門診頭痛病人病歷

門診頭痛病人病歷一、病歷資料1.現(xiàn)病史患者，女性，30歲，因"反復(fù)左側(cè)頭痛5年，再發(fā)4h"就診。5年前患者每次勞累后出現(xiàn)左側(cè)頭痛，以顳部搏動(dòng)性跳痛為主，疼痛程度較重，每次頭痛發(fā)作前無閃電、偏癱等先兆癥狀，常伴有惡心嘔吐，活動(dòng)后可使頭痛的程度加重，每次發(fā)作時(shí)間持續(xù)5h左右，口服克感敏或止痛藥后頭痛也可緩解。近年來每月平均發(fā)作3～4次，患者發(fā)作間期無惡心、嘔吐及其他明顯不適。4h前患者左側(cè)頭痛再次發(fā)作，休息并自行口服克感敏后頭痛癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，遂至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。2.既往史無高血壓病史，無心腦血管病、頭部外傷、眼耳鼻喉科疾病、齒科及精神疾病史，無頸椎病史；未服用引起頭痛的藥物。睡眠好，無煙酒不良嗜好。無頭痛家族史。患者已婚已育，育有1子，體健。3.體格檢查T36.8℃,P72次/min,R20次/min,BP120mmHg/80mmHg,Ht165cm,Wt60kg,BMI22kg/m2。神清，對答切題，無視覺、聽覺障礙，鼻甲無充血、水腫、肥大、畸形，上頜竇、額竇、篩竇無壓痛，心、肺和腹部檢查無異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：無感覺和運(yùn)動(dòng)異常，病理征及腦膜刺激征陰性，腦神經(jīng)檢查陰性。眼底鏡檢查視網(wǎng)膜未見異常，眼壓正常。頭部無壓痛點(diǎn)。

4.實(shí)驗(yàn)窒和輔助檢查血常規(guī)檢查：RBC4.5×1012/L,Hb120g/L,Hct42%,MCB86fl,MCH28pg,MCHC32%,WBC6.2×109/L,N61%,PLT190×109/L,ESR11mm/h。

肝功能檢查：TB7.9μmol/L,DB1.7μmol/L,TP69g/L,ALB46g/L,ALT21IU/L,AST23IU/L,γ-GT32IU/L。腎功能檢查：BUN4.9mmol/L,Cr81μmol/L。

FBG5.6mmol/L。血脂：TC4.26mmol/L,TG1.24mmol/L,HDL1.32mmol/L,LDL3.01mmol/L。心電圖檢查：竇性心律，正常心電圖。

二、診治經(jīng)過初步診斷：偏頭痛。診治經(jīng)過：全科醫(yī)生根據(jù)患者頭痛發(fā)作、緩解等有關(guān)情況，初步診斷為偏頭痛，給予患者布洛芬膠囊(芬必得)口服，每日2次，每次1粒，同時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查(頭顱CT掃描、腦血管造影檢查)排除了顱內(nèi)占位性疾病和顱內(nèi)血管畸形。社區(qū)全科醫(yī)生診斷為偏頭痛，給予生活行為干預(yù)指導(dǎo)及藥物治療(生活要規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，避免過度勞累，保證充足的睡眠；避免可能誘發(fā)偏頭痛的食物如巧克力、酒類、柑橘；注意調(diào)節(jié)情緒，保持心態(tài)平和；給予麥角胺口服治療)，定期隨訪。三、病例分析1.病史特點(diǎn)(1)女性，30歲，反復(fù)左側(cè)頭痛5年，再發(fā)4h。(2)患者每次勞累后出現(xiàn)左側(cè)頭痛，以顳部搏動(dòng)性跳痛為主，無前驅(qū)癥狀，常伴有惡心、嘔吐，每次發(fā)作時(shí)間持續(xù)4h左右，口服克感敏或止痛藥后頭痛可緩解。(3)無高血壓病史，無心腦血管病、頭部外傷、眼耳鼻喉科疾病史、齒科及精神疾病史，無頸椎病史，未服用可能引起頭痛的藥物；睡眠好，無偏頭痛病史及家族史，無精神病家族史，無煙酒不良嗜好。(4)體格檢查：T36.8℃，P72次/min，R20次/min，BP120mmHg/80mmHg，Ht165cm，Wt60kg，BMI22kg/m2。神清，對答切題，無視覺、聽覺障礙，鼻甲無充血、水腫、肥大、畸形，上頜竇、額竇、篩竇無壓痛，心、肺和腹部檢查無異常體征。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無感覺和運(yùn)動(dòng)異常，無病理征及腦膜刺激征。眼底鏡檢查視網(wǎng)膜未見異常，視乳盤無水腫。(5)實(shí)驗(yàn)室和輔助學(xué)檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血脂、心電圖檢查均未見異常。2.診斷和診斷依據(jù)診斷：偏頭痛。診斷依據(jù)：患者，女性，30歲，反復(fù)左側(cè)頭痛5年，再發(fā)4h?；颊呙看蝿诶酆蟪霈F(xiàn)左側(cè)頭痛，以顳部搏動(dòng)性跳痛為主，常伴有惡心嘔吐，每次發(fā)作時(shí)間持續(xù)4h左右，口服克感敏或止痛藥后頭痛可緩解，診斷為偏頭痛。3.鑒別診斷引起頭痛的原因很多，一般臨床上按有無基礎(chǔ)疾病將頭痛分為原發(fā)性頭痛和繼發(fā)性頭痛，原發(fā)性頭痛是指無器質(zhì)性病因的功能性頭痛，如偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛等；繼發(fā)性頭痛則多由器質(zhì)性疾病引起，如鼻旁竇炎、腦膜炎、腦腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。具體如表2-1、表2-2所示。四、處理方案及基本原則1.處理方案偏頭痛的治療包括非藥物和藥物性治療：(1)非藥物治療：包括行為調(diào)整，避免觸發(fā)因素(如特定食品及食物添加劑、強(qiáng)烈氣味、炫光等)，飲食規(guī)律，充足的睡眠等。(2)藥物治療：非類固醇消炎藥(NSAID)和麥角胺既可用于發(fā)作，也可用于預(yù)防。輕型發(fā)作：可用簡單鎮(zhèn)痛劑如撲熱息痛500～1000mg、阿司匹林900～1000mg、布洛芬1000～1200mg；麥角胺口服一次1mg，如0.5h后無效，隔0.5～1h再服1～2片，每次發(fā)作一日總量不超過6片，皮下或肌內(nèi)注射一次0.25～0.5mg，必要時(shí)隔1h重復(fù)一次；對妊娠期間輕至中度發(fā)作也可用撲熱息痛治療。中度頭痛：撲熱息痛(非類固醇消炎藥)/布洛芬1000～1200mg和二氯醛比林(弱鎮(zhèn)靜劑)/水合氯醛10%溶液5～10ml聯(lián)合應(yīng)用。中至重度頭痛：可用巴比土酸鹽類如布他比妥，并佐以咖啡因、阿司匹林或撲熱息痛。急性發(fā)作的嚴(yán)重頭痛：可靜脈或肌肉注藥治療如二氫麥角胺，肌注：1次1～2mg，1日1～2次；對嚴(yán)重或持續(xù)偏頭痛發(fā)作可用靜脈注射精神抑制藥如氯丙嗪10mg靜注，如無效，1h后再給1劑。2.轉(zhuǎn)診及檻區(qū)隨訪對于起病急，伴不同程度的意識障礙和腦局灶損害定位體征者，如偏癱、偏身感覺障礙、失語等體征，應(yīng)在給予相應(yīng)處理基礎(chǔ)上及時(shí)轉(zhuǎn)診。對伴隨出現(xiàn)惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓升高及(或)有突發(fā)視物障礙的患者也要轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，除外顱內(nèi)占位性病變。五、要點(diǎn)與討論頭痛是指頭顱額、頂、顳及枕部的疼痛，是很常見的一個(gè)癥狀，不但社區(qū)全科醫(yī)生經(jīng)常面對此癥，幾乎所有內(nèi)、外科專業(yè)醫(yī)務(wù)人員都能接觸到這樣的患者，90%以上居民一生中至少經(jīng)歷過一次某種類型的頭痛。由于頭痛極為常見，因此對其作為一種癥狀的潛在重要性有時(shí)反倒估計(jì)不足，雖然頭痛可能是輕微外傷和一般感染性疾病引起，但也可能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致，有潛在生命威脅。頭痛的病理生理：近年來的臨床和實(shí)驗(yàn)研究提示，頭痛發(fā)生前，顱內(nèi)血管收縮引起皮質(zhì)釋放出傷害性物質(zhì)(如鉀、質(zhì)子、花生四烯酸代謝產(chǎn)物)，進(jìn)入組織間隙，使其細(xì)胞外水平增高，物質(zhì)的釋放使腦膜中的三叉神經(jīng)纖維激活或致敏，直接或間接引發(fā)頭痛。頭痛的表現(xiàn)，往往根據(jù)病因的不同而有其特點(diǎn)。例如，全身感染發(fā)熱性疾病往往伴有頭痛，精神緊張、過度疲勞也可有頭痛；但反復(fù)發(fā)作或持續(xù)的頭痛，可能是某些器質(zhì)性疾病的信號。1.發(fā)病情況急性起病并有發(fā)熱者常為感染性疾病所致。急劇的頭痛，持續(xù)不減，并有不同程度的意識障礙而無發(fā)熱者，提示顱內(nèi)血管性疾病。2.頭痛的部位偏頭痛及叢集性頭痛多在一側(cè)，顱內(nèi)病變的頭痛常為深在性且較彌散，高血壓的頭痛多在額部或整個(gè)頭部。3.頭痛的程度劇烈的頭痛多見于腦膜炎、偏頭痛、顱內(nèi)壓增高、青光眼、高血壓危象等，腦腫瘤引起的頭痛多為中度或輕度。4.頭痛的性質(zhì)高血壓性、血管性及發(fā)熱性疾病的頭痛往往是搏動(dòng)性頭痛。神經(jīng)性頭痛多呈電擊樣痛或刺痛。5.頭痛出現(xiàn)的時(shí)間與持續(xù)時(shí)間顱內(nèi)占位性病變往往清晨加劇，鼻旁竇炎的頭痛也常發(fā)生于清晨和上午，叢集性頭痛常在夜間發(fā)生，女性偏頭痛常與月經(jīng)期有關(guān)。6.頭痛的伴隨癥狀(1)頭痛伴劇烈嘔吐者提示顱內(nèi)壓增高，頭痛在嘔吐后減輕者見于偏頭痛。(2)頭痛伴眩暈者見于小腦腫瘤、椎-基底動(dòng)脈供血不足。(3)頭痛伴發(fā)熱者常見于感染性疾病。(4)慢性進(jìn)行性頭痛伴精神癥狀者應(yīng)注意顱內(nèi)腫瘤。(5)頭痛伴腦膜刺激征者提示有腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血。(6)頭痛伴視力障礙者可見于青光眼或腦腫瘤。(7)頭痛伴癲癇發(fā)作者可見于腦血管畸形或腦腫瘤。(8)頭痛伴神經(jīng)功能紊亂癥狀者可能是神經(jīng)功能性頭痛。7.頭痛的治療原則(1)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑緩解或終止疼痛。(2)避免或消除誘發(fā)