意識障礙及譫妄識別與處理

意識障礙金華市第二醫(yī)院羅曉東意識---覺醒狀態(tài)下的覺知意識：對客觀現(xiàn)實和自身狀況的認識。環(huán)境意識：對客觀現(xiàn)實的認識。自我意識：對自身狀況的認識。意識清晰狀態(tài)：對外界客觀事物感知清晰，能加以保持。本人的各種精神活動能隨時被自己所清楚地意識到對客觀事物有能動反映各種心理過程具有準確性、連續(xù)性、靈活性和主動性行為活動具有目的性、方向性和預見性。自我意識1.存在意識：人們對自己的存在有一個現(xiàn)實的、確切無誤的體會，而不是恍恍惚惚、虛而不實的。（人格解體）2.能動性意識：意識到本人的精神活動是受本人的支配和控制。（意識到某些活動是“我”的，而不是別人的）。3.同一性意識：在同一個時間內，自己是同一個人，是同一個“我”。（交替人格）4.統(tǒng)一性意識：在同一個時間內，自己是單一的人。（雙重人格）5.界限意識：意識到自己和其它的人或物之間存在著一定的界限。鑒別：指向性臨床特點軀體改變精神改變人格解體對自己感到自己不是原來的自己有有現(xiàn)實解體對外界感到外界一切不真實無有交替人格對自己感到自己在不同時間出現(xiàn)無有不同的改變雙重人格對自己感到自己在同一時間體驗無有的活動出多人人格轉換對自己感到自己已變?yōu)樗嘶騽游镉杏谢驘o意識障礙------腦器質性綜合征？意識障礙屬于急性器質性綜合征，它以感知覺的一般性嚴重削弱為主要特征。除導致直接死亡外，是可逆的、持續(xù)短暫的。鑒別：癡呆---屬于慢性腦器質性綜合征，它以智力嚴重削弱為主要特征，一般是意識清晰的，除少數(shù)外是不可逆的。意識障礙基本特征：“一般性”感知覺削弱：感覺閾值增高（敏感性降低）知覺映像的清晰程度降低何為“一般性”：不限于個別或少數(shù)感官，而是涉及所有的感官；不限于某一種或幾種刺激，而是涉及各種各樣的刺激，并且，往往取決于它的物理強度。重要特征注意障礙：注意力難于集中，不能長時間保持集中注意的范圍和跨度縮小變窄（輕度患者注意選擇性和轉移功能受損突出）重要特征記憶障礙：事物難于留下印象，即時記憶明顯減退提示1.忽視儀表和一般禮貌2.表情遲鈍、冷淡或茫然、惶惑、恐懼3.多動（無目的重復習慣性動作）或少動，甚至不動4.嗜睡，交談時打瞌睡，或睡眠顛倒5.錯覺和幻覺，尤其是視覺性的6.言語不連貫7.急起，一天之內或幾小時之內變化大嗜睡狀態(tài)：呼喚或推動即醒，可進行簡短交談，有心理活動，但遲鈍，能做簡單動作?；鞚釥顟B(tài)：半睡半醒，較強刺激才有反應，呆板，出現(xiàn)原始動作，知咽、角膜、對光反射尚存在?；杷癄顟B(tài)：深睡，呼喚和推動無反應，強烈疼痛刺激才有防御反應。，無自主動作，角膜反射減弱，對光反射尚存在。昏迷狀態(tài)：意識完全喪失。對刺激無反應，無心理活動，無任何動作，吞咽、對光反射消失。朦朧狀態(tài)：意識清晰度降低、同時伴有意識范圍縮小。譫妄狀態(tài)：意識清晰度降低的同時伴有大量的幻覺和錯覺，繼發(fā)精神運動性興奮。夢樣狀態(tài)：不具有幻覺和妄想為臨床特點，在意識障礙中可執(zhí)行某些簡單的、無目的的動作。譫妄1．概念

既往被稱為“混濁狀態(tài)”，“急性腦器質性綜合征”。一種中等程度或嚴重的意識混濁，且至少下述四者之一表現(xiàn)明顯：（1）錯覺或幻覺等知覺障礙；（2）言語不連貫；（3）精神運動性不安、行為瓦解，動作是習慣性的或無目標導向的；（4）短暫而片斷的妄想。譫妄是一種在所有衛(wèi)生保健機構的患者中很常見的復雜的神經(jīng)精神障礙，尤其常見于老年患者和那些已經(jīng)存在腦損傷或認知損害的患者。譫妄的一般特征是認知功能的普遍受損，尤其是定向力和注意損害，也涉及一系列非認知癥狀，包括運動行為、睡眠覺醒周期、思維、語言、知覺和情感癥狀。譫妄是軀體疾病常見的并發(fā)癥，發(fā)生在約10%的普通內、外科患者中，重癥監(jiān)護病房更為多見，約為20-30%。那些“腦儲存”降低的老年人，尤其是癡呆早期的患者較易出現(xiàn)。如果沒有及時、適當?shù)奶幚?，往往會有較高的死亡率。其特征為急性起病（數(shù)小時到數(shù)天），病程波動（癥狀在24小時的周期內起伏），通常夜間惡化之前會有2-3天的前驅期，表現(xiàn)為不適、坐立不安、注意困難、焦慮、易激惹、睡眠障礙和夢魘。由于其廣泛的認知和行為癥狀，譫妄曾被稱為急性器質性腦綜合征和急性腦衰竭。用于表示譫妄的術語

急性腦衰竭大腦功能不全器質性腦綜合征急性腦綜合征意識混亂狀態(tài)創(chuàng)傷后遺忘伴精神病的急性腦綜合征精力困難反應可逆性腦功能紊亂急性癡呆腦病可逆性認知功能紊亂急性器質性精神病外因性精神病可逆性癡呆急性器質性反應傳染性耗竭精神病可逆性中毒性精神病急性器質性綜合征重癥監(jiān)護室精神病中毒性意識混亂狀態(tài)急性可逆性精神病代謝性腦病中毒性腦病急性繼發(fā)性精神病夢樣狀態(tài)發(fā)生率人群發(fā)生率（%）住院的軀體疾病患者10-30住院的老年患者10-40腫瘤患者25AIDS患者30-40術后患者10-51臨終患者>80共患大腦結構性疾病患者>812．臨床特點

1)

定向障礙：時間和地點定向障礙非常普遍，在相對清晰的間歇期會出現(xiàn)波動。人物定向障礙通常發(fā)生在對醫(yī)生或護士，較少發(fā)生在親近的家庭成員身上，自我定向障礙罕見。譫妄的患者常確信其在一個熟悉的環(huán)境中如家里的一個房間而不是醫(yī)院中。2)

注意缺陷：保持注意方面存在障礙，通常注意力容易轉移或難以集中。3)

記憶損害：短期和長期記憶都受損。從譫妄中恢復后，一些患者對整個過程失去記憶，部分患者對某些經(jīng)歷會有島狀記憶。這些經(jīng)歷通常是負性的記憶，因此應向患者保證譫妄是一過性的，在軀體疾病的患者中非常普遍。4)

認知障礙：譫妄患者經(jīng)常出現(xiàn)認知錯誤，通常是錯覺或幻覺，有時也會出現(xiàn)視物變形癥或妄想性錯認。錯覺和幻覺可以是聽覺或視覺的，但后者更為常見，因而當其發(fā)生時提示器質性可能?；糜|、幻味、幻嗅較為少見?；糜X可以是簡單的視幻覺或復雜的幻覺。震顫譫妄典型的表現(xiàn)是常與生動形象的視幻覺或錯認相聯(lián)系。錯覺或幻覺，恐怖性的，且形象生動逼真的幻視為特征5)

思維和語言障礙：常有思維形式的障礙，言語散漫、不連貫，片段的妄想，常見被害妄想。被害觀念可以導致暴力行為，以及對工作人員造成意外的傷害。6)

情感不穩(wěn)：焦慮、驚恐、害怕、生氣、憤怒、悲傷、情感淡漠、欣快7)

精神運動性精神運動障礙：高活動性--患者表現(xiàn)為激越、高警覺性和精神運動的高活動性。低活動性--表現(xiàn)情感淡漠、嗜睡，常被誤診為“抑郁”?；旌闲?-8）

睡眠/覺醒周期紊亂：非常普遍，從失眠到24小時內睡眠覺醒周期完全解體伴隨白天和夜間片斷的小睡或昏昏欲睡不等。夜間外部線索的減少會增加定向障礙或偏執(zhí)而導致激越，表現(xiàn)為夜間癥狀加劇?；謴驼５乃咧芷谑侵委煹闹饕繕?。9)

軀體檢查沒有譫妄的特異性體征。10)

腦電圖異常：可表現(xiàn)為廣泛的腦電基礎頻率的減慢2．2病程特點

突然/急性起病，一般從幾小時到幾天，波動性，有不規(guī)則的間歇期，癥狀常有晝輕夜重的特點。持續(xù)時間通常為一周，極少超過6個月。3-高風險人群老年（通常有癡呆和軀體共病）兒童CNS障礙（如中風、帕金森病、HIV感染）術后（心臟術后、移植術后、髖關節(jié)術后）燒傷酒精、藥物依賴低血清蛋白水平：營養(yǎng)不良、慢性疾病、老齡化、腎病綜合征以及肝功能不足4病因

多種病因可以導致譫妄的發(fā)生。另外，高齡、焦慮、感覺刺激過多或過少、藥物依賴以及各種類型的腦損害更易發(fā)生。常見的病因如下：1)

藥物中毒和撤藥：酒精、抗膽堿能藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、皮質醇、洋地黃、抗癲癇藥、阿片、左旋多巴、多巴胺能激動劑、毒品、重金屬、農藥（有機磷）、工業(yè)毒物、一氧化碳、合并使用的藥物種類太多2)

酒精、阿片和具有鎮(zhèn)靜作用的抗焦慮藥物等的撤藥反應3)

代謝紊亂：尿毒癥、肝功能衰竭、心功能衰竭、呼吸衰竭、電解質紊亂（尤其是低鈉血癥、高鈣血癥）、脫水、嚴重貧血4)

內分泌：低血糖、糖尿病酮癥酸中毒和非酮癥高滲性昏迷、Cushing綜合征、甲狀腺功能減退、甲亢、垂體功能減退5)

系統(tǒng)感染：尿路感染、感染性心內膜炎、肺炎、敗血癥6)

顱內感染：腦炎（尤其是單純皰疹性腦炎）、腦膜炎、腦膿腫、HIV感染、腦性瘧疾、腦囊蟲病，顱內炎癥、脈管炎7)

頭部損傷：腦震蕩后綜合征、硬膜下血腫8)

血管性：蛛網(wǎng)膜下腔出血、中風、靜脈竇血栓形成9)

腫瘤：局部占位性病變、顱內壓增高、瘤性腦膜炎10)

維生素和其他營養(yǎng)缺乏：維生素B1，煙酸11)

其他：疼痛、睡眠剝奪、感覺剝奪和扭曲（見于重癥監(jiān)護病房）5．評估1)

回顧病情變化，查閱記錄，尤其是藥物使用情況和化驗檢查結果。2)

明確病前功能水平評估工具TheDeliriumRatingScale（DRS）（界分10分；敏感性94%，特異性82%）ConfusionAssessmentMethod(CAM)TheMini-MentalStateExamination(MMSE)診斷金標準：臨床診斷（ICD-10/DSM-IV)EEG是最有價值的實驗室診斷識別方法軀體狀況病史軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查術后患者進行生命體征和麻醉記錄的回顧治療記錄仔細回顧用藥和行為改變之間的關聯(lián)性精神狀態(tài)晤談認知功能測試（如畫鐘表、trailpartsAB）病因識別常多種病因并存，尤其是重癥患者或老年患者56%有一種（可能的）病因，44%有平均2.8個病因基本的實驗室檢查——每個譫妄患者均應考慮血生化（電解質、糖、鈣、鋁、血尿素氮、肌酸肌酐、AST、堿性磷酸酯酶、鎂和磷酸鹽水平）性疾病相關的檢查全血細胞計數(shù)血清藥物濃度檢測（如地高辛、茶堿、苯巴比妥、環(huán)孢霉素A）動脈血氣和血氧飽和度測試尿分析和尿細菌培養(yǎng)和敏感度分析尿藥物檢測心電圖胸部放射線其他實驗室檢查——根據(jù)臨床情況選擇腦電圖腰椎穿刺CT或MRI其他化學檢查（如重金屬、維生素B12和葉酸、尿卟啉水平），抗核抗體試驗、HIV病毒檢測譫妄的鑒別診斷譫妄癡呆抑郁癥精神分裂癥起病急性潛隱不定不定病程波動常為進展性每天變化不定可逆性常常常不?？赡娴珪桶l(fā)不可逆，還會惡化意識水平受損清晰，直到晚期一般不受損不受損（急性期有困惑表現(xiàn)）注意、記憶注意受損，記憶差記憶差但無顯著的注意受損注意力不集中記憶完好注意力不集中記憶完好幻覺常為幻視，也可為幻聽、觸、嗅、味可以是幻視或幻聽常為幻聽常為幻聽妄想短暫、片段、常為被害妄想偏執(zhí)性，通常固定復雜且與心境相協(xié)調頻繁、復雜、系統(tǒng)，通常為偏執(zhí)性情感焦慮、恐懼，變化快淡漠、欣快，不協(xié)調憂郁，協(xié)調不協(xié)調6．譫妄的處理

（1）對因治療：首要任務，明確潛在的病因并予以適當?shù)闹委?。?）支持治療，調整環(huán)境：將病人置于易觀察的單人病室內，給予重點照顧和觀察，最好有專人陪伴。保持環(huán)境安靜，避免各種刺激，酌情加床檔或保護性約束。若病因不明確，可先對癥處理：糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡，保證營養(yǎng)供給。處理－對因治療糾正病因監(jiān)測生命體征、液體的出入和氧氣供應停用不必要的藥物避免同時加入多種藥物處理－對癥處理非藥物措施鼓勵家人在場提供熟悉的線索（如鐘表、日歷）提供足夠的日間和夜間照明（如應用夜燈）將轉換最小化（如盡可能在房間進行檢查等）工作人員的持續(xù)性最大化處理－對癥處理減少過分的環(huán)境刺激反復幫助患者對工作人員、周圍環(huán)境和處境進行定向，尤其是操作前提供有效的感官輔助措施（如助聽器、眼鏡）鼓勵應用個人物品盡可能避免打斷睡眠處理－對癥處理預防和處理紊亂行為將患者安置在臨近護士站的房間若出現(xiàn)危險行為，考慮床旁看護將病床的位置放低，若患者堅持離開床，應用床邊護欄處理－對癥處理必要時應用約束措施避免將患者與另一個譫妄的患者安置在同一個房間避免將患者安置在雜亂的堆放設備或家具的房間（3）控制精神癥狀：原則：a)

避免單一應用苯二氮卓類藥物，除非戒斷性譫妄b)

避免應用鎮(zhèn)痛劑，除非有明顯的疼痛c)

避免應用抗膽堿能藥