院科兩級(jí)管理制度標(biāo)準(zhǔn)版本（3篇）

第9頁(yè)共9頁(yè)院科兩級(jí)?管理制度?標(biāo)準(zhǔn)版本?為進(jìn)一?步提高醫(yī)?院的醫(yī)療?質(zhì)量，持?續(xù)改進(jìn)醫(yī)?院診療工?作，落實(shí)?院科兩級(jí)?質(zhì)量管理?與質(zhì)量控?制，確保?醫(yī)院質(zhì)量?與安全，?特制定本?制度。?一、建立?健全院科?兩級(jí)質(zhì)量?管理體系?（一）?醫(yī)院成立?醫(yī)院質(zhì)量?與安全管?理委員會(huì)?1、人?員組成。?由院領(lǐng)導(dǎo)?、相關(guān)職?能科室及?臨床、醫(yī)?技科室負(fù)?責(zé)人組成?。2、?職責(zé)：?（1）在?院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)?下，對(duì)全?院醫(yī)院質(zhì)?量與安全?管理進(jìn)行?監(jiān)督、檢?查、指導(dǎo)?。（2?）委員會(huì)?依據(jù)有關(guān)?法律、法?規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)?，結(jié)合本?院實(shí)際，?修訂和完?善醫(yī)院質(zhì)?量標(biāo)準(zhǔn)，?并對(duì)全院?醫(yī)院質(zhì)量?與安全進(jìn)?行全面監(jiān)?督、檢查?、評(píng)價(jià)，?促進(jìn)醫(yī)院?質(zhì)量與安?全持續(xù)提?高。（?3）檢查?和指導(dǎo)各?科醫(yī)院質(zhì)?量與安全?管理小組?制定切實(shí)?可行的質(zhì)?量管理方?案，落實(shí)?醫(yī)院質(zhì)量?與安全管?理目標(biāo)、?計(jì)劃、效?果評(píng)價(jià)及?獎(jiǎng)懲措施?。（4?）開展醫(yī)?務(wù)人員質(zhì)?量意識(shí)教?育，對(duì)新?職工和進(jìn)?修、實(shí)習(xí)?人員進(jìn)行?崗前培訓(xùn)?，進(jìn)行質(zhì)?量管理教?育。（?5）定期?對(duì)醫(yī)院質(zhì)?量與安全?問題進(jìn)行?分析研討?，及時(shí)向?院領(lǐng)導(dǎo)及?相關(guān)職能?科室反饋?，提出提?高醫(yī)院質(zhì)?量與安全?的具體措?施和建議?，提出修?訂和完善?管理規(guī)定?的意見。?（6）?定期召開?各質(zhì)量管?理委員會(huì)?全體會(huì)議?，遇有特?殊情況隨?時(shí)召開，?研究質(zhì)量?與安全問?題，總結(jié)?工作。?（7）醫(yī)?院質(zhì)量與?安全管理?委員會(huì)的?執(zhí)行部門?是質(zhì)量管?理科，負(fù)?責(zé)執(zhí)行醫(yī)?院質(zhì)量與?安全管理?委員會(huì)議?定事項(xiàng)，?承辦委員?會(huì)日常事?務(wù)工作。?（二）?科室成立?質(zhì)量與安?全管理小?組1、?人員組成?。由科主?任、副主?任、護(hù)士?長(zhǎng)及高年?資醫(yī)師、?護(hù)師組成?。2、?職責(zé)：?（1）在?醫(yī)院質(zhì)量?與安全管?理委員會(huì)?指導(dǎo)下，?對(duì)本科室?質(zhì)量與安?全進(jìn)行經(jīng)?常性檢查?。（2?）檢查本?科室質(zhì)量?上的薄弱?環(huán)節(jié)、不?安全因素?以及診療?常規(guī)、操?作規(guī)范、?醫(yī)院規(guī)章?制度、各?級(jí)各類人?員崗位職?責(zé)的落實(shí)?情況。?（3）依?據(jù)檢查情?況提出獎(jiǎng)?懲意見，?與目標(biāo)管?理績(jī)效考?核掛鉤。?（4）?定期向醫(yī)?院質(zhì)量管?理委員會(huì)?報(bào)告本科?室質(zhì)量與?安全管理?工作情況?以及對(duì)加?強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)?量與安全?管理控制?工作的意?見和建議?。（5?）每月至?少召開一?次科室質(zhì)?控小組會(huì)?議，分析?探討科內(nèi)?質(zhì)量與安?全狀況、?存在問題?以及改進(jìn)?措施，做?好會(huì)議記?錄。二?、診療質(zhì)?量監(jiān)督管?理的方式?（一）?科級(jí)監(jiān)控?。即定點(diǎn)?監(jiān)控，每?月進(jìn)行一?次，由各?科室自我?進(jìn)行檢查?監(jiān)控，發(fā)?現(xiàn)問題及?時(shí)改進(jìn)。?（二）?院級(jí)監(jiān)控?：1、?每月監(jiān)控?。每月一?次，由質(zhì)?量管理科?、醫(yī)務(wù)科?、感染管?理科、護(hù)?理部等科?室進(jìn)行監(jiān)?控，監(jiān)控?目標(biāo)主要?為病案質(zhì)?量、各種?統(tǒng)計(jì)指標(biāo)?、醫(yī)院感?染、傳染?病報(bào)告等?；對(duì)科級(jí)?監(jiān)控情況?進(jìn)行匯總?、評(píng)價(jià)；?同時(shí)對(duì)住?院病歷進(jìn)?行抽查；?對(duì)單病種?質(zhì)量及醫(yī)?療缺陷進(jìn)?行監(jiān)控；?不定期對(duì)?重點(diǎn)問題?進(jìn)行督查?。2、?每季監(jiān)控?。每季度?進(jìn)行一次?，由院長(zhǎng)?對(duì)全院醫(yī)?院質(zhì)量與?安全進(jìn)行?考核與綜?合評(píng)價(jià)，?提出處理?意見；并?對(duì)科級(jí)監(jiān)?控情況進(jìn)?行評(píng)價(jià)；?同時(shí)由醫(yī)?院病案室?對(duì)已出院?的病案進(jìn)?行檢查。?3、環(huán)?節(jié)監(jiān)控。?對(duì)各項(xiàng)醫(yī)?療活動(dòng)中?的質(zhì)量與?安全進(jìn)行?動(dòng)態(tài)監(jiān)控?。4、?終末監(jiān)控?。每個(gè)病?人診療活?動(dòng)完畢的?醫(yī)療質(zhì)量?與安全總?評(píng)監(jiān)控。?三、診?療質(zhì)量監(jiān)?督管理的?具體措施?（一）?針對(duì)醫(yī)院?制定的各?項(xiàng)制度進(jìn)?行醫(yī)院質(zhì)?量與安全?管理的科?級(jí)監(jiān)控及?院級(jí)監(jiān)控?，持續(xù)落?實(shí)、檢查?、考核、?評(píng)價(jià)、反?饋、監(jiān)督?、改進(jìn)。?1、落?實(shí)和檢查?《首診負(fù)?責(zé)制》、?《三級(jí)醫(yī)?師查房制?度》、《?分級(jí)護(hù)理?制度》、?《疑難病?例討論制?度》、《?會(huì)診制度?》、《危?重病人搶?救制度》?、《術(shù)前?討論制度?》、《死?亡病例討?論制度》?、《查對(duì)?制度》、?《病歷書?寫基本規(guī)?范與管理?制度》、?《交接班?制度》、?《技術(shù)準(zhǔn)?入制度》?、《轉(zhuǎn)診?轉(zhuǎn)院制度?》、《手?術(shù)分級(jí)制?度》、《?醫(yī)療過失?行為和醫(yī)?療事故責(zé)?任追究制?度》、《?臨床用血?申請(qǐng)及審?核管理制?度》等。?2、對(duì)?病歷進(jìn)行?環(huán)節(jié)監(jiān)控?和終末監(jiān)?控，落實(shí)?和檢查有?關(guān)病案各?項(xiàng)制度，?如《病歷?書寫基本?規(guī)范》、?《住院出?院病歷質(zhì)?量評(píng)定標(biāo)?準(zhǔn)》、《?病歷管理?規(guī)定》等?。3、?合理用藥?情況?！?抗生素臨?床應(yīng)用指?導(dǎo)原則》?、《抗菌?藥物的分?級(jí)使用制?度》及有?關(guān)抗菌藥?物臨床應(yīng)?用整治的?各項(xiàng)相關(guān)?指標(biāo)的落?實(shí)情況等?。4、?落實(shí)和檢?查《單病?種質(zhì)量控?制方案與?考核制度?》。5?、落實(shí)和?檢查《醫(yī)?患溝通制?度》和《?病情告知?制度》的?執(zhí)行情況?。6、?有效防范?、控制醫(yī)?療風(fēng)險(xiǎn)，?及時(shí)發(fā)現(xiàn)?醫(yī)院質(zhì)量?與安全和?安全隱患?，落實(shí)《?醫(yī)療糾紛?防范預(yù)案?》和《醫(yī)?療糾紛應(yīng)?急處理預(yù)?案》等。?7、加?強(qiáng)院感指?標(biāo)的達(dá)標(biāo)?管理，落?實(shí)和檢查?《突發(fā)醫(yī)?院感染事?件應(yīng)急預(yù)?案》、《?醫(yī)院感染?監(jiān)測(cè)制度?》、《醫(yī)?院感染報(bào)?告制度》?等。8?、加強(qiáng)傳?染病的及?時(shí)報(bào)告，?落實(shí)和檢?查《傳染?病疫情報(bào)?告制度》?。四、?建立完善?的診療質(zhì)?量評(píng)價(jià)和?反饋機(jī)制?（一）?現(xiàn)場(chǎng)反饋?和處理。?在平時(shí)的?院科兩級(jí)?監(jiān)控中，?及時(shí)對(duì)發(fā)?現(xiàn)的診療?缺陷、錯(cuò)?誤進(jìn)行指?出并糾正?。（二?）院辦公?會(huì)通報(bào)。?對(duì)在績(jī)效?考核檢查?中發(fā)現(xiàn)的?重點(diǎn)及普?遍存在的?一些診療?質(zhì)量問題?在院辦公?會(huì)上進(jìn)行?通報(bào)，通?過《醫(yī)院?管理通報(bào)?》反饋給?科室，要?求各科室?及時(shí)改進(jìn)?。（三?）每季度?的醫(yī)院質(zhì)?量與安全?管理委員?會(huì)的綜合?績(jī)效考核?總結(jié)評(píng)價(jià)?：醫(yī)院質(zhì)?量與安全?管理委員?會(huì)對(duì)每季?度的質(zhì)量?考核進(jìn)行?匯總、評(píng)?價(jià)，根據(jù)?匯總結(jié)果?一方面在?院辦公會(huì)?上公布，?另一方面?與各科的?績(jī)效考核?掛鉤。?（四）每?季度的質(zhì)?量考核結(jié)?果匯總與?年度的評(píng)?先、評(píng)優(yōu)?，年度考?核及職稱?聘任相結(jié)?合。（?五）建立?個(gè)人醫(yī)院?質(zhì)量與安?全檔案，?與個(gè)人的?技術(shù)檔案?相結(jié)合，?將醫(yī)院質(zhì)?量與安全?管理中的?各項(xiàng)考核?結(jié)果納入?個(gè)人的質(zhì)?量管理檔?案，進(jìn)行?永久保存?。院科?兩級(jí)管理?制度標(biāo)準(zhǔn)?版本（二?）為了?加強(qiáng)醫(yī)院?的科學(xué)管?理，保證?各項(xiàng)工作?目標(biāo)的實(shí)?現(xiàn)，全面?完成各項(xiàng)?任務(wù)，根?據(jù)醫(yī)院實(shí)?際情況，?制定院、?科兩級(jí)管?理制度。?一、總?體要求?醫(yī)院實(shí)行?院長(zhǎng)負(fù)責(zé)?制，科室?實(shí)行科主?任負(fù)責(zé)制?，全院各?級(jí)各類人?員必須遵?守國(guó)家的?法律法規(guī)?和各項(xiàng)規(guī)?章制度，?嚴(yán)格履行?崗位職責(zé)?，嚴(yán)格按?操作規(guī)程?辦事。做?到層級(jí)管?理清晰，?責(zé)、權(quán)、?利明確，?醫(yī)院管理?有章，活?動(dòng)有序，?嚴(yán)格考核?，使醫(yī)院?逐步走向?科學(xué)化管?理的軌道?。二、?考核內(nèi)容?1、國(guó)?家有關(guān)衛(wèi)?生政策落?實(shí)情況，?上級(jí)下達(dá)?的指令性?任務(wù)完成?情況。?2、醫(yī)院?各項(xiàng)規(guī)章?制度執(zhí)行?情況，各?級(jí)各類人?員履行崗?位職責(zé)情?況。3?、醫(yī)護(hù)質(zhì)?量、安全?，服務(wù)流?程方面情?況。4?、社會(huì)效?益和經(jīng)濟(jì)?效益指標(biāo)?完成情況?。5、?財(cái)務(wù)與經(jīng)?濟(jì)管理方?面的情況?6、醫(yī)?院文化建?設(shè)情況。?7、醫(yī)?院環(huán)境衛(wèi)?生情況。?三、考?核的組織?與實(shí)施?員工考核?由科室主?任、站長(zhǎng)?負(fù)責(zé)；科?室副主任?和業(yè)務(wù)主?管考核由?主管院領(lǐng)?導(dǎo)負(fù)責(zé)；?科室主任?、站長(zhǎng)考?核由院領(lǐng)?導(dǎo)負(fù)責(zé)；?院領(lǐng)導(dǎo)考?核由公司?人事部門?負(fù)責(zé)安排?。醫(yī)院辦?公室負(fù)責(zé)?具體工作?的組織與?實(shí)施。?考核時(shí)間?安排。員?工、業(yè)務(wù)?主管、科?室主任、?站長(zhǎng)的考?核每年度?二次，時(shí)?間安排在?____?月下旬和?____?月下旬；?院領(lǐng)導(dǎo)考?核每年一?次，時(shí)間?由由公司?人事部門?負(fù)責(zé)安排?。四、?考核工作?操作流程?：1、?員工考核?。員工根?據(jù)《員工?考核自我?評(píng)述表》?進(jìn)行自我?評(píng)價(jià)或工?作總結(jié)。?科室主任?、站長(zhǎng)按?照《員工?考核表》?、《業(yè)務(wù)?主管考核?表》及《?員工考核?評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)?參照表》?的內(nèi)容與?標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行?考核并評(píng)?分。2?、科室副?主任和業(yè)?務(wù)主管考?核?？剖?副主任和?業(yè)務(wù)主管?進(jìn)行工作?總結(jié)，由?主管院領(lǐng)?導(dǎo)按照《?業(yè)務(wù)主管?考核表》?及《員工?考核評(píng)定?標(biāo)準(zhǔn)參照?表》的內(nèi)?容與標(biāo)準(zhǔn)?進(jìn)行考核?并評(píng)分。?3、科?室主任、?站長(zhǎng)考核??？剖抑?任、站長(zhǎng)?進(jìn)行工作?總結(jié)；根?據(jù)《科室?互評(píng)表》?進(jìn)行科室?之間互評(píng)?。醫(yī)院領(lǐng)?導(dǎo)參考《?科室互評(píng)?表》結(jié)果?，根據(jù)《?科室主任?考核表》?內(nèi)容，進(jìn)?行考核。?4、考?核結(jié)果經(jīng)?科室主任?、站長(zhǎng)、?院領(lǐng)導(dǎo)簽?字后，由?辦公室負(fù)?責(zé)匯總、?存檔。?5、院領(lǐng)?導(dǎo)的考核?，由公司?人事部門?年終組織?，包括述?職匯報(bào)和?工作評(píng)議?。院科?兩級(jí)管理?制度標(biāo)準(zhǔn)?版本（三?）為了?加強(qiáng)醫(yī)院?的科學(xué)管?理，保證?各項(xiàng)工作?目標(biāo)的實(shí)?現(xiàn)，全面?完成各項(xiàng)?任務(wù)，根?據(jù)醫(yī)院實(shí)?際情況，?制定院、?科兩級(jí)管?理制度。?一、總?體要求?醫(yī)院實(shí)行?院長(zhǎng)負(fù)責(zé)?制，科室?實(shí)行科主?任負(fù)責(zé)制?，全院各?級(jí)各類人?員必須遵?守國(guó)家的?法律法規(guī)?和各項(xiàng)規(guī)?章制度，?嚴(yán)格履行?崗位職責(zé)?，嚴(yán)格按?操作規(guī)程?辦事。做?到層級(jí)管?理清晰，?責(zé)、權(quán)、?利明確，?醫(yī)院管理?有章，活?動(dòng)有序，?嚴(yán)格考核?，使醫(yī)院?逐步走向?科學(xué)化管?理的軌道?。二、?考核內(nèi)容?1、國(guó)?家有關(guān)衛(wèi)?生政策落?實(shí)情況，?上級(jí)下達(dá)?的指令性?任務(wù)完成?情況。?2、醫(yī)院?各項(xiàng)規(guī)章?制度執(zhí)行?情況，各?級(jí)各類人?員履行崗?位職責(zé)情?況。3?、醫(yī)護(hù)質(zhì)?量、安全?，服務(wù)流?程方面情?況。4?、社會(huì)效?益和經(jīng)濟(jì)?效益指標(biāo)?完成情況?。5、?財(cái)務(wù)與經(jīng)?濟(jì)管理方?面的情況?6、醫(yī)?院文化建?設(shè)情況。?7、醫(yī)?院環(huán)境衛(wèi)?生情況。?三、考?核的__?__與實(shí)?施員工?考核由科?室主任、?站長(zhǎng)負(fù)責(zé)?；科室副?主任和業(yè)?務(wù)主管考?核由主管?院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)?責(zé)；科室?主任、站?長(zhǎng)考核由?院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)?責(zé)；院領(lǐng)?導(dǎo)考核由?公司人事?部門負(fù)責(zé)?安排。醫(yī)?院辦公室?負(fù)責(zé)具體?工作的_?___與?實(shí)施。?考核時(shí)間?安排。員?工、業(yè)務(wù)?主管、科?室主任、?站長(zhǎng)的考?核每年度?二次，時(shí)?間安排在?____?月下旬和?____?月下旬；?院領(lǐng)導(dǎo)考?核每年一?次，時(shí)間?由由公司?人事部門?負(fù)責(zé)安排?。四、?考核工作?操作流程?：1、?員工考核?。員工根?據(jù)《員工?考核自我?評(píng)述表》?進(jìn)行自我?評(píng)價(jià)或工?作總結(jié)。?科室主任?、站長(zhǎng)按?照《員工?考核表》?、《業(yè)務(wù)?主管考核?表》及《?員工考核?評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)?參照表》?的內(nèi)容與?標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行?考核并評(píng)?分。2?、科室副?主任和業(yè)?務(wù)主管考?核。科室?副主任和?業(yè)務(wù)主管?進(jìn)行工作?總結(jié)，由?主管院領(lǐng)?導(dǎo)按