孕期保健熱點處理決策(莫中福)2

孕期保健熱點問題臨床處理決策

石家莊市婦幼保健院莫中福主要內(nèi)容孕激素在防治流產(chǎn)中的作用1復發(fā)性流產(chǎn)的診治2宮頸機能不全的處理指南3子癇前期的預防與保健6胎兒宮內(nèi)生長受限診治5妊娠期糖尿疾病的預防與保健7絨毛膜羊膜炎的防治4孕激素在防治流產(chǎn)中的作用孕激素作用3提高孕酮誘導封閉因子(PIBF)水平參與胚胎保護性免疫調(diào)節(jié)提高子宮內(nèi)膜容受性促進NO合成，改善子宮血流灌注孕孕酮誘導封閉因子（PIBF），胚胎保護性免疫調(diào)節(jié)和胚胎存活的關(guān)鍵

孕激素在早期妊娠維持中的作用子宮內(nèi)膜分泌期變化內(nèi)膜蛻膜化子宮肌層收縮調(diào)控子宮頸機能子宮動脈形態(tài)和血流母胎免疫耐受預防感染PIBF胚胎存活的關(guān)鍵PIBF（progesterone-inducedblocking）胎兒母體界面蛻膜白細胞，PBMC合成孕激素與孕激素受體結(jié)合激活后產(chǎn)生1989年匈牙利學者Julia首次報道13q22.1，編碼蛋白34kDa早期先兆流產(chǎn)的診斷診斷標準臨床表現(xiàn)體格檢查超聲檢查妊娠12周前出現(xiàn)的先兆流產(chǎn)陰道流血或血性分泌物常伴有下腹墜脹、腰骶部酸痛宮口未開、胎膜未破子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符合胎囊不飽滿，變形絨毛膜板液性暗區(qū)早期先兆流產(chǎn)的孕激素使用劑型、劑量及推薦孕激素制劑可分為口服、肌肉注射、局部應用(陰道用藥)等劑型酌情合并用藥黃體酮軟膠囊，每日200mg-300mg或緩釋凝膠陰道，每日90mg出血患者應謹慎使用每日20mg使用時應注意患者局部皮膚、肌肉的副反應地屈孕酮，每日20-40mg或其他的口服黃體酮制劑妊娠劇吐患者應謹慎使用陰道用黃體酮肌肉注射黃體酮口服用藥早期先兆流產(chǎn)患者的停藥指征用藥后，臨床癥狀改善直到消失，B超檢查提示胚胎存活可繼續(xù)妊娠，繼續(xù)使用1周~2周后可以停止用藥或者持續(xù)用藥至8周~10周若治療過程中，臨床癥狀加重、β-hCG持續(xù)不升或者下降、B超提示難免流產(chǎn)，考慮流產(chǎn)不可避免，應停止用藥并終止妊娠12晚期先兆流產(chǎn)的診斷診斷標準臨床表現(xiàn)體格檢查陰道流血或血性分泌物伴或不伴有宮縮陰道檢查有血性分泌物或?qū)m頸縮短子宮頸長度<25mm1

1.HuchonC,etal.EurJObstetGynecolReprodBiol.2016Mar18;201:18-26.晚期先兆流產(chǎn)患者孕激素補充的適應證適應證符合晚期先兆流產(chǎn)的臨床診斷標準的孕婦可以采用孕激素治療酌情預防性使用孕激素的情況宮頸環(huán)扎術(shù)后侵入性產(chǎn)前診斷或治療術(shù)后聯(lián)合宮縮抑制劑使用特別提示孕激素的使用不增加妊娠高血壓或產(chǎn)前出血、也不增加新生兒先天畸形的發(fā)生沒有證據(jù)支持常規(guī)使用孕激素預防晚期妊娠流產(chǎn)；但有證據(jù)表明，有復發(fā)性流產(chǎn)史的孕婦，預防性應用孕激素可以降低流產(chǎn)率晚期先兆流產(chǎn)的孕激素使用劑型、劑量及推薦孕激素制劑可分為口服、肌肉注射、局部應用(陰道用藥)等劑型酌情合并用藥黃體酮軟膠囊，每日200mg-300mg或緩釋凝膠陰道，每日90mg出血患者應謹慎使用每日20mg使用時應注意患者局部皮膚、肌肉的副反應地屈孕酮，每日20-40mg或其他的口服黃體酮制劑妊娠劇吐患者應謹慎使用陰道用黃體酮肌肉注射黃體酮口服用藥晚期先兆流產(chǎn)患者的停藥指征先兆流產(chǎn)的癥狀體征消失后1周-2周晚期復發(fā)性流產(chǎn)史的孕婦應用至妊娠28周宮頸環(huán)扎術(shù)后、侵入性產(chǎn)前診斷或治療后及停用宮縮抑制劑后3天123孕激素使用的禁忌癥胎膜早破、難免流產(chǎn)、胎兒畸形、絨毛膜羊膜炎胚胎已死亡或者難免流產(chǎn)，若陰道流血持續(xù)增多對藥物制劑成分過敏者不明原因陰道流血腦膜瘤妊娠期或應用性激素時發(fā)生或加重的疾病(或癥狀)者，如嚴重瘙癢癥、阻塞性黃疸、妊娠期皰疹、卟啉病和耳硬化癥患者異位妊娠、疑似滋養(yǎng)細胞疾病、或者除生殖系統(tǒng)外疾病引起的不明原因血HCG升高者孕激素使用的慎用情況嚴重肝損傷及腎病心臟病水腫高血壓腦中風自身免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡類風濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化、自身免疫性甲狀腺疾病、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥等，缺乏明確的孕激素禁忌使用的依據(jù)血栓性疾病病史者存在或疑似發(fā)生動靜脈血栓的患者既往有靜脈炎、腦中風等病史者123如何動態(tài)監(jiān)測HCG？正常宮內(nèi)妊娠：在0-2000mIU/ml時HCG翻倍的時間大約為48小時2000-6000mIU/ml時翻倍時間約為72小時>6000mIU/ml時翻倍時間會超過為96小時J?rvel?IY,etal.EffectofrisinghCGlevelsonthehumancorpusluteumduringearlypregnancy.HumReprod.2008Dec;23(12):2775-81.共識推薦：孕8-10周前可選擇動態(tài)監(jiān)測血β-hCG主要內(nèi)容孕激素在防治流產(chǎn)中的作用1復發(fā)性流產(chǎn)的診治2宮頸機能不全的處理指南3子癇前期的預防與保健6胎兒宮內(nèi)生長受限診治5妊娠期糖尿疾病的預防與保健7絨毛膜羊膜炎的防治4

復發(fā)性流產(chǎn)（recurrentspontaneousabortion,RSA）美國生殖醫(yī)學學會的標準是2次或2次以上妊娠失??；英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists,RCOG）則定義為與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎兒丟失；我國通常將3次或3次以上在妊娠28周之前的胎兒丟失稱為復發(fā)性流產(chǎn)。連續(xù)發(fā)生2次流產(chǎn)即應重視并予評估，因其再次出現(xiàn)流產(chǎn)的風險與3次者相近。RSA復發(fā)性流產(chǎn)遺傳因素解剖因素內(nèi)分泌因素感染因素免疫功能異常血栓前狀態(tài)孕婦的全身性疾病環(huán)境因素病因循證證據(jù)：復發(fā)性流產(chǎn)研究主要結(jié)果El-Zibdeh20051地屈孕酮治療復發(fā)性流產(chǎn)相較于對照組，地屈孕酮治療組的流產(chǎn)率明顯降低(13.4%和29%，p=0.028)Kumar20142地屈孕酮治療復發(fā)性流產(chǎn)相較于安慰劑組，地屈孕酮治療組的流產(chǎn)率明顯降低(6.9%與16.8%，P=0.004)，分娩時的平均孕周顯著增加(P=0.002)Carp20153地屈孕酮治療復發(fā)性流產(chǎn)的系統(tǒng)回顧地屈孕酮可以顯著降低流產(chǎn)率：流產(chǎn)率優(yōu)勢比(OR)為0.29(CI=0.13-0.65)，降低13%絕對流產(chǎn)率1.El-ZibdehMY.JSteroidBiochemMolBiol2005;97(5):431-434.2.KumarAetal.FertilSteril.2014;102:1357-63.3.CarpH.GynecolEndocrinol.2015Mar13:1-9.復發(fā)性流產(chǎn)的孕激素使用劑型、劑量及推薦孕激素制劑可分為口服、肌肉注射、局部應用(陰道用藥)等劑型酌情合并用藥黃體酮軟膠囊，每日200mg-300mg或緩釋凝膠陰道，每日90mg出血患者應謹慎使用每日20mg使用時應注意患者局部皮膚、肌肉的副反應地屈孕酮，每日20-40mg或其他的口服黃體酮制劑妊娠劇吐患者應謹慎使用陰道用黃體酮肌肉注射黃體酮口服用藥復發(fā)性流產(chǎn)再次妊娠患者的停藥指征使用至孕12周-16周或前次流產(chǎn)孕周后1周-2周若無先兆流產(chǎn)表現(xiàn)，超聲檢查正常，可予以停藥12晚期復發(fā)性流產(chǎn)史的孕婦應用至妊娠28周3

抗凝蛋白缺陷（蛋白C、蛋白S缺陷癥）、凝血因子缺陷（抗凝血酶原Ⅲ，異常纖維蛋白原血癥）、纖溶蛋白缺陷（組織型纖溶酶原激活物(t-PA)缺陷癥、溶酶原活化抑制物-1(PAI-1)增多）、高同型半胱氨酸血癥、

凝血酶原突變、四氫葉酸還原酶基因突變（MTHFR）、抗磷脂綜合征和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。越來越多的證據(jù)表明，妊娠期血栓前狀態(tài)在復發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)病中起著重要作用。易導致妊娠期血栓前狀態(tài)高危因素凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原及D-二聚體檢測血栓前狀態(tài)的指標

抗心磷脂抗體（ACA）、抗β2糖蛋白1（β2GP1）抗體及狼瘡抗凝物（LA）及同型半胱氨酸（Hcy）。有條件的醫(yī)療機構(gòu)還可以進行蛋白C、蛋白S、Ⅻ因子、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）等血栓前狀態(tài)標志物的檢測。凝血相關(guān)檢查相關(guān)自身抗體復發(fā)性流產(chǎn)

血栓前狀態(tài)治療Mantha等對5項隨機對照試驗進行系統(tǒng)性回顧分析發(fā)現(xiàn)，使用低分子肝素的RSA患者，其胎兒活產(chǎn)率較對照組的風險比為0.95~3.00。盡管使用低分子肝素防治RSA后活產(chǎn)率有上升趨勢。目前尚無足夠的證據(jù)表明有血栓前狀態(tài)的早期RSA婦女常規(guī)應用低分子肝素可以改善其妊娠結(jié)局。Manthas,bauerka,LowmolecularweightheparintoacluevelivebirthfollowingunexplainedpregancyloseasystematicreviewJThrombHaemost2010,8(2):263-268D01:10.1111/CochraneDatabaseSystRev.

2014Jul4;7:Aspirinand/orheparinforwomenwithunexplainedrecurrentmiscarriagewithorwithoutinheritedthrombophilia.deJongPG1,KaandorpS,DiNisioM,GoddijnM,MiddeldorpS干預研究組人數(shù)RR（95%CI）阿司匹林與安慰劑

256

0.94（0.80-1.11）低分子肝素與阿司匹林

239

1.08（0.93-1.26）低分子肝素和阿司匹林與安慰劑

322

1.01（0.87-1.16）建議于孕6～7周時首次行B超檢查，如見異常應每隔1～2周定期復查直至胚胎發(fā)育情況穩(wěn)定，可見胎心搏動。妊娠后監(jiān)測及管理（一）激素水平監(jiān)測早孕期若β-hCG呈持續(xù)低水平和（或）倍增不良、或下降者再次流產(chǎn)的可能性大，孕激素水平明顯低下者也提示妊娠結(jié)局不良。（二）超聲檢查在排除受孕延遲后，妊娠7周孕囊直徑達20mm時，如未見到卵黃囊則提示妊娠預后不良；妊娠8周時B超仍未發(fā)現(xiàn)胎心搏動或孕囊較正常為小，則預示流產(chǎn)可能性極大。復發(fā)性流產(chǎn)MedPrincPract.

2015;24Suppl1:38-55.doi:10.1159/000365973.Epub2014Nov21.Recurrentspontaneousmiscarriageisstillachallengingdiagnosticandtherapeuticquagmire.DiejomaohMF1.特發(fā)性或不明原因的

RSM

占

40-60%左右?？捎冒ǖ闹踩肭盎驒z測使用最近的微陣列技術(shù)，如單核苷酸多態(tài)性以及比較基因組雜交和胚胎植入前遺傳學診斷;爭議的

RSM

自然殺手細胞、

特發(fā)性

RSM

和更有計劃的研究需要管理的不同方式的作用領(lǐng)域以及將被覆蓋。治療醫(yī)生所面臨的挑戰(zhàn)是更壓倒性的關(guān)于決定什么應該是給

RSM患者最適合的治療。復發(fā)性自然流產(chǎn)仍然是一個具有挑戰(zhàn)性的診斷和治療泥潭主要內(nèi)容孕激素在防治流產(chǎn)中的作用1復發(fā)性流產(chǎn)的診治2宮頸機能不全的處理指南3子癇前期的預防與保健6胎兒宮內(nèi)生長受限診治5妊娠期糖尿疾病的預防與保健7絨毛膜羊膜炎的防治4宮頸環(huán)扎術(shù)臨床應用相關(guān)問題

（1）預防性（選擇性）環(huán)扎（2）治療性環(huán)扎（3）緊急和急癥環(huán)扎對早產(chǎn)臨產(chǎn)者當宮頸進行性開大或胎囊突入陰道內(nèi)并伴有規(guī)律宮縮時采取的環(huán)扎是為緊急環(huán)扎，或者是宮頸機能不全者宮頸已經(jīng)開大或胎囊突入陰道者，緊急環(huán)扎應為治療性環(huán)扎的一種緊急狀態(tài)下的急癥手術(shù)，是迫于病情狀況的手術(shù)時間選擇問題，一般在入院的24小時內(nèi)完成宮頸環(huán)扎術(shù)。MacDonald術(shù)式經(jīng)陰道，不上推膀胱、操作簡單，損傷風險小缺點：環(huán)扎線位置偏低

Shirodkar術(shù)式切開穹隆部陰道壁上推膀胱位置高，盡量達主韌帶水平手術(shù)難度相對大，出血損傷的風險大拆除環(huán)扎線需要麻醉下MacDonald和Shirodkar

術(shù)式療效近似ACOGPracticeBulletinNo.142:Cerclageforthemanagementofcervicalinsufficiency.ObstetGynecol2014;123:372.

宮頸環(huán)扎術(shù)的術(shù)后管理

環(huán)扎線拆除時機

經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)：妊娠達37-38周；早產(chǎn)臨產(chǎn)進入不可逆轉(zhuǎn)階段；難免流產(chǎn)階段；出現(xiàn)臨床感染征象立即拆線，并實施引產(chǎn)或催產(chǎn)，必要時酌情手術(shù)結(jié)束分娩；出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫應當拆除縫線結(jié)束妊娠。

胎膜破裂本身不是拆除環(huán)扎線的指征。對于孕齡不足32-34周發(fā)生胎膜早破，可以帶線保胎，但要監(jiān)測感染指標和預防感染，這不僅僅是針對帶線者而是針對所有早產(chǎn)胎膜早破者。一旦發(fā)現(xiàn)臨床感染征象立即拆除環(huán)扎線。宮頸機能不全的極簡式腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)(LAPAROSCOPICTRANSABDOMINALCERVICOISTHMICCERCLAGE,LTCC)1998年美國Scibetta首報術(shù)后活產(chǎn)率80%--95%Mersilene帶環(huán)扎在宮頸和子宮峽部交界上方的無血管區(qū)適應癥：宮頸短，經(jīng)陰道環(huán)扎困難；反復孕中期流產(chǎn)，經(jīng)陰道環(huán)扎失敗史腹腔鏡環(huán)扎術(shù)的問題需擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠中期妊娠胎兒死亡或早產(chǎn)仍需要開腹或經(jīng)陰道取出環(huán)扎帶，緊急情況下剖宮取胎并發(fā)癥環(huán)扎帶侵蝕，移位沒有生育要求及時拆除，發(fā)現(xiàn)侵蝕，仍有生育要求，拆除后再放置2014年指南提出的早產(chǎn)高危人群1、有晚期流產(chǎn)及（或）早產(chǎn)史者；2、陰道超聲檢查：孕中期陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)自宮頸長度<25mm的孕婦；3、有子宮頸手術(shù)史者：如宮頸錐切術(shù)、環(huán)形電極切除術(shù)（LEEP）治療后、子宮發(fā)育異常者；4、孕婦年齡過小或過大者：孕婦≤17歲或>35歲；5、妊娠間隔過短的孕婦：兩次妊娠間隔如控制在18-23個月，早產(chǎn)風險相對較低；6、過度消瘦的孕婦：體重指數(shù)<19kg/m2

或孕前體質(zhì)量<50kg，營養(yǎng)狀況差，易發(fā)生早產(chǎn)。

7、多胎妊娠者：雙胎的早產(chǎn)率近50%，三胎的早產(chǎn)率高達90%；8、輔助生殖技術(shù)助孕者；9、胎兒及羊水量異常者：胎兒結(jié)構(gòu)畸形和（或）染色體異常、羊水過多或過少者；10、有妊娠并發(fā)癥或合并癥者：如并發(fā)重度子癇前期、子癇、產(chǎn)前出血、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病、并發(fā)甲狀腺疾患、急性傳染病等，早產(chǎn)風險增加；11、異常嗜好者：有煙酒嗜好或者吸毒的孕婦。早產(chǎn)的預測指證1、前次晚期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史，但不包括治療性晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)；2、妊娠24周前陰道超聲測量CL<25mm。宮頸機能不全的診斷方法:可于14-16周開始，間隔2周連續(xù)監(jiān)測宮頸的變化情況，直至24周。高危人群的早產(chǎn)預測在妊娠10-14周只有5%的宮頸長度小于25mm，檢測到宮頸縮短的孕齡越早，早產(chǎn)的風險越大；14-18周CL<25mm，<35周早產(chǎn)風險70%19-24周CL<25mm，<35周早產(chǎn)風險40%純宮頸縮短而沒有早產(chǎn)的高危因素，早產(chǎn)的發(fā)生風險很低；單純有高危因素而無宮頸縮短，早產(chǎn)風險也很低；如果在18-24周CL<35mm，在高危單胎或雙胎中早產(chǎn)的風險只有4%。早產(chǎn)的預防1、一般預防：針對高危因素預防；2、孕酮的應用指征：

（1）對有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的無早產(chǎn)癥狀者，不論宮頸長短；

（2）由前次早產(chǎn)史，此次孕24周前宮頸縮短，CL<25mm；

（3）無早產(chǎn)史，但孕24周前陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮頸縮短，CL<20mm。孕酮有三種類型，微粒化孕酮膠囊、陰道孕酮凝膠、17a-羥乙酸孕酮酯。宮頸縫扎術(shù)指征（2014指南）：

（1）宮頸機能不全，既往有宮頸機能不全妊娠丟失病史，此次妊娠12-14周行宮頸環(huán)扎術(shù)對預防早產(chǎn)有效；

（2）對有前次早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史，此次為單胎妊娠，妊娠24周前CL<25mm，無早產(chǎn)臨產(chǎn)癥狀，也無絨毛膜羊膜炎、持續(xù)陰道流血、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒嚴重畸形或死胎等宮頸環(huán)扎術(shù)禁忌癥，推薦使用宮頸環(huán)扎術(shù)。

2003年ACOG推薦宮頸縫扎術(shù)指征：三次及以上不能解釋的中期妊娠流產(chǎn)或早產(chǎn)，建議在13-16周進行預防性宮頸環(huán)扎術(shù)；三次以下的中期妊娠流產(chǎn)及早產(chǎn)史，循證醫(yī)學證據(jù)不支持預防性環(huán)扎，建議陰道超聲監(jiān)測宮頸長度。主要內(nèi)容孕激素在防治流產(chǎn)中的作用1復發(fā)性流產(chǎn)的診治2宮頸機能不全的處理指南3子癇前期的預防與保健6胎兒宮內(nèi)生長受限診治5妊娠期糖尿疾病的預防與保健7絨毛膜羊膜炎的防治4

絨毛膜羊膜炎

定義：病原體感染胎盤的絨毛膜羊膜和蛻膜而形成的炎癥。絨毛膜羊膜炎是絨毛膜的炎癥反應，形態(tài)學特點為中性粒細胞浸潤絨毛膜。CAM分為

急性絨毛膜羊膜炎（ACAM）:包括發(fā)熱、母體或胎兒心動過速、子宮壓痛、羊水異味

組織學絨毛膜羊膜炎（HCAM），指只是在顯微鏡檢查胎盤病理時發(fā)現(xiàn)的CAM。HCAM發(fā)生率是ACAM的2~3倍。有臨床癥狀沒有臨床癥狀絨毛膜和羊膜絨毛樹絨毛樹胎盤急性炎性損傷病理特征是胎盤、絨毛膜和臍帶結(jié)構(gòu)的中性粒細胞浸潤炎癥

絨毛膜和羊膜ACAM絨毛樹急性絨毛炎臍帶（臍帶靜脈、動脈和華通膠）急性臍帶炎，即胎兒炎癥反應綜合征FIRS）。宮內(nèi)炎癥是最常見的早產(chǎn)原因之一，約25%~40%的早產(chǎn)與宮內(nèi)炎癥相關(guān)。ACAM常常在分娩前、足月或近足月才診斷；HCAM占足月分娩的10%~20%，早產(chǎn)的40%~70%。在孕30周前的分娩多與HCAM相關(guān)。一項對7505例胎盤組織進行的研究中，21~24周分娩的孕婦中，ACAM發(fā)生率94.4%，急性炎癥反應與早產(chǎn)和晚期自然流產(chǎn)相關(guān)2。微生物入侵羊膜腔途徑：

微生物從下生殖道上行入侵是最常見的途徑。孕期黏液栓是對上行感染的解剖學和功能屏障。在母體感染時，會出現(xiàn)血行感染，例如李斯特單胞菌、梅毒螺旋體、巨細胞病毒，能通過母體循環(huán)進入絨毛間隙，由此進入絨毛和胎兒循環(huán)。（1）從下生殖道上行。（2）血行。（3）在羊膜腔穿刺、經(jīng)皮臍帶血取樣、胎兒鏡或其他有創(chuàng)操作時引入。（4）腹腔感染經(jīng)輸卵管逆行進入宮腔（證據(jù)不足）。牙周疾病的細菌可能利用這一途徑進入羊膜腔在早產(chǎn)胎膜早破（PPROM）、宮頸機能不全、無癥狀的短宮頸、特發(fā)性陰道流血、胎盤早剝和足月絨毛膜羊膜炎的病人，都證實有羊膜腔感染。PPROM時，細菌并沒有到達羊膜腔，證據(jù)表明，細菌能穿過完整的胎膜。大多數(shù)的感染是亞臨床的，沒有臨床癥狀出現(xiàn)，除非進行羊水分析。羊膜腔最常見微生物是生殖道支原體屬、解脲脲原體屬、陰道加德納菌屬和梭桿菌屬，有時可見真菌。使用宮內(nèi)節(jié)育器受孕的母體最易發(fā)生白色假絲酵母菌感染。30%的病例會出現(xiàn)多重微生物感染。在PPROM和無癥狀短宮頸的病人，羊膜腔上行感染可以通過給母體靜脈應用抗生素而清除，在尚未發(fā)現(xiàn)微生物時能夠獲得順利治療。一旦微生物侵入羊膜腔，導致早產(chǎn)時，臨床表現(xiàn)為羊膜腔細胞因子風暴時，大多數(shù)不可逆轉(zhuǎn)，此時抗生素治療清除感染也已經(jīng)不可能了。細菌侵入羊膜腔后能形成菌膜微生物附著在子宮底或彼此黏附在一起。超聲檢查發(fā)現(xiàn)羊膜腔中泥沙樣物質(zhì)時，可疑有生物膜（菌膜）出現(xiàn)，則治療羊膜腔感染更加困難。根據(jù)炎癥細胞浸潤程度判斷CAM的分期：國內(nèi)采用的分級標準為：胎膜、絨毛膜板下見大量中性多核粒細胞浸潤為絨毛膜羊膜炎組。根據(jù)中性粒細胞數(shù)量分3級：Ⅰ期，中性粒細胞浸潤絨毛膜板深度達1/2以上；Ⅱ期，中性粒細胞浸潤全層絨毛膜板和（或）羊膜Ⅲ期，壞死性絨毛膜羊膜炎伴羊膜上皮壞死。Ⅰ級，5~10個/HP；Ⅱ級，11~30個/HP；Ⅲ級，＞30個/HP。分級代表炎癥嚴重程度。分期和分級也適用于胎兒炎癥反應。近些年，圍產(chǎn)醫(yī)學和新生兒學迅速發(fā)展，改善了早產(chǎn)兒的預后。同時，早產(chǎn)發(fā)生率持續(xù)升高，使早產(chǎn)成為了發(fā)達國家最主要的胎兒死亡因素之一。近期一項針對1200例＜28周早產(chǎn)兒的研究表明，胎盤組織的微生物定植和HCAM以及臍帶血管炎癥與早產(chǎn)密切相關(guān)。根據(jù)微生物學數(shù)據(jù)，至少1/4的早產(chǎn)是由宮內(nèi)細菌感染引起。孕周＜23周，培養(yǎng)陽性率達到79%。羊水中促炎細胞因子濃度升高，與早產(chǎn)相關(guān)，提示宮內(nèi)炎癥通過促進局部細胞因子產(chǎn)生而激發(fā)早產(chǎn)。CAM與早產(chǎn)CAM引起的炎癥級聯(lián)反應導致早產(chǎn)。早產(chǎn)可能是胎兒和母體對CAM的反應。入侵蛻膜絨毛膜間隙的細菌釋放內(nèi)毒素和外毒素。炎性細胞因子刺激前列腺素的釋放和啟動中性粒細胞趨化、浸潤和活化，導致金屬蛋白酶的合成和釋放。前列腺素刺激子宮收縮，金屬蛋白酶引起宮頸成熟，降解絨毛膜導致其破裂。羊膜產(chǎn)生的前列腺素通常是由絨毛組織釋放的前列腺素脫氫酶滅活，阻止前列腺素到達子宮肌層，引起子宮收縮。早產(chǎn)往往由PPROM引起，而PPROM多并發(fā)HCAM，故HCAM是發(fā)生早產(chǎn)的相關(guān)因素之一。PPROM與HCAM互為因果，HCAM使胎膜局部結(jié)構(gòu)和防御能力損傷，大量細胞因子被激活，導致胎膜通透性增加、細胞凋亡啟動，發(fā)生PPROM；PPROM常并發(fā)HCAM，隨著破膜時間的延長，發(fā)生ACAM。當發(fā)生HCAM時，可能為宮腔感染使胎兒宮內(nèi)缺氧，發(fā)生胎兒窘迫，進一步發(fā)生新生兒窒息、死胎，新生兒感染性疾病增加。CAM與PROM心臟：暴露于宮內(nèi)炎癥，不僅使心臟功能受損，而且使心肌發(fā)育受損。肺臟：炎癥介導的胎兒肺血管重塑后果是持續(xù)胎兒循環(huán)肺血流阻力增加，經(jīng)卵圓孔和動脈導管右向左分流，導致左心室輸出量減少，增加支氣管肺發(fā)育不良和低氧腦：圍產(chǎn)期腦損傷，特別是腦癱、腦室旁白質(zhì)軟化、腦室內(nèi)出血與宮內(nèi)炎癥相關(guān)。視網(wǎng)膜：CAM和FIRS可能增加早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的風險。CAM與FIRSCAM與新生兒疾病和結(jié)局相關(guān)，例如早產(chǎn)、早發(fā)型敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎、代謝性酸中毒、抗生素暴露、新生兒肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合征、窒息、腦室內(nèi)出血和腦室旁白質(zhì)軟化等新生兒期問題，以及基因異常、腦白質(zhì)損傷、腦癱、神經(jīng)發(fā)育延遲和死亡等遠期結(jié)局。CAM與新生兒合并癥新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）

研究證實，暴露于CAM的嬰兒發(fā)生RDS的風險降低，F(xiàn)IRS會增加促腎上腺皮質(zhì)激素的產(chǎn)生，使胎兒下丘腦和胎盤釋放促腎上皮質(zhì)激素釋放激素增加。在＜34周的早產(chǎn)兒，胎兒胎盤炎癥成為RDS的保護性因素。預防和監(jiān)測絨毛膜羊膜炎1.

絨毛膜羊膜炎的診斷和鑒別診斷：2.

絨毛膜羊膜炎的監(jiān)測與處理：3.預防B族溶血性鏈球菌上行性感染4.預防GBS感染的抗生素用法:主要內(nèi)容孕激素在防治流產(chǎn)中的作用1復發(fā)性流產(chǎn)的診治2宮頸機能不全的處理指南3子癇前期的預防與保健6胎兒宮內(nèi)生長受限5妊娠期糖尿疾病的預防與保健7絨毛膜羊膜炎的防治4

胎兒宮內(nèi)生長受限

FGR的診斷標準：“FGR是指胎兒體重低于其孕齡應有的正常體重標準（第10百分位數(shù)下）”。有據(jù)可依“中國不同胎齡新生兒體重曲線研制”，舉例，孕34周，第10百分位的胎兒體重假如說是1765克，預測胎兒體重低于1765克則診斷為FGR。

研究者對孕24-34周出生的早產(chǎn)兒進行了一項研究，探究早產(chǎn)原因?qū)υ绠a(chǎn)兒院內(nèi)死亡的影響。EPI2是一項關(guān)于極早產(chǎn)兒的全國性基于人群的前瞻性研究，根據(jù)早產(chǎn)原因的不同研究組將研究對象分為六大組，校正孕產(chǎn)婦、產(chǎn)科等相關(guān)因素后，探究早產(chǎn)原因與早產(chǎn)兒死亡之間的聯(lián)系。DelormeP,GoffinetF,AncelPY,etal.CauseofPretermBirthasaPrognosticFactorforMortality.ObstetGynecol.2015Dec7.孕34周出生的早產(chǎn)兒，若可疑胎兒生長受限，早產(chǎn)后死亡風險更高！病例院內(nèi)死亡率為5.0%(95%CI4.5-5.7)未足月出現(xiàn)宮縮陣痛n=1,29343.5%未足月胎膜早破n=76523.9%不含胎兒生長受限的高血壓疾病n=39712.7%可疑胎兒生長受限的高血壓疾病n=40810.9%不含妊娠并發(fā)癥的胎盤早剝n=923.0%可疑胎兒生長受限不伴高血壓疾病n=1835.9%該研究共納入了3,138名24-34周出生的單胎早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒院內(nèi)死亡率：FGR+未足月宮縮陣痛OR(95%CI)高血壓3.0（1.9-4.7）不伴高血壓2.3（1.1-4.6）FGR-未足月胎膜早破OR(95%CI)高血壓1.3（0.9-1.9）胎盤早剝1.6（0.7-3.7）孕34周出生的早產(chǎn)兒，若可疑胎兒生長受限，早產(chǎn)后死亡風險更高！

胎兒宮內(nèi)生長受限原因諸多，有可能是遺傳因素，也有可能是母體因素。比如孕婦患子癇前期、抗磷脂抗體綜合征、血栓性疾病等，當然營養(yǎng)因素也在中間扮演一定角色，具體到遺傳因素占比約在10%左右。對于宮內(nèi)感染，主要警惕的就是孕早期感染的問題，感染因素占到5%的幾率。FGR是處于一種宮內(nèi)生長不良的狀態(tài)，首先就是重要器官的缺氧問題，特別是神經(jīng)系統(tǒng)，并且可能導致遠期潛能會受到影響。

硫酸鎂及阿司匹林如何應用？

硫酸鎂作為宮縮抑制劑，不是一線用藥，更重要用于小于32周的早產(chǎn)，發(fā)揮神經(jīng)系統(tǒng)保護，預防腦癱的發(fā)生。阿司匹林是具有循證醫(yī)學證據(jù)支持的最有效的治療FGR的藥物，采用低劑量，50-100mg毫克的阿司匹林口服。

分娩方式及時機的選擇？

FGR不是剖宮產(chǎn)的指征，但是FGR的孩子很可能伴有缺氧，不容易耐受宮縮，必要時選擇剖宮產(chǎn)是有必要的。順產(chǎn)過程中密切使用產(chǎn)時電子胎心監(jiān)護，還要結(jié)合羊水量，產(chǎn)程長短等決定分娩方式。FGR患者孕周超過37周，需要考慮適時終止妊娠，選擇適當時機終止妊娠是正確抉擇。主要內(nèi)容孕激素在防治流產(chǎn)中的作用1復發(fā)性流產(chǎn)的診治2宮頸機能不全的處理指南3子癇前期的預防與保健6胎兒宮內(nèi)生長受限5妊娠期糖尿疾病的預防與保健7絨毛膜羊膜炎的防治4妊娠期高血壓疾病

流行病學特點

據(jù)統(tǒng)計發(fā)病率，國內(nèi)9.4--10.4%。國外7-12%，國外經(jīng)產(chǎn)婦1--3%。高危因素——病史是子癇前期發(fā)病的獨立因素中華婦產(chǎn)科雜志，2014；