二級醫(yī)院評審涉及流程圖條款

流程圖條款1、1.2.4.1對醫(yī)療服務流程中存在的問題有系統(tǒng)調研。2、1.2.4.1醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，貫徹整改措施。3、1.3.4.1有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完畢醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診斷信息和臨床用藥等有關信息報送工作。4、1.4.1.1有主管職能部門負責應急管理工作，有關人員熟悉應急預案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。5、1.4.2.1醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。6、1.4.3.2編制醫(yī)院應急預案手冊，以便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位有關職責與流程。7、2.1.2.1有預約診斷工作制度和規(guī)范流程。8、2.1.4.1有與上級對口支援醫(yī)院開展預約轉診服務協(xié)議，有規(guī)范，有流程。9、2.1.4.1有與基層醫(yī)療機構合作開展預約轉診服務協(xié)議，有規(guī)范，有流程。10、2.2.3.2工作人員可以及時識別預警信息并純熟掌握多種突發(fā)事件匯報和處理流程。11、2.3.1.4有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含急救）服務流程。12、2.3.2.2有緊急狀況下各科室、部門的協(xié)調與協(xié)作流程。13、2.3.3.2有急診留觀患者的管理制度與流程。14、2.3.4.1有與醫(yī)院功能任務相適應的急診服務流程（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術→介入）與規(guī)范。15、2.3.4.1明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責與配合的流程。16、2.3.4.2醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，并且在技術、設施方面提供支持。17、2.4.1.1執(zhí)行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，并有對應的服務流程。18、2.4.1.1有科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。19、2.4.2.1有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。制度與流程規(guī)定危重患者應先行急救。制度與流程規(guī)定危重患者及時辦理入院手續(xù)。20、2.4.3.1在職能部門組織下，醫(yī)院應建立與實行雙向轉診制度與流程。21、2.7.1.1有投訴管理有關制度及明確的處理流程。22.2.7.1.2有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。23、2.8.1.1有征詢服務臺，專人服務，有關人員應熟知各服務流程。24、2.8.3.1醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程規(guī)定和醫(yī)院感染管理需要。25、3.1.2.1有關人員熟悉上述制度（查對制度）和流程并履行對應職責。26、3.1.3.1患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間的轉接。27、3.1.3.1對重點患者，如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、小朋友、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。28、3.1.3.1對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的措施和查對流程。29、3.2.1.1醫(yī)護人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程。30、3.2.2.1有只有在緊急急救狀況下方可使用口頭醫(yī)囑的有關制度與流程。31、3.2.3.1有臨床危急值匯報制度及流程。包括重要的檢查（驗）成果等匯報的范圍。32、3.3.2.1有手術部位識別標示有關制度與流程。對標識措施、標識顏色、標識實行者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。33、3.3.3.1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。34、3.6.1.1有臨床危急值匯報制度制度與工作流程。35、3.7.2.1有患者跌倒、墜床等意外事件匯報有關制度、處置預案與工作流程。36、3.8.1.1有壓瘡風險評估與匯報制度、工作流程。37、3.9.1.1有醫(yī)療安全（不良）事件的匯報制度與流程，多種路過便于醫(yī)務人員匯報。38、3.10.2.1邀請患者積極參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術等有創(chuàng)診斷前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有詳細措施與流程。39、4.2.1.1有醫(yī)療質量管理考核體系和管理流程。40、4.2.2.1對制度的管理規(guī)范，對制定、審核、同意、公布、作廢等有統(tǒng)一流程。41、4.2.4.1針對重要風險制定對應的制度、流程、預案或規(guī)范，嚴格貫徹，防備不良事件的發(fā)生。42、4.2.4.1建立不以懲罰為原則的積極匯報醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。43、4.2.4.3有針對醫(yī)療風險防備的工作制度、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計劃并實行。44、4.3.1.1有指定部門負責醫(yī)療技術管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。45、4.4.2.1抽查有關人員知曉本崗位有關臨床途徑工作流程。46、4.5.4.1有院內會診管理有關制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質與責任、會診時限、會診記錄書寫規(guī)定，并貫徹。47、4.5.4.1有醫(yī)師外出會診管理的制度與流程。48、4.5.5.1建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導流程，并貫徹。49、4.5.7.1.新生兒室建筑布局符合院感規(guī)定，做到潔污區(qū)域分開，功能流程合理。50、4.5.7.1.工作流程符合醫(yī)院感染控制原則。51、4.5.7.3新生兒室醫(yī)務人員知曉上述制度、規(guī)范和流程，并貫徹。52、4.5.8.1執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診斷指南（試行）”，（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執(zhí)行制度與流程。53、4.6.4.1有重大手術（包括急診狀況下）匯報審批管理的制度與流程。54、4.6.4.2有急診手術管理的有關制度與流程。55、4.6.6.2對手術后（腫瘤）標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程。56、4.6.7.1有術后患者管理有關制度與流程。57、4.6.8.3有“非計劃再次手術”有關管理制度與流程。58、4.7.1.3每一位麻醉醫(yī)師均經心肺復蘇高級教程培訓，能純熟掌握。跟蹤最新指南，及時更新心肺復蘇流程。59、4.7.4.2有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。（1）有及時匯報的流程。60、4.7.4.3有麻醉效果評估的規(guī)范與流程。61、4.7.6.1建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。62、4.7.7.1有手術中用血的有關制度與流程，手術用血有嚴格的指征。63、4.7.7.1有麻醉科與輸血科溝通的流程。64、4.8.2.1有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉入和轉出原則及轉出流程。65、4.8.2.1.有儲備藥物、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。66、4.8.3.2有符合轉出原則患者及時轉到對應科室的有關規(guī)定和執(zhí)行流程，無推諉現(xiàn)象。67、6.9.1.1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理措施》及有關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理有關的制度、流程、崗位職責、診斷規(guī)范等。68、4.9.1.1有職能部門間協(xié)調機制和協(xié)調流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。69、4.9.2.1有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公告。70、4.9.2.1有完善的感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責，并執(zhí)行。71、4.9.2.3協(xié)助疾病防止控制中心對疾病疫情調查、采樣與處理的流程。72、4.9.3.1職業(yè)暴露的應急預案，處置流程明確，并組織演習。73、4.9.4.1根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息匯報管理措施》、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件有關信息匯報管理工作規(guī)范（試行）》制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測匯報的制度與流程。74、4.9.5.1傳染病的處置規(guī)范與處置流程。75、4.11.2.2有康復意外緊急處置預案與流程。76、4.11.2.3有康復治療訓練過程的記錄規(guī)范、診斷原則與流程。77、4.11.2.3有綜合應用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程。78、4.11.2.3有康復患者及家眷滿意度評價的制度與流程，并組織實行。79、4.11.3.1有對患者病情及所能承受能力確認規(guī)定與流程。80、4.14.1.2藥劑科的面積、布局和流程合理，應當可以保障其正常工作開展的需要；符合衛(wèi)生部《二、三級綜合醫(yī)院藥學部門基本原則（試行）》中“二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本原則”中有關條款的規(guī)定。81、4.14.2.1有藥物采購供應管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥劑科門統(tǒng)一采購供應。82、4.14.2.2有藥物質量管理有關制度和藥物質量匯報途徑與流程。83、4.14.2.3有藥物效期管理有關制度與處理流程。效期藥物先進先用、近期先用，對過期、不合用藥物及時妥善處理，有控制措施和記錄。84、4.14.2.5有寄存于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術室及各診斷科室的急救等備用藥物管理和使用的制度與領用、補充流程。85、4.14.2.9有藥物召回管理制度與處置流程。86、4.14.2.9有患者服用假、劣藥物或調劑錯誤藥物導致人身損害的有關的處置預案與流程。87、4.14.3.6調劑處方流程合理，按有關規(guī)定做到“四查十對”。調劑過程有第二人查對，獨立值班時雙簽字查對。88、4.14.5.3制定特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程，并嚴格執(zhí)行。89、4.14.5.4有貫徹衛(wèi)生部有關抗菌藥物管理有關規(guī)定的詳細實行方案和可執(zhí)行工作流程。90、4.14.6.2突發(fā)事件藥事管理應急預案執(zhí)行培訓，有關人員熟悉預案流程和崗位職責，可迅速配合臨床急救。91、4.15.1.4有新項目審批及實行流程。92、4.15.2.1有試驗室安全管理制度和流程。嚴格規(guī)定各個場所、各工作流程及不一樣工作性質人員的安全準則。93、4.15.2.1開展安全制度與流程管理培訓，有關人員知曉本崗位的履職規(guī)定。94、4.15.2.2合理設計工作流程以防止交叉污染。（試驗室進行生物安全分區(qū)）95、4.15.2.5有關人員知曉職業(yè)暴露的應急措施與處置流程。96、4.15.2.6有標本溢灑處理流程。97、4.15.2.7根據(jù)有關法律法規(guī)規(guī)定制定試驗室廢棄物、廢水的處理流程并貫徹。98、4.15.2.8建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程。99、4.15.6.1質量體系完整，質量與安全監(jiān)控指標覆蓋全面，能監(jiān)控分析前、中、后關鍵流程。100、4.15.6.2試驗室有明確的標本接受、拒收原則與流程，保留標本接受和拒收的記錄。101、4.15.6.2試驗室與護理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄。102、4.15.6.3床化學、免疫學、血液學和凝血試驗的質量控制流程。103、4.15.6.3血涂片評價和分類計數(shù)的質量控制流程。104、4.15.6.3細菌、分枝桿菌和真菌檢測的質量控制流程。105、4.15.6.3尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質量控制流程。106、4.16.4.1有規(guī)范病理診斷的有關制度與流程。107、4.16.4.3每一份補充或更改的病理匯報均遵照了病理匯報補充或更改的制度與審核同意流程，并需在病理檔案中有完整記錄。108、4.16.4.4對細胞學篩查與細胞學診斷有有關的制度與流程：109、4.16.4.5有院際或遠程病理切片會診的有關制度與流程，有關人員均知曉。110、4.16.5.1有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的有關制度與流程，并貫徹。111、4.16.6.1有明確的科室內部全面質量管理及持續(xù)改善的方案與控制流程。112、4.16.6.3原則上不接受口頭申請的標本，特殊狀況下，可先按流程接受和處理標本，需在限定的時間內（如24小時）補充書面病理申請單，否則不應出具書面病理匯報。113、4.16.6.3標本交接制度與流程有關人員知曉率≥95%，并有效執(zhí)行。114、4.16.6.4有病理醫(yī)師承擔標本的檢查和取材的有關制度與流程。115、4.16.6.5針對不一樣組織（如小活檢、骨組織、淋巴結等），優(yōu)化制片、染色流程，保證切片質量。116、4.16.6.7特殊染色質量到達室間質評的合格原則。有有關操作規(guī)定與流程。117、4.16.6.9有因病理儀器、試劑所致的安全事件匯報、調查和處理流程。118、4.17.1.3科室人員熟悉緊急意外急救預案流程，有關人員通過培訓，具有緊急急救的能力。119、4.17.1.3有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。120、4.17.3.1科室有診斷匯報書寫規(guī)范、審核制度與流程。121、4.17.3.1診斷匯報按照流程通過審核，有審核醫(yī)師簽名。122、4.17.4.3有輻射損傷的詳細處臵流程和規(guī)范。123、4.17.5.1有醫(yī)療差錯事故的防備措施與匯報、檢查、處置規(guī)范和流程。124、4.18.1.2有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。125、4.18.1.2有采集血標本的流程。126、4.18.1.2輸血科和各臨床科室（如各手術科室、急診科等重要用血部門）按照制度和流程規(guī)定，共同貫徹輸血管理有關制度。127、4.18.4.1科室能按照制度和流程規(guī)定檢查貫徹狀況，對存在問題及時整改。職能部門按照制度和流程貫徹監(jiān)督檢查，并有改善措施。128、4.18.5.2按照規(guī)定的流程檢查從血庫領出血液，做到精確無誤。129、4.18.5.2由輸血科發(fā)血者和臨床科室領血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行查對。130、4.18.5.3醫(yī)院要有明文規(guī)定流程保證患者在確認過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測中的安全。131、4.18.5.3制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫和細胞過濾器）的操作規(guī)范與流程。132、4.18.5.4有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。133、4.18.5.4當引起或也許已經引起輸血傳播性疾病時，要有告知血站并隨訪的制度與流程。還應闡明是怎樣告知和隨訪輸入了也許有傳染性疾病血液的受血者。134、4.18.5.5輸血科應根據(jù)既定流程調查發(fā)生不良反應的原因，確定與否發(fā)生了溶血性輸血反應。135、4.18.5.5輸血科（血庫）應根據(jù)既定流程調查發(fā)生不良反應，有記錄。136、4.18.6.2建立和實行與檢測項目相適應的室內質量控制流程，應包括：（1）質控品的技術規(guī)則定義。（2）質控品常規(guī)使用前確實認。（3）實行質控的頻次。（4）質控品檢測數(shù)據(jù)的合適分析措施。（5）質控規(guī)則的選定。（6）試驗有效性判斷的原則。（7）失控的鑒定原則、調查分析、處理和記錄。137、4.18.7.2醫(yī)院對特殊狀況下的緊急輸血有有關規(guī)定與同意流程。138、4.19.1.2有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程而制定的詳細措施，并貫徹。139、4.19.1.2醫(yī)院感染管理有關人員熟知有關制度、工作流程及所管轄部門院感特點。140、4.19.3.1科室能按照制度和流程規(guī)定，監(jiān)測《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》規(guī)定的所有項目，并有記錄。141、4.19.3.3有醫(yī)院感染爆發(fā)匯報流程與處置預案。142、4.19.3.3對醫(yī)院感染爆發(fā)事件上報流程及處置預案及時更新修訂。143、4.19.8.1定期（至少每季度）公布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，對醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預警和改善診斷流程等提議記錄或簡報。144、4.20.1.3（血液透析室）布局和流程應滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制規(guī)定，辨別清潔區(qū)和污染區(qū)。145、4.20.2.1有質量管理制度和崗位職責，按照《血液凈化原則操作規(guī)程》開展血液透析質量及有關工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。146、4.20.2.4.有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。147、4.20.2.4對應急預案與處理流程有演習（至少每年一次），有討論與評價記錄。148、4.20.4.3有（多種透析器材）提取使用流程與登記制度。149、4.20.4.3記錄有關的不良反應，并有應對處理流程。150、4.20.5.1有透析液和透析用水質量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程。151、4.20.6.1對透析器復用有明確的管理制度和流程。152、4.20.6.2從事血液透析器復用的人員必須是護士、技術員或通過培訓的專門人員。復用人員通過充足的培訓及繼續(xù)教育，能理解復用的每個環(huán)節(jié)及意義，可以按照每個流程進行操作，并符合復用技術資格規(guī)定。153、4.20.6.2有血液透析器復用操作流程，有設備檢測記錄。154、4.20.6.2采用半自動復用流程，低通量血液透析器復用次數(shù)應不超過5次，高通量血液透析器復用次數(shù)不超過10次。155、4.20.6.2.廢棄血液透析器有登記、有處理流程。156、4.20.7.2血液透析室有運行數(shù)據(jù)搜集的流程。157、4.22.3.2開展放射性分析程序除符合臨床生物化學的質量控制規(guī)定外，還應有書面質量控制流程。158、4.22.3.3.有書面質量控制流程和檢查設備性能。159、4.23.1.2有病案工作流程。160、4.23.3.1病案科工作人員知曉應急預案及處臵流程。161、5.2.2.2有關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配規(guī)定的重要內容與流程。162、5.3.5.2有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范，工作流程及應急預案。163、5.3.5.2有患者圍手術期護理常規(guī)、評估制度與處置流程。164、5.3.5.2執(zhí)行圍手術期護理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。165、5.3.7.1有醫(yī)囑查對與處理制度、流程，有貫徹“安全目的”的措施。166、5.3.7.1有觀測、理解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程。167、5.3.8.1有輸血反應處理預案、匯報、處理制度與流程。168、5.3.8.1有臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。169、5.3.9.1有保障常用儀器、設備和急救物品使用的制度與流程。170、5.3.115.3.11有臨床途徑與單病種護理質量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護理服務。171、5.4.3.1護理部應用年度不良事件案例成因分析匯報的成果，修訂護理工作制度或完善工作流程，并貫徹培訓。172、5.4.5.1護士純熟掌握口腔護理、靜脈輸液、多種注射、鼻飼等常見技術操作及并發(fā)癥防止措施及處理流程。173、5.4.6有緊急意外狀況的應急預案和處理流程，有培訓與演習。174、5.5.1.1手術室建筑布局合理、分區(qū)明確，標識清晰、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。175、5.5.1.3有手術患者標本管理制度，規(guī)范標本的保留、登記、送檢等流程，有實行記錄。176、5.5.2.1護士知曉供應室潔污辨別開流程規(guī)定與履職規(guī)定。177、5.5.2.3科室有規(guī)章制度、工作流程及應急預案。（消毒供應室）178、5.5.3.1.有新生兒病室工作制度、護理管理制度及規(guī)范、崗位職責、工作流程、護理常規(guī)，有突發(fā)事件的應急預案或流程。179、5.5.3.1護士知曉制度、規(guī)范、崗位職責、突發(fā)事件應急預案或流程與履職規(guī)定。180、6.2.2.2有全院性工作制度和流程，各部門職能劃分明確。181、6.2