醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書-湖南衛(wèi)生計(jì)生委_第1頁
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附表附表5醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書TOC\o"1-5"\h\z醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 （章）設(shè)置單位（人） （章）法定代表人 （章）（主要負(fù)責(zé)人）登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請日期 年 月 日受理日期 年 月 日批準(zhǔn)文號 字（）第號湖南省衛(wèi)生廳制附表附表5-2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況#核準(zhǔn)登記事項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別： 名稱：地址： 郵編：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：注冊資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對象：服務(wù)方式：占地面積：建筑面積：診療科目：床位數(shù)：牙椅數(shù)：其他項(xiàng)目：主要藥品種類：

核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號 核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字： 領(lǐng)證日期：發(fā)證人簽字： 發(fā)證日期：登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字： 年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記公告刊登情況記錄記錄人簽字： 年 月 日備注

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