氣管切開護理查房

氣管切開患者的護理查房張惠婷2013-9-13病例討論：馬小瑩女30歲已婚入院2013-8-13入院診斷：1.四腦室、側(cè)腦室等部位多發(fā)占位：淋巴瘤2.梗阻性腦積水主訴：吞咽困難伴聲音嘶啞一月余現(xiàn)病史：1月余前無明顯誘因下開始出現(xiàn)吞咽困難伴聲音改變，吞咽困難逐漸加重致近日進食困難，聲音改變近日尤其明顯，當?shù)蒯t(yī)院行頭顱MR示：四腦室、透明隔、胼胝體、右側(cè)腦室、海馬等處等處見多發(fā)大小不一的結(jié)節(jié)影，呈T1低T2等信號，周圍高信號水腫帶，為進一步治療入我院。既往史：無個人史：無月經(jīng)婚育史：正常家族史：無過敏史：無體格檢查：生命體征平穩(wěn)神經(jīng)系統(tǒng)?？企w查：神清，言語不流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光發(fā)射靈敏，左側(cè)眼球外展受限。張口嘴角左歪，發(fā)音嘶啞。肌力IV級，肌張力正常。輔助檢查：頭顱MR示：四腦室、透明隔、胼胝體、右側(cè)腦室、海馬等處等處見多發(fā)大小不一的結(jié)節(jié)影，呈T1低T2等信號，周圍高信號水腫帶。住院經(jīng)過：2013-8-16腦室腹腔分流術(shù)（緩解梗阻性腦積水導致的顱高壓、腦疝危險）。2013-8-26第四腦室活檢術(shù)（病理考慮為淋巴瘤）。2013-8-30表情淡漠，煩躁，血氧飽和度偏低，吸氧后無明顯改善，咳嗽反射弱，自主排痰困難，行氣管切開術(shù)。2013-9-6轉(zhuǎn)我科治療。9-7最高溫度38.5°C，復方氨基比林im后體溫漸恢復正常血常規(guī)示：WBC:16*109-9最高體溫38.9°C，予物理降溫胸片示：右上肺肺炎（較前8-299-10體溫正常，拔尿管，心理會診。9-11最高體溫40°9-12體溫正常；血壓81-90/47-60mmHg。目前用藥情況：甘露醇、地塞米松、（防治腦水腫）胞二磷膽堿、（顱腦術(shù)后防治意識障礙）營養(yǎng)液、（補充營養(yǎng)）沐舒坦、（化痰）耐信、特治星（抗炎）。

氣管切開術(shù)的護理氣管切開術(shù)是通過外科方法形成一個長期或暫時的呼吸通道，一般在甲狀軟骨下第2和第3或第3和第4環(huán)狀軟骨之間做橫切口，插入氣管導管以形成人工氣道。建立人工氣道是搶救危重病人的主要方法之一。早期氣管切開可以降低格拉斯哥評分很低的神經(jīng)外科病人與氣管及支氣管相關(guān)的并發(fā)癥。（一）氣管切開護理要點1.保持套管通暢：是術(shù)后護理的關(guān)鍵。氣管內(nèi)套管一般每隔4—6小時清洗內(nèi)套管1次。（文獻顯示，每8h一次即可），取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開管上開關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。內(nèi)管套的清潔方法：用鼻咽棉簽及碎棉球在生理鹽水里把氣管內(nèi)套清洗干凈，放于森格爾消毒液里浸泡約20min，再于生理鹽水沖洗干凈甩干后重新置回套管內(nèi)，在更換導管清洗消毒后，對光觀察氣管套，防止將棉球紗條遺留在導管內(nèi)。（氣管內(nèi)套消毒方法包括：煮沸法，化學消毒劑浸泡法，高壓蒸汽滅菌法，可指導相應(yīng)的出院宣教），內(nèi)套管與外套管長時間分離可致痰液粘連，阻塞氣道。常規(guī)更換氣管導管可以防止肉芽組織形成。內(nèi)導管可以減少氣管堵塞發(fā)生的危險，而且易于取出清潔或消毒，通常保留29天。塑料氣切套管一般2~3個月需要更換一次，如果病情穩(wěn)定，痰量不多，不再需要呼吸機支持，但預計短期無法拔管，需要長期帶管的話，可以更換為金屬套管。但如果病情有反復需要再連接呼吸機的時候，需要再更換成塑料套管。1、嚴密觀察生命體征，神志、意識、尿量、肢體發(fā)冷等情況2、記錄24h出入量是否平衡，監(jiān)測CVP。3、遵醫(yī)囑正確使用擴容藥、升壓藥。4、歲時準備急救用品，吸氧吸痰裝置完善。急救車就近擺放。5、護士具備搶救的素質(zhì)及能力，熟練掌握吸氧吸痰、CPR等技術(shù)，熟悉搶救藥物的使用。評價：血壓波動在80-90/40-60mmHg,心率110-120次/分。二、清理呼吸道無效與痰液粘連，不易咳出有關(guān)目標：呼吸道通暢無阻，呼吸順暢，血氧飽和度95%以上。1、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風2次，每次15~20分鐘，并注意保暖，保持室溫在18~22℃2、及時吸痰：解釋，輕柔，無菌，必要時行痰培養(yǎng)。（具體見氣管切開護理）3、遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化氣道，預防痰液干燥，結(jié)痂。4、遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。5、咳嗽訓練。6、監(jiān)測血氣分析和定期痰培養(yǎng)。

7、注意呼吸頻率.幅度，呼吸音。評價：痰液較粘稠，今晨刺激后自行排出一塊痰痂，現(xiàn)呼吸道能保持通暢，血氧飽和度在95%以上。三、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高與術(shù)后繼發(fā)性顱內(nèi)出血、腦水腫有關(guān)目標：無發(fā)生顱內(nèi)壓增高、腦疝現(xiàn)象1、密切觀察神志、瞳孔、生命體征變化，若出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生。2、臥床休息，抬高床頭15-30度，并保持病室安靜。3、保持呼吸道通暢，予4-6L氧氣每分吸入，改善腦水腫。4、遵醫(yī)囑脫水治療，并密切觀察脫水效果，甘露醇250ml應(yīng)在30min內(nèi)快速滴完。（血容量不足的情況下，應(yīng)咨詢醫(yī)生是否暫停使用甘露醇）5、盡量避免各種不良刺激，以免影響患者的情緒和睡眠。6、保持大便通暢，避免用力排便，必要時可用潤滑劑通便。評價：未有顱內(nèi)壓增高、腦疝發(fā)生四、潛在并發(fā)癥：感染與免疫力下降、術(shù)后傷口、排痰無效等有關(guān)目標：感染得到控制，體溫正常1、協(xié)助清理呼吸道，詳見氣管切開護理及清理呼吸道無效。2、各種操作嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免交叉感染3、限制探視，對病人進行保護性隔離的各項措施；4、協(xié)助患者搞好個人衛(wèi)生，加強生活護理，予床上浴，口腔護理BID，協(xié)助患者床上小便，保持會陰部清潔。5、給病人供給足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。6、監(jiān)測病人體溫、化驗結(jié)果，觀察病人生命體征及有無感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等）7、體溫高于正常時，通知醫(yī)生，予冰敷、溫水擦浴等物理降溫。遵醫(yī)囑用藥。更換汗?jié)褚挛?，記錄汗量。評價：9-7血常規(guī)示：WBC:16*109，NAC:0.817%；9-9胸片示：右上肺肺炎較前8-29有所好轉(zhuǎn)，9-11體溫正常。提醒醫(yī)生檢驗血常規(guī)、痰培養(yǎng)。五、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與吞咽反射減弱、進食減少有關(guān)目標：體重無明顯下降，營養(yǎng)指數(shù)正常1、監(jiān)測并記錄病人的進食量，和營養(yǎng)師一起商量確定病人的熱量需要，制定病人飲食計劃2、進食前抬高床頭，予半臥位，套管氣囊放氣減輕對食道壓迫，再注入食物，可防止食物反流誤吸。食物取高熱量、易消化為宜。3、刺激患者的吞咽功能，指導其做吞口水動作。4、給予適當?shù)撵o脈營養(yǎng)評價：營養(yǎng)狀況良好（皮膚光澤、彈性良好，未下床監(jiān)測體重BMI指數(shù)尚不清）六、有皮膚完整性受損的危險與長期臥床及營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)目標：未有壓瘡情況出現(xiàn)1、每班交接時評估病人皮膚狀況。2、制定壓瘡風險護理單，評分為8分；2、予賽膚潤外涂；多愛膚外貼，三天后撕開檢查皮膚情況。3、保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。4、協(xié)助患者及時清理大便，動作輕柔，每次大小便后應(yīng)使會陰部保持干潔，勤換尿不濕，保持清爽干燥。5、制定翻身表，一種姿勢不超過2小時。翻身避免托、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷；避免局部長期受壓，避免局部刺激。情況允許時，鼓勵下床活動。6、維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分，保持充足的營養(yǎng)攝入。評價：患者皮膚完好，未有壓瘡出現(xiàn)七、便秘與長期臥床有關(guān)目標：每日都能解正常大便一次，大便時順暢沒有阻力。1、與營養(yǎng)師商量增加飲食中的纖維素含量2、鼓勵每天至少喝1500~2000ml的液體（水、湯、飲料）3、要強調(diào)避免排便時避免用力，以預防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。4、交待可能會引起便秘的藥物。5、指導進行腹部按摩輔助腸蠕動將促進最佳的排便型態(tài)。6、必要時給予開塞露等通便劑7、記錄大便的次數(shù)和顏色、形狀評價：患者術(shù)后連續(xù)多日未解大便，腹部不脹。提醒醫(yī)生開相應(yīng)的藥物。八、有跌倒的危險與長期臥床，肌力較低有關(guān)目標：行走安全，沒有跌倒1、臥床休息時使用床欄，物品放在易取處。2、物品擺放整齊，保持過道通暢。3、首次起床活動前，完善健康宣教，協(xié)助患者起床，扶持患者行動。4、外出檢查時為患者提供輪椅，護工陪同。5、床頭掛防跌倒護理標志，對患者及家屬做好宣教。評價：暫未起床活動，沒有跌倒。九、預感性悲哀與擔心疾病預后及軀體不適有關(guān)目標：心情愉悅，配合治療。1、評