心身醫(yī)學(xué)簡論課件

心身醫(yī)學(xué)簡論

同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院趙旭東9/28/20231心身醫(yī)學(xué)簡論同濟(jì)一.概述——什么是心身醫(yī)學(xué)？

心身醫(yī)學(xué)（psychosomaticmedicine）是一門以整體的人為對象的交叉邊緣學(xué)科，研究在人類疾病的產(chǎn)生、發(fā)展和治療過程中，軀體與心理、社會因素之間的互動關(guān)系。9/28/20232一.概述——什么是心身醫(yī)學(xué)？心身醫(yī)學(xué)（psychoso對心身醫(yī)學(xué)的外延有廣義與狹義的理解：

1．心身醫(yī)學(xué)是一種基本的醫(yī)學(xué)態(tài)度和思維方法，要求在診斷、治療疾病，促進(jìn)健康的過程中綜合考慮心理和社會因素。2．心身醫(yī)學(xué)是一個(gè)獨(dú)特的研究方向，綜合使用生物學(xué)、心理學(xué)和社會科學(xué)方法，探討精神及社會性的過程對于軀體疾病的產(chǎn)生、維持、轉(zhuǎn)歸及治療的意義。9/28/20233對心身醫(yī)學(xué)的外延有廣義與狹義的理解：

1．心身醫(yī)學(xué)是一種基本3．心身醫(yī)學(xué)是一個(gè)日益擴(kuò)張的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域主要用心理治療等非物質(zhì)性方法以及精神藥物，向患者提供預(yù)防、治療、康復(fù)服務(wù)。疾病譜寬泛，包括純粹心因性障礙、心身性障礙，以及危重癥和慢性疾病等軀體疾病導(dǎo)致的身心性障礙。9/28/202343．心身醫(yī)學(xué)是一個(gè)日益擴(kuò)張的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域主要用心理治療等非物過去曾根據(jù)直線式因果思維對于病因和發(fā)病機(jī)制的理解，把軀體疾病與精神科障礙共患的問題再分為狹義的“心身性障礙”和“身心性障礙”（somatopsychicdisorders）。前者指主要由心理性因素所致的軀體障礙，后者指由軀體疾病所致的心理障礙（器質(zhì)性精神障礙）?，F(xiàn)在，這一類臨床問題被統(tǒng)稱為廣義的心身性障礙（psychosomaticdisorders），或“影響軀體情況的心理因素”（psychologicalfactorsaffectingmedicalcondition）。9/28/20235過去曾根據(jù)直線式因果思維對于病因和發(fā)病機(jī)制的理解，把軀體疾病本文綜合以上幾種看法，重點(diǎn)介紹臨床心身醫(yī)學(xué)的概況。9/28/20236本文綜合以上幾種看法，重點(diǎn)介紹臨床心身醫(yī)學(xué)的概況。8/6/2

二.理論及臨床背景：

早在“生物－心理－社會”醫(yī)學(xué)模式于1977年正式提出來之前，在東西方不同醫(yī)學(xué)體系中都有人強(qiáng)調(diào)整體健康觀。但系統(tǒng)地研究心身關(guān)系還只是在近現(xiàn)代學(xué)科分化和融和過程中才得以實(shí)現(xiàn)。9/28/20237

二.理論及臨床背景：

早在“生物－心理－社會”醫(yī)學(xué)模式于與心身醫(yī)學(xué)關(guān)系最密切的學(xué)科是：

1．臨床心理學(xué)（ClinicalPsychology）：研究人的異常的、適應(yīng)不良的或變態(tài)

的行為的心理學(xué)領(lǐng)域。9/28/20238與心身醫(yī)學(xué)關(guān)系最密切的學(xué)科是：

1．臨床心理學(xué)（Clinic2．心理治療醫(yī)學(xué)（psychotherapeuticmedicine）：研究醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)以助人為

目的的專業(yè)性交流行為對疾病過程的干預(yù)作用。本是臨床心理學(xué)的一部分，但近來德語國家將其提升為醫(yī)學(xué)分支加以發(fā)展，并且常與心身醫(yī)學(xué)合并為一個(gè)綜合專業(yè)。這種做法的原因是，精神分析對于催生現(xiàn)代心理治療，繼而帶動心身醫(yī)學(xué)的發(fā)展功不可沒，在其體系里難以分清二者。9/28/202392．心理治療醫(yī)學(xué)（psychotherapeuticmed3.精神病學(xué)（psychiatry）：研究精神疾病的病因、發(fā)病機(jī)理、表現(xiàn)、診斷、治療、預(yù)防和康復(fù)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。其中，會診-聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)（consultation-liaisonpsychiatry）與心身醫(yī)學(xué)有很大重疊，是精神病學(xué)中與其它臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域聯(lián)系最緊密的分支。其任務(wù)是處理臨床各科病人出現(xiàn)的精神科問題，但不是單一地用生物醫(yī)學(xué)方法對待精神障礙，而是重在處理臨床各科中與心理、行為相關(guān)的交界性問題，處理軀體疾病與精神障礙的“共患”（comorbidity）問題。9/28/2023103.精神病學(xué)（psychiatry）：研究精神疾病的病因、發(fā)三．衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義在世界各國都重視費(fèi)用控制的年代，心身醫(yī)學(xué)顯示出重大的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，因?yàn)檐|體疾病合并有精神障礙時(shí)，病人過度使用醫(yī)療保健服務(wù)的情況明顯加重。研究發(fā)現(xiàn)，“醫(yī)療資源的高度使用者（highutilizers）”一半有精神科問題。其中最為常見的是：重型抑郁或心境惡劣障礙（40%）；焦慮障礙（21.8%）；軀體化障礙（20%）；驚恐障礙（12%）；酒精或其它物質(zhì)依賴（5%）。9/28/202311三．衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義在世界各國都重視費(fèi)用控制的年代，心身醫(yī)學(xué)顯無處不在的心身醫(yī)學(xué)問題此類患者多數(shù)情況下是在非精神科門診或病房診治。與其他人相比，收住在非精神科科室的抑郁癥患者消耗醫(yī)療資源多2倍，費(fèi)用多1倍，曾被送往急診科的次數(shù)高出7倍。有驚恐發(fā)作癥狀的患者，在急診科看病的次數(shù)是其他人的10倍；他們當(dāng)中有70%的人在得到正確的診斷之前，已經(jīng)看過10個(gè)以上的醫(yī)生。伴有焦慮癥狀的哮喘患者，短期住院的次數(shù)比無焦慮者高3倍。酒濫用或依賴者的總體醫(yī)療費(fèi)用比其他人高2倍，但1/4–1/2的患者在收治在急診內(nèi)科或外科時(shí)未被識別。9/28/202312無處不在的心身醫(yī)學(xué)問題此類患者多數(shù)情況下是在非精神科門診或病

無處不在的心身醫(yī)學(xué)問題軀體疾病與精神障礙共患的情況是非常普遍的。慢性軀體疾病患者中精神障礙患病率為25%，而在無慢性疾病者中為17.5%；慢性軀體疾病患者中精神障礙的終身患病率為42%（最常見的是物質(zhì)依賴、心境障礙、焦慮障礙）；9/28/2023138/6/202313無處不在的心身醫(yī)學(xué)問題

在進(jìn)行短期內(nèi)科或外科治療的住院病人中，與軀體疾病共患的精神障礙發(fā)生率更高，30-60%有明顯的心理-社會問題或異常。住院軀體疾病患者合并某種特殊的精神障礙的機(jī)會大大高于普通人群：譫妄高出15-30%；抑郁高出2-3倍；驚恐發(fā)作高出10-20倍；物質(zhì)依賴高出3-5倍。9/28/202314無處不在的心身醫(yī)學(xué)問題

在進(jìn)行短期內(nèi)科或外科治療的住院病人中心理行為問題使費(fèi)用增加的主要原因是：

臨床信息復(fù)雜化，提高了診斷的難度，導(dǎo)致多余的檢查；治療復(fù)雜化，常在實(shí)施軀體治療方案時(shí)出現(xiàn)非預(yù)期的治療后果，或由于合用精神藥物而有副作用；容易出現(xiàn)醫(yī)患間交流、溝通困難，影響治療關(guān)系和依從性。這些因素直接導(dǎo)致日均費(fèi)用增加、住院時(shí)間延長。9/28/202315心理行為問題使費(fèi)用增加的主要原因是：臨床信息復(fù)雜化，提高了所以，非精神科的臨床領(lǐng)域?qū)嶋H上是一個(gè)篩查、處理精神科問題，緩解患者心理痛苦的重要場所。9/28/202316所以，非精神科的臨床領(lǐng)域?qū)嶋H上是一個(gè)篩查、處理精神科問題，緩四．臨床心身醫(yī)學(xué)的多維診斷和解釋整體論的醫(yī)學(xué)觀，要求臨床醫(yī)師具有一種在所觀察到的現(xiàn)象間建立普遍聯(lián)系，并對這些聯(lián)系賦以意義的能力。例如，觀察、診斷和治療疾病時(shí)，常需考慮的關(guān)系包括：心-身，過去-現(xiàn)在，將來-現(xiàn)在，個(gè)體-環(huán)境，社會人文-心理行為-自然科學(xué)，等等。9/28/202317四．臨床心身醫(yī)學(xué)的多維診斷和解釋整體論的醫(yī)學(xué)觀，要求臨床醫(yī)師分層來看，我們需要由宏觀到微觀的不同觀察視野：

9/28/202318分層來看，我們需要由宏觀到微觀的不同觀察視野：

8/6/201．社會－文化背景：社會文化背景因素對某些疾病有重要的影響。如汽車文化與交通事故的增多，割禮與陰莖癌的低患病率，酒文化與肝硬化，快速富裕后人們的飲食行為與心血管疾病，等等，都存在較直接的因果聯(lián)系。所以，應(yīng)該注意社會經(jīng)濟(jì)地位、性別及家庭角色、習(xí)俗（飲食、娛樂、工作方式）、政策、法律、傳媒等因素對患者當(dāng)前臨床情況的影響。9/28/2023191．社會－文化背景：8/6/2023192．人際系統(tǒng)：社會文化大背景的影響，常常要通過個(gè)體所在的密切交流網(wǎng)絡(luò)才能實(shí)現(xiàn)。人是在不斷地與別人互相影響的過程中成長的，既要影響別人，又要受別人的影響。一個(gè)人能從中獲取情感支持或資源的“社會支持系統(tǒng)”（socialsupportsystem）尤其重要，它通常包括家庭、社區(qū)、工作單位、親屬網(wǎng)絡(luò)，朋友－伙伴圈子，以及各種社會群眾組織。許多對于疾病過程有影響的積極或消極因素皆是起源于此，如應(yīng)激性處境或事件。9/28/2023202．人際系統(tǒng)：社會文化大背景的影響，常常要通過個(gè)體所在的密切3．個(gè)體心理特征、體驗(yàn)與行為：心理包括心理過程和個(gè)性兩大方面。心理過程又主要包括認(rèn)知、情感和意志行為三方面活動；個(gè)性則主要指一個(gè)人穩(wěn)定的、區(qū)別于其他人的心理特征，如性格、氣質(zhì)、興趣、能力等。9/28/2023213．個(gè)體心理特征、體驗(yàn)與行為：心理包括心理過程和個(gè)性兩大方面臨床上應(yīng)該關(guān)注的心理焦點(diǎn)有：1）人格特點(diǎn)；2）應(yīng)激性處境、事件；3）應(yīng)對方式及心理防衛(wèi)機(jī)制；4）社會支持資源的利用；5）情緒狀態(tài)；6）認(rèn)知特點(diǎn)。9/28/202322臨床上應(yīng)該關(guān)注的心理焦點(diǎn)有：1）人格特點(diǎn)；8/6/20232以上心理因素與生物學(xué)、社會學(xué)因素互動，左右著整體的健康狀況。它們共同構(gòu)成文化-心態(tài)環(huán)境、素質(zhì)基礎(chǔ)及準(zhǔn)備狀態(tài)，形成具有一定規(guī)律性和特異性的方式，影響個(gè)體對外界和軀體中發(fā)生的變化進(jìn)行認(rèn)知、評價(jià)、反應(yīng)、緩沖和儲存，并通過神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫中介機(jī)制產(chǎn)生軀體后果。9/28/202323以上心理因素與生物學(xué)、社會學(xué)因素互動，左右著整體的健康狀況。4．軀體情況：通常意義的，屬于各科范圍的生物醫(yī)學(xué)檢查、診斷必不可少，而且這是臨床各科醫(yī)生工作的重要目標(biāo)。9/28/2023244．軀體情況：通常意義的，屬于各科范圍的生物醫(yī)學(xué)檢查、診斷必美國的疾病診斷統(tǒng)計(jì)手冊第四版（DSM-IV）從精神科角度推薦使用多軸診斷系統(tǒng)，將上述不同層面得到的發(fā)現(xiàn)歸納、體現(xiàn)在診斷常規(guī)之中。這些軸分別是：

9/28/202325美國的疾病診斷統(tǒng)計(jì)手冊第四版（DSM-IV）從精神科角度推薦1．軸I:包括所有精神障礙(除了軸II中所列的障礙之外)以及其它可能成為臨床注意焦點(diǎn)的情況。2．軸II：包括人格障礙和精神發(fā)育遲滯，以及習(xí)慣性使用一種特定的防衛(wèi)機(jī)制。9/28/2023261．軸I:包括所有精神障礙(除了軸II中所列的障礙之外)以3．軸III：指在精神障礙之外還同時(shí)存在的任何一種軀體障礙或一般醫(yī)學(xué)情況。被確認(rèn)的軀體情況可以是精神障礙的病因（如肝臟衰竭導(dǎo)致譫妄），可以二者互動、交互影響（如胃炎繼發(fā)于酒依賴），還作為后果（如與癡呆和艾滋病相關(guān)的肺炎），也可以沒有關(guān)系。如果一種軀體情況在病因上與精神障礙相關(guān)，那么精神障礙列為軸I，而軀體情況既要列入軸I又要列入軸III。9/28/2023273．軸III：指在精神障礙之外還同時(shí)存在的任何一種軀體障礙或4．軸IV：包括那些對精神障礙的發(fā)展和惡化有顯著影響的心理社會及環(huán)境問題。一種事件或處境是否被評估為應(yīng)激原，以臨床醫(yī)師對于應(yīng)激狀態(tài)的判斷為基準(zhǔn)。如果另外的具有與患者相似的社會文化價(jià)值和境況的普通人可能體驗(yàn)為應(yīng)激，就可以列入該軸。9/28/2023284．軸IV：包括那些對精神障礙的發(fā)展和惡化有顯著影響的心理社

5．軸V：“總體功能評估”。臨床醫(yī)師判斷患者在一個(gè)特定時(shí)間段中的總體功能水平（如評估當(dāng)時(shí)的水平或過去1年中至少數(shù)月的最高功能水平）。包括3大功能領(lǐng)域：社會功能、職業(yè)功能和心理功能?！翱傮w功能評估量表”是一個(gè)百分制的量表，100分為最高分，代表三個(gè)領(lǐng)域內(nèi)均達(dá)最高水平。9/28/2023295．軸V：“總體功能評估”。臨床醫(yī)師判斷患者在一個(gè)特五．治療策略：心身醫(yī)學(xué)是新型的“橋梁學(xué)科”，著力糾正、彌補(bǔ)單純生物醫(yī)學(xué)中由于專科分化而形成的“見病不見人”弊端?，F(xiàn)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域存在的諸多非人性化痼疾，與科技高度發(fā)達(dá)幾乎同步出現(xiàn)，令醫(yī)學(xué)界困惑，更使患者不能理解，影響醫(yī)患合作。其中原因就包括了各?？聘髯詾殛?，將病人當(dāng)作可以無限分解的物質(zhì)構(gòu)造來處理。與此相反，心身醫(yī)學(xué)以多維診斷為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)對所有患者的治療都必然是心理、生理兼顧的綜合性治療。9/28/202330五．治療策略：心身醫(yī)學(xué)是新型的“橋梁學(xué)科”，著力糾正、彌補(bǔ)單1。軀體治療：在處理軀體疾病的同時(shí)，對有指征的患者應(yīng)該合理使用精神科藥物。要注意的是，由于軀體方面的合并問題，精神藥物容易引起不良反應(yīng)。臨床上?？吹剑渌漆t(yī)師不熟悉精神藥物，不易保證足量、足療程，有時(shí)又會使用過量或形成藥物依賴。所以，心身醫(yī)學(xué)科或精神科會診醫(yī)師應(yīng)就醫(yī)囑與主管醫(yī)師協(xié)商、交流，并動態(tài)觀察、指導(dǎo)使用的情況。盡量使用毒副作用小、耐受性好而又不易形成依賴的藥物。作為對癥處理措施時(shí)劑量一般偏小，使用時(shí)間較短。9/28/2023311。軀體治療：在處理軀體疾病的同時(shí)，對有指征的患者應(yīng)該合理使近幾十年來，精神藥物的研發(fā)十分迅猛，非精神科醫(yī)生有必要大幅度更新知識，減少對精神藥物的偏見與顧慮，比以往更加放心地對自己的病人使用此類藥物。較常使用的精神科藥物主要有以下三大類：9/28/202332近幾十年來，精神藥物的研發(fā)十分迅猛，非精神科醫(yī)生有必要大幅度（1）抗精神病藥：

除了使用傳統(tǒng)藥物如氟哌啶醇、奮乃靜、氯丙嗪等，有較多新型的抗精神病藥物可供選擇，如氯氮平、利培酮、奧氮平，相當(dāng)安全。對軀體疾病患者已很少使用副作用多的氯丙嗪9/28/202333（1）抗精神病藥：除了使用傳統(tǒng)藥物如氟哌啶醇、奮乃靜、氯丙（2）抗焦慮藥：苯二氮雜卓（安定）類有較多品種。對擔(dān)心成癮副作用的病人已經(jīng)可以選用其它類型的藥物。非精神科醫(yī)生常將此類藥物當(dāng)作單純的改善睡眠藥物，使之成為最大的濫用類別之一。其實(shí)此類藥物的功能首先是調(diào)節(jié)情緒，常常需要在白天服用。9/28/202334（2）抗焦慮藥：苯二氮雜卓（安定）類有較多品種。對擔(dān)心成癮副（3）抗抑郁劑：因抑郁障礙的高發(fā)生率，此類藥物已經(jīng)成為非精神科領(lǐng)域另一類最常用的精神藥物。丙咪嗪、多慮平、阿密替林、馬普替林等三環(huán)、四環(huán)類抗抑郁劑有確切效果，但因副作用多而越來越多地被氟西汀、帕羅西汀、米氮平等新型藥物取代。9/28/202335（3）抗抑郁劑：因抑郁障礙的高發(fā)生率，此類藥物已經(jīng)成為非精神

（4）抗躁狂劑或心境穩(wěn)定劑有時(shí)需要對有躁狂發(fā)作的情感障礙患者使用抗躁狂劑，或稱心境穩(wěn)定劑?？R西平、丙戊酸鈉、碳酸鋰最為常用。在有條件的地方，以上藥物的使用最好是在與精神科醫(yī)生合作基礎(chǔ)上實(shí)施。9/28/202336（4）抗躁狂劑或心境穩(wěn)定劑8/6/2023362．心理治療心理治療（psychotherapy）是一種以助人為目的的專業(yè)性人際互動（interaction）過程。治療師通過言語和非言語的方式影響患者或其他求助者，引起心理、行為和軀體功能的積極變化，達(dá)到治療疾病、促進(jìn)康復(fù)的目的。9/28/2023372．心理治療心理治療（psychotherapy）是一種以助治療師的言語、表情、舉止行為及特意安排的情境，可以使病人或來自普通人群的“咨詢顧客”（client）在認(rèn)知、情感、意志行為等方面發(fā)生變化，以幫助他們解決學(xué)習(xí)、工作、生活、健康等方面的問題，從而能更好地適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境的變化，保持心理和生理的健康。心理治療能夠?qū)|體內(nèi)的過程產(chǎn)生影響，因?yàn)樾睦砉δ芘c生理功能是人的生命過程中對立統(tǒng)一的兩個(gè)方面。9/28/202338治療師的言語、表情、舉止行為及特意安排的情境，可以使病人或來心理治療種類1）基本心理治療技術(shù)：主要指建立良好醫(yī)患關(guān)系的技術(shù)，包括非言語溝通技術(shù)，解釋、支持技術(shù)。2）專門性治療：主要的流派為行為治療、精神分析治療、人本主義（或咨客中心治療）、系統(tǒng)治療，催眠治療等。多數(shù)治療為面對面的個(gè)別治療。有的治療同時(shí)針對一個(gè)以上的對象，以夫妻治療、家庭治療、集體治療的形式進(jìn)行。9/28/202339心理治療種類1）基本心理治療技術(shù)：主要指建立良好醫(yī)患關(guān)系的技對非精神科醫(yī)生而言，醫(yī)患關(guān)系技術(shù)最為重要！醫(yī)師在訪談、交流溝通中體現(xiàn)的專業(yè)素養(yǎng)和技能能使所有專業(yè)科室的患者受益。日常工作過程中的各種互動，包括醫(yī)務(wù)人員之間、醫(yī)生與患者及其家屬之間的交互影響，能夠發(fā)揮非特異性的心理治療效果，促進(jìn)人際關(guān)系與環(huán)境的改善，有利于調(diào)整紊亂的心身關(guān)系。以往僅僅把醫(yī)患關(guān)系問題當(dāng)作是“態(tài)度”問題?，F(xiàn)在應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，關(guān)系問題是體現(xiàn)專業(yè)技能水平高低的學(xué)術(shù)技術(shù)問題，而不僅僅是道德倫理的問題。9/28/202340對非精神科醫(yī)生而言，醫(yī)患關(guān)系技術(shù)最為重要！醫(yī)師在訪談