運(yùn)動再學(xué)習(xí)理論在肢體和言語康復(fù)中的應(yīng)用

運(yùn)動再學(xué)習(xí)理論

在肢體和言語康復(fù)中的應(yīng)用2討論主題運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案簡介言語和肢體運(yùn)動控制的特點(diǎn)運(yùn)動技能的學(xué)習(xí)腦結(jié)構(gòu)和功能的可塑性3一、運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案簡介20年前由澳大利亞Carr和Shepherd提出了”AMotorRelearningProgrammeForStroke”。三部分內(nèi)容：發(fā)展背景上肢、口面、坐、站、行走運(yùn)動功能的具體方法基本原理：康復(fù)機(jī)制、運(yùn)動技巧學(xué)習(xí)的基本要素兩個基礎(chǔ)：早期物理治療學(xué)家如Bobaths、Rood和Brunnstrom等的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為基石以神經(jīng)生理學(xué)、運(yùn)動科學(xué)、生物力學(xué)、行為科學(xué)、認(rèn)知心理學(xué)等為理論依據(jù)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)而科學(xué)、具體地介紹了中風(fēng)病人運(yùn)動再學(xué)習(xí)的一套完整的方法。

4運(yùn)動再學(xué)習(xí)理論的產(chǎn)生和發(fā)展醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的產(chǎn)物生物醫(yī)學(xué)模式——強(qiáng)調(diào)疾?。阂陨韺W(xué)為基礎(chǔ)，忽視了人的主觀能動性。社會－心理－生物醫(yī)學(xué)模式——強(qiáng)調(diào)人與環(huán)境的相互關(guān)系、人的整體性吸取相關(guān)科學(xué)的成果生物力學(xué)、運(yùn)動學(xué)習(xí)、神經(jīng)科學(xué)、認(rèn)知心理學(xué)和人類生態(tài)學(xué)補(bǔ)充認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)的最新成果：運(yùn)用一些技術(shù)手段（腦功能成像：SPECT、PET、fMRI、MEG）研究大腦功能，以理解人類認(rèn)知。5運(yùn)動再學(xué)習(xí)理論與傳統(tǒng)方法的比較傳統(tǒng)運(yùn)動療法的理論局限性：按照神經(jīng)發(fā)育學(xué)和生理學(xué)的原理，神經(jīng)促通技術(shù)為基礎(chǔ)強(qiáng)調(diào)對身體體表的良性刺激，增加肌肉收縮力；抑制異常的運(yùn)動模式，重新建立正常的運(yùn)動模式主要有：Rood方法（多感覺刺激法）、Bobath法、BnInnstrom技術(shù)和本體感覺神經(jīng)肌肉促通法(BNF)運(yùn)動再學(xué)習(xí)技術(shù)：基礎(chǔ)扎實(shí)：傳統(tǒng)方法和現(xiàn)代科學(xué)成果把神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的運(yùn)動功能訓(xùn)練視為一種再學(xué)習(xí)過程強(qiáng)調(diào)早期治療和病人的主動參與強(qiáng)調(diào)將日常功能性動作和作業(yè)性活動相結(jié)合按科學(xué)的訓(xùn)練方法使患者盡快恢復(fù)其運(yùn)動功能6運(yùn)動再學(xué)習(xí)理論與傳統(tǒng)方法的比較研究Theeffectivenessofphysicaltherapymethods(Bobathandmotorrelearningprogram)inrehabilitationofstrokepatients

KrutulyteG,KimtysA,KrisciunasA.Medicina(Kaunas).2003;39(9):889-95.兩種物理治療方法對卒中患者康復(fù)的效果研究目的在于評估兩種不同物理治療方案引起的中風(fēng)患者康復(fù)效果的差異。觀察了240名中風(fēng)病人。病人分為Bobath方法治療組（147人）和MRP方法治療組（97人）。結(jié)論：結(jié)果表明，MRP的任務(wù)導(dǎo)向策略的治療優(yōu)于易化和抑制策略的Bobath治療方法。

7Bobath和MRP兩種不同物理治療方法在卒中康復(fù)中的比較：一個隨機(jī)控制研究Bobathormotorrelearningprogramme?Acomparisonoftwodifferentapproachesofphysiotherapyinstrokerehabilitation:arandomizedcontrolledstudy.

LanghammerB,StanghelleJK.ClinRehabil.2000Aug;14(4):361-9.

為檢驗(yàn)兩種治療方法是否有差異，雙盲研究急性卒中，61個連續(xù)的中風(fēng)患者隨機(jī)分配到Bobath（28名）或motorrelearningprogramme（33名）兩組中，兩組的輔助治療相同。評定指標(biāo)：TheMotorAssessmentScale(MAS),theSodringMotorEvaluationScale(SMES),theBarthelADLIndexandtheNottinghamHealthProfile(NHP)結(jié)果：MRP治療組的住院時間短于Bobath組（21天和34天，p=0.008），運(yùn)動功能改善明顯高于Bobath組。兩組的BarthelADLIndex沒有明顯差異，但MRP組的女性病人BarthelADLIndex高于Bobath組。結(jié)論：研究顯示：在中風(fēng)別人的早期康復(fù)中，MRP的應(yīng)用較Bobath方案更有效。8運(yùn)動再學(xué)習(xí)理論的應(yīng)用前景

為康復(fù)醫(yī)學(xué)工作者醫(yī)、教、研提供有用的信息康復(fù)治療屬于應(yīng)用運(yùn)動科學(xué)領(lǐng)域從多個相關(guān)科學(xué)的廣泛領(lǐng)域研究成果和理論資料中獲得臨床的啟示，提高臨床效果和教學(xué)水平。通過研究或至少記錄和測量殘疾病人的運(yùn)動行為，以豐富現(xiàn)代人類運(yùn)動學(xué)上的知識

9言語產(chǎn)出和肢體運(yùn)動控制的共同特點(diǎn)

隨意運(yùn)動——是一種受意念控制的軀體運(yùn)動為了某一目的而指向一定目標(biāo)方向、軌跡、速度等都可以隨意選擇三個環(huán)節(jié)：意念的形成、運(yùn)動的程序編制和運(yùn)動的執(zhí)行大腦的功能定位運(yùn)動意念的形成：大腦皮層的聯(lián)絡(luò)區(qū)運(yùn)動的程序編制：次級運(yùn)動皮層、皮層小腦外側(cè)區(qū)和基底神經(jīng)節(jié)運(yùn)動的執(zhí)行：初級運(yùn)動皮層在大腦有功能定位復(fù)雜性：運(yùn)動計(jì)劃和控制需要感覺信息的反饋運(yùn)動控制與學(xué)習(xí)、記憶等腦的高級功能密切相關(guān)。受到來自外周環(huán)境信息和小腦的調(diào)節(jié)自動化：復(fù)雜的隨意運(yùn)動經(jīng)過練習(xí)后可熟練掌握10言語產(chǎn)生的特性言語產(chǎn)生的復(fù)雜性：同時加工兩個任務(wù)說什么——言語的內(nèi)容（詞匯選擇）——思維過程怎樣說——言語的語音產(chǎn)出（發(fā)音）——運(yùn)動過程正常言語的自動化性：正常情況下，言語產(chǎn)生是一種快速和準(zhǔn)確的過程。在對話過程中，我們每秒鐘能產(chǎn)生2－3個詞匯出聲命名一個物體的清晰圖片，也很容易地在圖片呈現(xiàn)后600ms以內(nèi)開始11

言語產(chǎn)生的階段模型Levelt將詞匯產(chǎn)出假設(shè)為是分階段的過程：在概念性準(zhǔn)備階段之后，單詞產(chǎn)生還需經(jīng)歷詞匯選擇、形態(tài)學(xué)和語音學(xué)編碼、發(fā)音編碼和最后通過發(fā)音系統(tǒng)發(fā)出聲音。發(fā)音階段不僅包括對肺部、喉部、口頜部肌肉的控制機(jī)制，還包括對高度復(fù)雜的運(yùn)動系統(tǒng)進(jìn)行控制的計(jì)算性神經(jīng)系統(tǒng)。言語者還需通過自我內(nèi)部言語和公開言語的監(jiān)測機(jī)制，對言語產(chǎn)出進(jìn)行反饋控制。12運(yùn)動技能學(xué)運(yùn)動技能學(xué)與運(yùn)動再學(xué)習(xí)理論有密切關(guān)系運(yùn)動技能的定義是“能令人類活動變得更有效和組織得更好的練習(xí)”。運(yùn)動技能學(xué)在我國的起步雖晚,但是其應(yīng)用范圍越來越廣泛，最早用于體育運(yùn)動的技巧中。運(yùn)動技巧是通過運(yùn)動的組成部分構(gòu)成的功能性協(xié)同作用而產(chǎn)生的，當(dāng)這些運(yùn)動成分在適當(dāng)?shù)臅r空順序中連結(jié)起來，就完成了控制下的運(yùn)動作業(yè)。13三、動作技能的學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)在個體孕育于母腹中時就已經(jīng)開始了。貫穿了個體生命的全過程。是有機(jī)體適應(yīng)環(huán)境的一個必要的條件。運(yùn)動康復(fù)是一個再學(xué)習(xí)過程：使喪失的言語功能和肢體運(yùn)動功能恢復(fù)過程。學(xué)習(xí)是人和動物最重要的一種活動，既包含了許多認(rèn)知的因素，如感知、記憶、思維等，也涉及動機(jī)、情緒、社會行為以及人格等基本問題。著重介紹動作技能的學(xué)習(xí)，論述了動作技能形成過程的特點(diǎn)，以及訓(xùn)練在技能形成中的重要作用。

14（一）學(xué)習(xí)的一般概念什么是學(xué)習(xí)個體在一定情景下由于反復(fù)地經(jīng)驗(yàn)而產(chǎn)生的行為或行為潛能的比較持久的變化。學(xué)習(xí)的三個含義學(xué)習(xí)以行為或行為潛能的改變?yōu)闃?biāo)志行為的改變是由于經(jīng)驗(yàn)導(dǎo)致的行為的變化相對持久

151、學(xué)習(xí)的行為或行為潛能改變學(xué)習(xí)是有機(jī)體獲得新的個體行為經(jīng)驗(yàn)的過程。學(xué)習(xí)總會引起行為的改變，這種改變說明個體的確”學(xué)會了”什么。行為的改變有時是明顯的、外在的，而有時是隱性的、潛在的。個體行為的變化可能是由反復(fù)經(jīng)驗(yàn)引起的，也可能是由疾病或疲勞引起的。前者是學(xué)習(xí)，而后者不是學(xué)習(xí)。如果患者訓(xùn)練過度，造成肌肉拉傷，運(yùn)動功能受影響，是由疾病引起的；讓腦損傷病人反復(fù)單腿搭橋，在初較快，后來速度變慢，這種行為的變化是由疲勞引起的，也不能叫做學(xué)習(xí)。

162.學(xué)習(xí)所致行為變化的相對持久性無論是外顯的行為變化還是行為潛能的變化，只有行為改變的持續(xù)時間較長，才可以稱為學(xué)習(xí)。敏感化和習(xí)慣化也是由經(jīng)驗(yàn)引起的行為變化，但這些變化是暫時的。因而不能叫學(xué)習(xí)。敏感化(sensitization)指有機(jī)體對環(huán)境中的某一個特定的刺激更容易作出反應(yīng)。習(xí)慣化(habituation)是與敏感化相反的過程，它指當(dāng)一個特定的剌激單純地反復(fù)出現(xiàn)時，有機(jī)體對這個剌激的反應(yīng)將逐漸減少。對新異的刺激，有機(jī)體會給予特別的注意，產(chǎn)生定向反射，但是一旦刺激多次重復(fù)出現(xiàn)，定向反射就會逐漸減少。

173.學(xué)習(xí)由訓(xùn)練或經(jīng)驗(yàn)引起經(jīng)驗(yàn)(experience)的兩個涵義既可以指個體通過活動直接作用于客觀現(xiàn)實(shí)的過程，也可以指在這一過程中所得到的結(jié)果，如個體學(xué)會的知識、技能和形成的人生觀等。有些行為的改變需要較長的時間、需要系統(tǒng)而反復(fù)的訓(xùn)練或經(jīng)驗(yàn)如言語康復(fù)和日常生活能力的康復(fù)有些學(xué)習(xí)事先難以預(yù)料，也不需要多次重復(fù)例如，在馬路上看到有人由于高速闖紅燈而造成車毀人亡的慘劇，僅僅一次經(jīng)歷就可以使你學(xué)習(xí)到遵守交通規(guī)則的重要性。18(二)動作技能學(xué)習(xí)

動作技能(motor-skills)定義

是指通過訓(xùn)練而形成的一定的動作方式。行走、坐位起立和說話都是復(fù)雜程度不同的技能。技能由一系列的動作組成。例如，言語表達(dá)包括呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生氣流（發(fā)聲的原動力）、喉部聲帶振動（產(chǎn)生聲音）和口面部調(diào)音系統(tǒng)的參與（形成言語）。動作技能的種類：依不同的分類標(biāo)準(zhǔn)可分為三種連續(xù)技能和非連續(xù)技能封閉技能和開放技能精細(xì)技能和粗大技能191、連續(xù)技能和非連續(xù)技能的特點(diǎn)連續(xù)技能：說話、唱歌、打字、走路、登車等以連續(xù)、不間斷的方式完成的一系列動作，這些技能動作的持續(xù)時間較長；動作與動作間沒有明顯可以直接感覺到的開端與終點(diǎn)。非連續(xù)技能：如翻身、坐位起立、推滾筒、投球等指具有可以直接感知的開端和終點(diǎn)的技能完成這種技能的時間相對短暫（少于5秒）非連續(xù)性技能是由突然爆發(fā)的動作組成的。20連續(xù)技能和非連續(xù)技能的測試方法辨別反應(yīng)時測驗(yàn)——測試非連續(xù)性技能運(yùn)動方法：要求被測試者根據(jù)在垂直板面上不同的燈光模式用不同的方式分別操作四個開關(guān)，而每次操作之間的動作是不連續(xù)的。意義：反應(yīng)速度、準(zhǔn)確性、爆發(fā)力和注意集中的能力等旋轉(zhuǎn)追蹤測驗(yàn)——測試連續(xù)性技能運(yùn)動方法：勻速轉(zhuǎn)動的圓盤，每分鐘60轉(zhuǎn)，操作者手拿一支鐵筆跟隨圓盤的一個目標(biāo)點(diǎn)轉(zhuǎn)動，力圖在鐵筆的筆尖和目標(biāo)點(diǎn)之間保持接觸通電，這樣的技能要求被測試者的手臂和腕部連貫而平穩(wěn)地運(yùn)動，是一個連續(xù)的動作。意義：運(yùn)動的協(xié)調(diào)性、手眼配合、注意維持力和耐力等212、封閉技能和開放技能當(dāng)一種技能主要依靠內(nèi)部的、由本體感受器輸入的反饋信息來調(diào)節(jié)時，這種技能叫封閉技能。如踝背屈、滾筒、坐位起立等。這種技能一般具有相當(dāng)固定的動作模式。因此，掌握這種技能就要通過訓(xùn)練，使自己的動作達(dá)到某種理想的模式。當(dāng)一種技能主要依賴于周圍環(huán)境提供的信息，而正確地感知周圍環(huán)境成為運(yùn)動調(diào)節(jié)的重要因素時，這種技能就叫開放技能。如上樓梯、拿木釘、打球、等。開放性技能要求人們具有處理外界信息變化的能力和對事件發(fā)生的預(yù)見能力。223、精細(xì)技能和粗大技能精細(xì)運(yùn)動技能：如寫字、編制、繡花等一般由小肌肉運(yùn)動來實(shí)現(xiàn)參與運(yùn)動肌肉的數(shù)目較少局限在較狹窄的空間內(nèi)進(jìn)行要求較精巧的協(xié)調(diào)動作粗大動作技能：如行走、跑步、游泳、打網(wǎng)球等運(yùn)用大的肌肉群活動參與運(yùn)動肌肉的數(shù)目多經(jīng)常要求整個身體的參與要求身體各個部位的平衡和協(xié)調(diào)23(三)動作技能形成的三個階段初期階段——認(rèn)知階段技能定向階段中間階段——聯(lián)想階段動作系統(tǒng)初步形成階段最后階段——自動化階段動作協(xié)調(diào)和技能完善階段241、認(rèn)知——定向階段開始學(xué)習(xí)技能之前的動機(jī)和有關(guān)的知識的了解，在頭腦中形成最一般的、最粗略的技能表象。清晰而精確的動作表象，依賴于訓(xùn)練者的示范動作以及學(xué)習(xí)技能的人對示范動作的正確感知。根據(jù)自己學(xué)習(xí)的知識，也能在頭腦中引起必要的動作表象，主動地學(xué)習(xí)某種技能，并校正自己的錯誤。251、認(rèn)知——定向階段正確動作表象的形成對康復(fù)訓(xùn)練的重要性。（1）正確的表象可建立正確的運(yùn)動模式，對運(yùn)動技能的康復(fù)有促進(jìn)作用偏癱患者最初學(xué)習(xí)行走時，治療師應(yīng)觀察患者行走時是否具有異常模式，針對問題點(diǎn)，解說示范行走的連貫動作，并將動作切分開進(jìn)行講解，使患者了解有關(guān)的問題，形成行走的動作表象。相反，許多肢癱患者早期由于沒有治療師的指導(dǎo)，錯誤地想像了自己要完成的動作，技能的學(xué)習(xí)就會出現(xiàn)偏向，形成異常運(yùn)動模式。因此，早期正確的功能訓(xùn)練非常重要。261、認(rèn)知——定向階段（2）康復(fù)訓(xùn)練通常根據(jù)病人病情，從個別動作入手，功能較好的可以直接從動作的整體入手。行走前通常從立位平衡、重心轉(zhuǎn)移或前后邁步等動作開始，這時學(xué)習(xí)者需要熟悉動作的要領(lǐng)，了解動作的特點(diǎn)，把新學(xué)習(xí)的動作與已有的、習(xí)慣了的異常動作進(jìn)行比較，克服或放棄原有的習(xí)慣動作的干擾。（3）訓(xùn)練師在每個動作上的示范表演對患者的學(xué)習(xí)技能有重要的意義。該階段動作呆板、遲緩、不穩(wěn)定、不協(xié)調(diào)，多余的代償動作較多，需要強(qiáng)調(diào)有意識地控制?；颊咧饕强堪炎约旱膭幼髋c示范者的動作進(jìn)行對照，來校正自己的錯誤。272、聯(lián)想階段掌握局部動作后，開始把個別動作結(jié)合起來，形成連貫動作。這時，將注意力從認(rèn)知轉(zhuǎn)向運(yùn)動，從個別動作轉(zhuǎn)向動作的協(xié)調(diào)與組織，是把個別動作連成動作系統(tǒng)的關(guān)鍵。當(dāng)具備了站立平衡、重心轉(zhuǎn)移和髖膝踝較充分的分離運(yùn)動之后，可以進(jìn)行行走訓(xùn)練。在了解一種技能的大致特征之后，對其中的個別動作做更多的訓(xùn)練。由于技能還處在初步形成的階段，常常忘記動作之間的聯(lián)系，在動作轉(zhuǎn)換和交替的地方，會出現(xiàn)短暫的停頓；訓(xùn)練者完成動作的緊張度已大大緩和下來，但沒有完全消失，稍微分心，還會出現(xiàn)錯誤的動作；在前一階段經(jīng)常出現(xiàn)的多余代償動作已逐漸減少。訓(xùn)練者的頭腦中已形成比較清晰而牢固的動作表象，他們能夠評價自己的動作，并根據(jù)自己的動作表象來校正自己的技能。283.自動化階段這是技能形成的最后階段——動作協(xié)調(diào)和技能完善階段各種動作在時間和空間上彼此協(xié)調(diào)起來構(gòu)成一個連貫的穩(wěn)定的動作系統(tǒng)。完成動作時的緊張狀態(tài)和多余動作消失意識對動作的控制作用減小到最低限度整個動作系統(tǒng)從始至終幾乎是一氣呵成的。動作的連貫主要由本體感受器提供的動覺信號來調(diào)節(jié)。技能已經(jīng)完善，人們就能熟練地運(yùn)用這種技能去完成自己所面臨的各種任務(wù)。29（四）訓(xùn)練及其在技能形成中的作用訓(xùn)練(practice)定義——是指在反饋?zhàn)饔玫膮⑴c下，反復(fù)多次地進(jìn)行一種動作。訓(xùn)練的必不可少的條件——重復(fù)與反饋沒有反饋的重復(fù)是機(jī)械重復(fù)，它只能引起疲勞，而不能帶來動作技能的進(jìn)步。訓(xùn)練的主要作用——促使技能的進(jìn)步與完善它包括加快技能完成的時間，改善技能的精確度和使動作間建立更完善的協(xié)調(diào)。30（三）提高訓(xùn)練效率的條件 技能要通過訓(xùn)練形成。訓(xùn)練的效率受很多因素和條件制約。正確地利用這些條件會有利于技能的形成與發(fā)展o 1.確定正確訓(xùn)練的目標(biāo)2.靈活應(yīng)用整體訓(xùn)練和分解訓(xùn)練3.恰當(dāng)安排訓(xùn)練時間4.訓(xùn)練中必須有反饋(feedback)5.影響訓(xùn)練成績的其他心理因素311.確定正確訓(xùn)練的目標(biāo)

有沒有明確的目標(biāo)，是影響訓(xùn)練效率最重要的因素。訓(xùn)練與機(jī)械地重復(fù)一種動作不同，它是在一定的目的支配下，指向于改進(jìn)動作的方式與方法。確定訓(xùn)練的目標(biāo)有三方面的意義：①使訓(xùn)練具有強(qiáng)烈的動機(jī)和巨大的熱情；②使患者對訓(xùn)練的結(jié)果產(chǎn)生積極的期待；③為檢查和校正訓(xùn)練的結(jié)果提供依據(jù)。322.靈活應(yīng)用整體訓(xùn)練和分解訓(xùn)練技能學(xué)習(xí)分成整體訓(xùn)練和分解訓(xùn)練法兩種。整體訓(xùn)練法是把某種技能當(dāng)做一個完整體來掌握，人們從一開始就著眼于動作間的聯(lián)系和關(guān)系，并從始至終對動作進(jìn)行訓(xùn)練。分解訓(xùn)練又稱局部訓(xùn)練，是指在訓(xùn)練時，人們把某種技能分解為若干部分或某些個別的、局部的動作，通過學(xué)習(xí)和掌握這些局部的動作，逐漸達(dá)到學(xué)習(xí)整個技能的目的。333.恰當(dāng)安排訓(xùn)練時間訓(xùn)練時間的安排有兩種，即集中訓(xùn)練和分散訓(xùn)練。集中訓(xùn)練是指長時間不間斷地進(jìn)行訓(xùn)練，每次訓(xùn)練中間不安排休息時間；分散訓(xùn)練指相隔一定時間間隔進(jìn)行的訓(xùn)練，每次訓(xùn)練之間安排適當(dāng)?shù)男菹r間。一般說來，分散訓(xùn)練比集中訓(xùn)練的效果要好些。344.訓(xùn)練中必須有反饋

反饋(feedback)是動作技能形成的重要條件，它既可以來自內(nèi)部，即”感覺”自己的動作是否正確，也可以來自外部的觀察。反饋對康復(fù)效果的重要性只有當(dāng)患者從他們的操作或動作的結(jié)果中得到反饋時，訓(xùn)練才對學(xué)習(xí)起到積極的作用。反饋是怎樣發(fā)揮作用的呢？辛格認(rèn)為，反饋增加了知識的精確性，改善了學(xué)習(xí)者對自己行為的知覺和評價，從而提高了動作技能的水平。354.訓(xùn)練中必須有反饋

桑代克（最早研究行為結(jié)果的心理學(xué)家）的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容：要求被試在看不見的情況下畫出一條3英寸長直線。方法：第一組被試給予反饋，例如，在被試畫得好時說“不錯，很好”；另一組被試訓(xùn)練的次數(shù)一樣多，但是沒有得到任何反饋。結(jié)果：第一組被試畫直線的成績隨著訓(xùn)練而逐漸提高第二組被試在多次重復(fù)畫線之后成績沒有得到提高。結(jié)論：桑代克認(rèn)為這樣的結(jié)果符合他提出的學(xué)習(xí)”效果率”的觀點(diǎn)，即行為的結(jié)果決定了學(xué)習(xí)是否可以完成，如果行為得到了強(qiáng)化，就會促進(jìn)學(xué)習(xí)。364.訓(xùn)練中必須有反饋但是，卡森的研究卻認(rèn)為，影響學(xué)習(xí)效果的關(guān)鍵因素不是強(qiáng)化，而是被試是否知道行為的結(jié)果，即被試是否得到了反饋。在卡森研究中，任務(wù)與桑代克一樣，但是增加了一組被試：告訴被試畫出的直線是長了還是短了，長了多少，短了多少。實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)：學(xué)習(xí)效果最好的是具體反饋的這組被試（反饋組）其次得到強(qiáng)化的被試組（強(qiáng)化組）最差的是沒得到任何反饋的被試組（無反饋組)375.影響訓(xùn)練成績的其他心理因素（1）情緒和心境：積極、歡快的心境能促進(jìn)技能的掌握；相反，抑郁的心境會使訓(xùn)練成績明顯下降。（2）態(tài)度：抱著積極的態(tài)度時，訓(xùn)練的成績?nèi)菀撰@得進(jìn)步。相反，人們在活動中消極、疲塌，對訓(xùn)練成績漠不關(guān)心，訓(xùn)練的成績很難提高。（3）意志品質(zhì)在康復(fù)訓(xùn)練中也有重要作用。許多復(fù)雜技能的掌握，要求人們進(jìn)行長期艱苦的鍛煉，要克服各種困難。因此，必須具有頑強(qiáng)、堅(jiān)毅、勇敢的意志性格特征，否則，就不能使技能發(fā)展到高度完善的程度。38四腦的結(jié)構(gòu)和功能可塑性（一）人腦是世界上最復(fù)雜的一種物質(zhì)

它由100億以上的神經(jīng)細(xì)胞和1000億以上神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞組成，每個神經(jīng)細(xì)胞又可能與其它神經(jīng)細(xì)胞存在1萬個以上的聯(lián)系，形成了復(fù)雜的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。全球人類腦計(jì)劃已啟動，是人類基因組計(jì)劃后更大的項(xiàng)目。人類對腦的認(rèn)識在過去10年內(nèi)所取得的成就，超過了在此以前100年的成就（Brandt,1998）。

3940小腦神經(jīng)元神經(jīng)元的聯(lián)系41神經(jīng)元怎樣通信42

（二）腦是物質(zhì)世界長期進(jìn)化過程的產(chǎn)物。

43加工不同形狀的腦區(qū)44腦發(fā)育45

1．大腦皮層單位體積內(nèi)突觸數(shù)目（突觸密度）的迅速變化。2．神經(jīng)回路在生后也繼續(xù)發(fā)育。3．神經(jīng)元軸突的髓鞘（起絕緣作用，能使神經(jīng)纖維傳導(dǎo)電信號更快、更有效）在生后大量增加，這一過程直至15歲左右。46

（三）康復(fù)可改變腦結(jié)構(gòu)和功能的可塑性

與運(yùn)動康復(fù)密切相關(guān)的是腦和神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的可塑性。所謂腦的可塑性，即腦可以被環(huán)境或經(jīng)驗(yàn)所修飾，具有在外界環(huán)境和經(jīng)驗(yàn)的作用下不斷塑造其結(jié)構(gòu)和功能的能力。學(xué)習(xí)實(shí)際上就是腦的可塑性的一種重要表現(xiàn)。腦的可塑能力可以終生保持，這也就是為什么我們在一生中的任何階段都能學(xué)習(xí)、記憶和腦損傷后康復(fù)的原因。47

1．突觸可塑性

突觸是神經(jīng)元之間實(shí)現(xiàn)信息傳遞的關(guān)鍵位點(diǎn)。突觸功能的強(qiáng)弱取決于其信息傳遞效率，而突觸傳遞效率受神經(jīng)活動或經(jīng)驗(yàn)的支配。愛因斯坦的大腦——突觸數(shù)目是常人的100倍學(xué)習(xí)過程可以豐富神經(jīng)細(xì)胞與神經(jīng)細(xì)胞之間的聯(lián)系。實(shí)驗(yàn)證明，康復(fù)訓(xùn)練的過程可以促使其他一些神經(jīng)細(xì)胞把神經(jīng)纖維長到與學(xué)習(xí)活動相關(guān)的腦區(qū)域。48

2．神經(jīng)元條件性活動條件反射是人們熟知的，這一現(xiàn)象在神經(jīng)元水平上的反映，就是神經(jīng)元條件性活動。神經(jīng)元條件性活動是介于突觸可塑性和皮層代表區(qū)可塑性之間的橋梁。短暫地刺激神經(jīng)元不同輸入通路，或把神經(jīng)元膜電位和來自外部的輸入在時間上結(jié)合，可以修飾神經(jīng)元的選擇性反應(yīng)特征。49

3．皮層代表區(qū)可塑性感覺、運(yùn)動、語言、認(rèn)知等功能在大腦皮層具有各自的功能代表區(qū)。皮層代表區(qū)不是固定不變的，而是一個動力學(xué)結(jié)構(gòu)。經(jīng)驗(yàn)或訓(xùn)練可以重組皮層代表區(qū)的精細(xì)結(jié)構(gòu)。50放松訓(xùn)練肌肉放松法想象性放松法深呼吸放松法凝神放松法51肌肉放松法

通過手臂---頭部---軀干部---腿部的依次放松而達(dá)到全身放松的目的。一般程序如下：（1）找一個舒服的姿勢，如靠在沙發(fā)上或躺在床上。環(huán)境要安靜，有輕松、毫無緊張的感覺。（2）要有積極的自我體驗(yàn)態(tài)度，微閉雙目。（3）根據(jù)集中注意—肌肉緊張—保持緊張—解除緊張—肌肉松弛這一順序，依次放松手臂、頭部、軀干、腿部的肌肉。例如，伸出你的右手，使勁握住拳頭，注意手臂的緊張感覺（集中注意和手臂緊張），再堅(jiān)持一下（保持緊張），好，放松，現(xiàn)在感到手臂很放松了（解除緊張和肌肉松弛）。在四個部分的放松做完后，還可以暗示自己：現(xiàn)在感到很放松，很安靜，全身都放松了，很舒服。然后再睜開雙眼。放松訓(xùn)練可以作為催眠的前奏，也可以與系統(tǒng)脫敏相結(jié)合。52一些肌群及用肌肉松弛法使其緊張的方法肌群緊張的方法1、優(yōu)勢側(cè)的手和手臂先用力，向肩部屈臂，屈肘2、非優(yōu)勢側(cè)的手和手臂同優(yōu)