(jié)或大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。短期內(nèi)出現(xiàn)肝迅速增大、持續(xù)肝區(qū)疼痛、肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊或血性腹水，應(yīng)懷疑電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鈉血癥、低鉀低氯血癥和代謝性堿中毒57實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)：貧血、血象三少尿常規(guī)：有黃疸時(shí)膽紅素、尿膽原增加。有時(shí)可見蛋白、管型和血尿肝功能試驗(yàn)免疫學(xué)檢查：T淋巴細(xì)胞、IgG、IgA、非特異性自身抗體（ANA、AMA、SMA）、病毒血清學(xué)標(biāo)記（+）58腹水常規(guī)：漏出液

SBP：漏出液與滲出液之間

TB：淋巴細(xì)胞為主

PHC：血性影像學(xué)檢查：X-Ray:蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損→食道靜脈曲張B超：肝脾大小、形態(tài)；門靜脈與脾靜脈內(nèi)徑；腹水CT、MRI：顯示左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水59內(nèi)鏡檢查：胃鏡：直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無糜爛、出血等，對(duì)判斷出血部位、病因有重要意義，并可行內(nèi)鏡下治療腸鏡：痔靜脈曲張及門脈高壓性腸病腹腔鏡：觀察肝臟的大體形態(tài)并取肝組織活檢肝組織活檢：確定診斷、嚴(yán)重性、有無活動(dòng)性肝炎、病因?qū)W診斷60診斷標(biāo)準(zhǔn)

病史：肝炎、飲酒等肝功能減退和門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感肝功能試驗(yàn)有陽性發(fā)現(xiàn)肝活檢有假小葉形成61鑒別診斷肝腫大鑒別診斷慢性肝炎、肝癌、血吸蟲病、血液病等腹水鑒別診斷結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、腹腔腫瘤、巨大卵巢囊腫肝硬化并發(fā)癥的鑒別診斷上消化道出血：消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、胃癌等肝性腦病：低血糖、尿毒癥、DM酮癥、中毒、腦血管意外等肝腎綜合征：慢性腎炎、腎小管壞死62治療無特效治療針對(duì)病因及加強(qiáng)一般治療失代償期以對(duì)癥治療、改善肝功能和搶救并發(fā)癥為主治療原則：應(yīng)是綜合性的，首先針對(duì)病因進(jìn)行治療，后期主要針對(duì)并發(fā)癥治療63一、一般治療休息飲食：高熱量，高蛋白質(zhì)，高維生素，易消化軟食；肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時(shí)，限制或禁食蛋白質(zhì)腹水時(shí)應(yīng)少鹽或無鹽；禁酒、避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物，禁用損害肝臟的藥物支持治療:維持水、電解質(zhì)平衡應(yīng)用復(fù)方氨基酸、白蛋白或新鮮冰凍血漿64二、藥物治療目前無有效逆轉(zhuǎn)肝硬化的藥物維生素、消化酶、水飛薊素、秋水仙堿、護(hù)肝等65三、腹水治療1.限制鈉、水的攝入：低鹽飲食；水：1000ml／d左右，顯著低鈉血癥，500ml/日以內(nèi)2.利尿劑：主要使用螺內(nèi)酯（安體舒通）和呋塞米（速尿）聯(lián)合應(yīng)用，比例100mg：40mg

最大劑量：400mg/d：160mg/d原則：小劑量開始，防止低鉀及并發(fā)癥體重下降<0.5kg/天663.放腹水和輸注白蛋白適應(yīng)證：大量腹水，需放液減壓，同時(shí)輸注白蛋白40g/次4.提高血漿膠體滲透壓：定期、小量、多次輸注新鮮冰凍血漿，白蛋白5.腹水濃縮回輸：是治療難治性腹水的較好辦法5千～1萬ml→500ml回輸禁忌證：感染性或癌性腹水不良反應(yīng)和并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂等676.腹腔-頸靜脈引流難治性腹水：經(jīng)限鈉水、利尿等常規(guī)治療6周無明顯好轉(zhuǎn)

TIPS：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（trans-jugularintrahepaticportosystemicshunt）能有效降低門靜脈壓力適用于食道靜脈曲張破裂大出血、難治性腹水易誘發(fā)肝性腦病68放射介入治療--經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）食管靜脈曲張TIPS治療，其價(jià)值如同外科分流術(shù)。69抽腹水70腹腔頸靜脈引流71四、門脈高壓癥的治療

1.藥物治療：血管收縮藥血管擴(kuò)張藥聯(lián)合用藥

2.介入治療：經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTO）脾栓塞術(shù)

TIPSS723.內(nèi)鏡治療：硬化療法套扎組織粘合劑注射4.手術(shù)治療：根據(jù)EV程度、脾臟大小及脾亢程度、上消化道出血的頻度及危險(xiǎn)性、門脈及食管靜脈壓力、肝功能狀態(tài)及肝硬化病因綜合考慮目的：降低門脈壓力，消除脾功能亢進(jìn)方法：分流術(shù)、斷流術(shù)、脾切除術(shù)禁忌證：黃疸、腹水、肝損嚴(yán)重、有并發(fā)癥者731.上消化道出血：禁食、靜臥、重癥監(jiān)護(hù)補(bǔ)充血容量、糾正休克止血治療：

a.藥物止血：垂體后葉素及其衍生物特利加壓素，生長抑素，凝血酶，奧美拉唑

b.三腔二囊管壓迫止血

c.介入

d.內(nèi)鏡：硬化劑注射、靜脈套扎、噴灑或注射藥物手術(shù)治療五、并發(fā)癥的治療742.自發(fā)性腹膜炎：早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素，療程足夠長（2周以上）腹腔局部用藥，放腹水或腹腔沖洗加強(qiáng)支持治療3.肝性腦病754.肝腎綜合征：目前無有效治療

去除誘因：迅速控制上消化道大量出血、感染等誘因嚴(yán)格控制輸液量，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡輸注右旋糖酐、白蛋白或濃縮腹水回輸，在擴(kuò)容基礎(chǔ)上應(yīng)用利尿劑特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療重在預(yù)防，避免強(qiáng)烈利尿、單純大量放腹水及服用損害腎功能的藥物等擴(kuò)容基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用奧曲肽及米多君767778并發(fā)癥治療—上消化道出血79并發(fā)癥治療—上消化道出血80門脈高壓出血的內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡下硬化劑注射治療內(nèi)鏡下食道靜脈曲張?zhí)自委焹?nèi)鏡下組織膠注射治療其他如鈦夾等81內(nèi)鏡下食道靜脈曲張?zhí)自委?/p>

(esophagualvarialligation,EVL)內(nèi)鏡治療之一套扎治療(EVL)原理—機(jī)械壓迫止血83透明帽負(fù)壓吸引套扎套扎治療(EVL)原理84EVL85靜脈曲張出血----EVL86EVL87EVL88EVL89胃底靜脈曲張出血90套扎91內(nèi)鏡下硬化劑注射治療內(nèi)鏡治療之二常用的硬化劑有:

5%魚肝油酸鈉、

0.1%乙氧硬化醇等。多采用靜脈內(nèi)、大量、快速注射。注藥后應(yīng)留針數(shù)十秒至一分鐘。93硬化--EIS靜脈曲張上消化道出血94內(nèi)鏡下組織膠注射治療內(nèi)鏡治療之三內(nèi)鏡下組織膠注射治療材料：¤α-氰丙烯酸烷基酯(國產(chǎn))¤N-butyl-2-cyanoacrylate(進(jìn)口，histoacryl)三明治夾心法：碘油—組織膠碘油混合液--碘油并發(fā)癥：異位栓塞（包括肺、脾甚至胰腺栓塞）96組織粘合劑

注射97組織粘合劑

注射9899救命稻草－－肝移植術(shù)可提高患者的存活率100國內(nèi)肝移植現(xiàn)狀：移植數(shù)量逐年增加，現(xiàn)進(jìn)入平臺(tái)期第一階段（1977~1983）57例第二階段（1993~1997）260例第三階段（1998~至今）>8000例2006年全年例數(shù)已超過3000例國內(nèi)肝移植現(xiàn)狀：

肝移植效果逐年改善良性肝病

1年存活>85%5年存活>75%

最長存活>13年成人活體超右半肝移植103預(yù)后104酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化較病毒性肝炎后肝硬化預(yù)后為好Child-pugh：A級(jí)最好，C級(jí)最差死亡原因:肝性腦病、上消化道出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征105復(fù)習(xí)思考題

1.引起肝硬化的常見病因有哪些？2.肝硬化的常見并發(fā)癥有哪些？3.肝硬化的診斷依據(jù)，應(yīng)與哪些疾病相鑒別？106肝性腦病

(Hepaticencephalopathy,HE)

定義是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷,又稱肝性昏迷（hepaticcoma）。108發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說

-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說氨基酸代謝不平衡學(xué)說臨床分期I期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，撲翼樣震顫，EGG多數(shù)正常II（昏迷前期）以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主，定向力和理解力均減退，對(duì)時(shí)、地、人的概念混亂，不能完成簡單的計(jì)算和智力構(gòu)圖，言語不清、書寫障礙。多有睡眠倒錯(cuò)，精神癥狀。此期有明顯的神經(jīng)體征。腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在，EGG有特征性改變III期（昏睡期）昏睡和精神錯(cuò)亂為主，大部份時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。肌張力增高、四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抵抗力。錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在，EGG異常IV期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷、深昏迷。撲翼樣震顫無法引出，EGG明顯異常110原發(fā)性肝癌

(Hepatocellularcarcionoma,HCC)

定義由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌臨床上以肝細(xì)胞肝癌最多見,死亡率位于消化腫瘤的第3位,僅次于胃癌與食管癌可發(fā)生于任何年齡,40-50多見男:女為2-5:1112病因乙肝最常見，丙肝其次黃曲霉素肝吸蟲病血吸蟲性藥物性心源性病理小肝癌：直徑＜3cm或相鄰兩個(gè)癌灶直徑之和＜3cm細(xì)胞分型肝細(xì)胞型（約占90％）膽管細(xì)胞型（不是膽管癌）混和型無關(guān)113巨塊型結(jié)節(jié)型轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)、肺淋巴道轉(zhuǎn)移：肝門、胰、脾、腹主動(dòng)脈旁LN、鎖骨上LN種植轉(zhuǎn)移臨床分期以腫瘤大小，部位，轉(zhuǎn)移情況及Child分級(jí)作為標(biāo)準(zhǔn)。116臨床表現(xiàn)起病隱匿,早期缺乏典型癥狀出現(xiàn)癥狀或體征而就診者,多屬中晚期肝區(qū)痛﹑無力﹑納差﹑消瘦是最具特征性的癥狀體征肝區(qū)痛：持續(xù)性脹痛或鈍痛，多慢性逐漸加重；侵犯膈右肩痛；結(jié)節(jié)破裂，突然劇痛，從肝區(qū)迅速波及全腹，產(chǎn)生急腹癥，甚至休克117消化道癥狀:胃納減退，消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉等,易被忽略全身性表現(xiàn)：進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)伴癌綜合征：自發(fā)性低血糖、紅細(xì)胞增多，高鈣、高血脂、類癌綜合征轉(zhuǎn)移灶癥狀：轉(zhuǎn)移肺部，胸