骨筋膜室綜合征病例淺析課件

左前臂骨筋膜室綜合征病例淺析

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院2011級博士研究生1左前臂骨筋膜室綜合征病例淺析

廣州病史：現(xiàn)病史：謝某，女，33歲，5小時前，地震后墻面突然倒塌壓在左前臂上致左前臂疼痛，4小時前被人救出，夾板固定后，左前臂腫脹進(jìn)行性加重，小便未見減少，顏色未見改變。主訴：左前臂疼痛、腫脹5小時。查體：受壓前臂腫脹劇痛，局部皮膚張力增高，有嚴(yán)重壓痛，可見數(shù)個張力性水皰。皮膚略紅，溫度稍高。橈動脈搏動較健側(cè)稍減弱，左手五指感覺麻木，呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱，被動牽伸手指時，可引起劇烈疼痛。2病史：現(xiàn)病史：謝某，女，33歲，5小時前，地震后墻面突然倒塌病史（續(xù)前）：輔助檢查：左前臂正側(cè)位X片示：左尺橈骨中段雙骨折。測量骨筋膜室壓力：54mmHg。血管多普勒超聲檢查或數(shù)字減影血管造影（DSA）：血管未見損傷，前臂動脈血流減少。尿液檢查：未見異常。急診血常規(guī)及生化檢查：未見異常。3病史（續(xù)前）：輔助檢查：3診斷：左前臂尺橈骨雙骨折伴骨筋膜室綜合征4診斷：4

治療方案：置于嚴(yán)密觀察，立即解開包扎的敷料，解除內(nèi)部壓力，將患肢置于心臟水平面，經(jīng)上述措施，血液循環(huán)仍未改善，前臂組織壓差與舒張壓持續(xù)在20mmHg。行急診手術(shù)治療，目的是迅速減小前臂筋膜室壓力，恢復(fù)尺橈骨的穩(wěn)定性。手術(shù)方案：前臂深筋膜切開術(shù)+左前臂橈尺骨雙骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。5治療方案：5手術(shù)結(jié)果：

按預(yù)計手術(shù)方案順利完成手術(shù)，尺骨、橈骨骨折用鋼板螺釘內(nèi)固定，鋼板及骨必須有健康的軟組織覆蓋，左前臂掌側(cè)及背側(cè)切開深筋膜減壓，皮膚進(jìn)行二期縫合。6手術(shù)結(jié)果：按預(yù)計手術(shù)方案順利完成手術(shù)，尺骨、橈骨骨折用

臨床診療思維病史詢問的思維提示體格檢查的思維提示輔助檢查項目的思維提示診斷和治療7臨床診療思維病史詢問的思維提示7病史詢問的思維提示有無外傷：可能有骨折如何受傷：可以初步診斷骨折類型、損傷程度受壓時間的長短：過長可能出現(xiàn)擠壓綜合征有無腫脹：腫脹且不斷加重，形成骨筋膜間室綜合征的可能性加大小便情況：傷后小便如果變少，尿液變成棕色或者紅褐色，應(yīng)注意擠壓綜合征的發(fā)生8病史詢問的思維提示有無外傷：可能有骨折8

體格檢查的思維提示

檢查末端血液循環(huán)有無障礙：

①注意腕部橈動脈搏動情況，如有減弱或者消失，在此時要注意前臂腫脹程度及手的感覺及運動功能。早期最有意義的體征是逐漸加劇的疼痛。被動牽伸指時，可引起劇烈疼痛。（結(jié)果：有）②肢體遠(yuǎn)側(cè)動脈搏動存在并不是安全的指標(biāo)。③隨著缺血加重，發(fā)展為缺血性肌攣縮和壞疽，可出現(xiàn)5P

征：

Painless

疼痛轉(zhuǎn)為無痛

Pallor

蒼白或紫紺、大理石花紋

Paresthesia

感覺異常

Paralysis

肌肉癱瘓

Pulselessness

無脈9

體格檢查的思維提示

檢查末端血液循環(huán)有無障礙：9檢查神經(jīng)功能有無損傷：

應(yīng)該檢查橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)支配區(qū)域的感覺與運動能（結(jié)果：無）檢查有無傷口：

開放性骨折在骨折處都有傷口。如果傷口在前臂，且傷口較大，則不能形成骨筋膜間室綜合征（結(jié)果：無）檢查局部情況有無異常：

①檢查肢體有無出現(xiàn)變硬、皮下淤血、皮膚張力增加，有無張力性水皰形成（結(jié)果：有）

②檢查四肢的膚溫，如四肢溫度降低，出現(xiàn)厥冷，提示可能出現(xiàn)休克（結(jié)果：無）10檢查神經(jīng)功能有無損傷：10輔助檢查項目的思維提示選擇X線片：X光線片對骨折的診斷和治療具有重要意義。凡疑為骨折者應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行X線拍片。其他方法：

①CT易于查出病灶，并能確定其部位、范圍、大小與結(jié)構(gòu)。當(dāng)X線診斷有疑難時可以選擇CT作進(jìn)一步檢查。

②MRI：作為首選檢查會加重患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

③彩超：檢測血管方面的損傷，但是其檢查骨折有一定局限性。11輔助檢查項目的思維提示選擇X線片：X光線片對骨折的診斷和治療測量骨筋膜間室壓力：①有效觀測室內(nèi)壓，是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)②室內(nèi)壓＞30mmHg：提示應(yīng)馬上行筋膜切開術(shù)，以緩解壓力血管多普勒超聲檢查或數(shù)字減影血管造影導(dǎo)管（DSA）：①前者可以顯示受檢部位的血流速度和特征性波形，可區(qū)分動、靜脈損傷②后者可以明確血管損傷的部位、狀況和程度，對于適宜的病例還可以同時行血管腔內(nèi)治療12測量骨筋膜間室壓力：12Whitesides測定組織壓力的方法13Whitesides測定組織壓力的方法13應(yīng)用燈芯導(dǎo)管監(jiān)測間室壓力的方法14應(yīng)用燈芯導(dǎo)管監(jiān)測間室壓力的方法14尿液檢查：當(dāng)前臂被重物壓住后由于肌肉壞死或者由于骨筋膜間室綜合征而出現(xiàn)而出現(xiàn)壞死，從而出現(xiàn)擠壓綜合征，出現(xiàn)肌紅蛋白尿急診血常規(guī)、生化檢查：

估計患者的出血、凝血情況，當(dāng)出現(xiàn)擠壓綜合征時，谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酸磷酸酶、血鉀及血鎂、肌紅蛋白等升高并了解患者現(xiàn)在身體情況，進(jìn)行急診手術(shù)前準(zhǔn)備15尿液檢查：15診斷：①依據(jù)臨床癥狀及體征②診斷金標(biāo)準(zhǔn)：測定室內(nèi)壓（ICP）治療：本征一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開筋膜減壓。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉、神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法。16診斷：16筋膜切開減壓指征血壓正常，有明確臨床表現(xiàn)，筋膜間室壓力超過30mmHg，組織受壓迫時間不清楚或推測超過8小時的病人；筋膜間室內(nèi)壓力超過30mmHg的不合作或昏迷病人；筋膜間室內(nèi)壓力高于20mmHg的低血壓病人。總的原則：如果有懷疑，就應(yīng)該開放筋膜間室。如果事后證明筋膜切開術(shù)是不必要的，添一條傷疤是其唯一后果，但如果應(yīng)該行筋膜切開術(shù)而未施行時，將可能發(fā)生肌肉功能喪失或更壞的后果。17筋膜切開減壓指征血壓正常，有明確臨床表現(xiàn)筋膜腔切開常用部位18筋膜腔切開常用部位18

前臂掌側(cè)和背側(cè)切口19前臂掌側(cè)和背側(cè)切口19骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)護觀察疼痛特點觀察肢體感覺功能觀察局部肢體腫脹程度與皮膚色澤觀察和監(jiān)測肢體遠(yuǎn)端脈搏及毛細(xì)血管充盈時間監(jiān)測筋膜室內(nèi)壓力20骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)護觀察疼痛特點20醫(yī)源性筋膜室綜合征的預(yù)防首先醫(yī)務(wù)人員必須熟悉產(chǎn)生筋膜間室綜合征的原因，對肢體的創(chuàng)傷、尤其是閉合性創(chuàng)傷的患者必須有充分的認(rèn)識，在骨折復(fù)位時要輕柔穩(wěn)妥，切勿反復(fù)而粗暴地進(jìn)行整復(fù)而加重軟組織損傷。禁止抬高、按摩、熱敷患肢，以免增加滲出及組織對無氧代謝產(chǎn)物的吸收。21醫(yī)源性筋膜室綜合征的預(yù)防首先醫(yī)務(wù)人員必須熟悉產(chǎn)生筋膜間室綜合對施行外固定，如應(yīng)用石膏、繃帶、夾板、牽引的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，注意末稍血運的情況，應(yīng)向其交待注意事項，24小時內(nèi)復(fù)查。在應(yīng)用止血帶時最長時限不應(yīng)超過1.5小時，反復(fù)應(yīng)用必須間隔5-10分鐘。22對施行外固定，如應(yīng)用石膏、繃帶、夾板、牽引的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察對某些疾病所致意識喪失者應(yīng)注意了解當(dāng)時的姿勢，肢體受壓的時間及局部的表現(xiàn)，2小時翻身一次，避免長時間的壓迫而引起本征。23對某些疾病所致意識喪失者應(yīng)注意了解當(dāng)時的姿勢，肢體受壓的時間對于某些手術(shù)，如前臂和小腿擇期手術(shù)，在手術(shù)后縫合間室筋膜過緊，使筋膜間室容量縮??；開放性損傷關(guān)閉傷口時，皮膚及筋膜缺損時強行將傷口閉合，減少了間室容量，限制了創(chuàng)傷后組織因水腫而產(chǎn)生的腫脹，引起間室內(nèi)壓力急劇上升。所以，對這類病例一般不宜將缺損的皮膚或筋膜縫合過緊，必要時可閉合一部分，其它部分敞開。24對于某些手術(shù)，如前臂和小腿擇期手術(shù)，在手術(shù)后縫合間室筋膜過緊在動脈和靜脈中輸液、輸血時因操作不慎，護理不仔細(xì)，使液體或血液外滲，特別是一些刺激性藥物滲到筋膜間室內(nèi)，使其內(nèi)容體積增加，毛細(xì)血管通透性增強，組織液滲透壓上升。這些因素共同作用的結(jié)果促使筋膜間室內(nèi)壓力上升，引起本綜合癥。所以我們在操作時應(yīng)特別注意避免在同一部位反復(fù)穿刺，發(fā)現(xiàn)液體外滲時及時處理、更換部位。25在動脈和靜脈中輸液、輸血時因操作不慎，