病理學(xué)講義-泌尿系統(tǒng)疾病

泌尿系統(tǒng)疾病本章內(nèi)容

腎臟正常結(jié)構(gòu)和功能腎小球腎炎腎盂腎炎泌尿系統(tǒng)腫瘤

腎臟正常結(jié)構(gòu)和功能一、腎臟的大體蠶豆形大小:1０cm×5cm×4cm重量:120～150g（單側(cè)）腎被膜分三層內(nèi)層:腎表面包膜（纖維膜）中層:脂肪組織外層:筋膜切面：皮質(zhì)和髓質(zhì),二者界清皮質(zhì)髓質(zhì)腎錐體腎柱腎乳頭腎大盞腎小盞腎盂二、腎臟的組織學(xué)結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)和功能的基本單位—腎單位腎小球腎小管腎小球形成原尿腎小管對原尿重吸收和排泌腎小球構(gòu)成血管球腎小球囊腎小球構(gòu)成血管球

4～5個血管球小

葉或節(jié)段腎小球囊壁層上皮細(xì)胞臟層上皮細(xì)胞

(足細(xì)胞)

腎小球超微結(jié)構(gòu)毛細(xì)血管壁內(nèi)側(cè):內(nèi)皮細(xì)胞中間:基底膜外側(cè):足細(xì)胞系膜系膜細(xì)胞系膜基質(zhì)

腎小球超微結(jié)構(gòu)（電鏡）內(nèi)皮C系膜C足C濾過膜（選擇通透性作用）構(gòu)成有孔內(nèi)皮細(xì)胞基底膜足細(xì)胞裂孔膜功能：選擇通透性作用分子量＜7萬，如葡萄糖、多肽、尿素、電解質(zhì)、水等濾過膜構(gòu)成有孔內(nèi)皮細(xì)胞，基底膜，足細(xì)胞裂孔膜內(nèi)皮C窗孔足C裂孔基底膜裂孔膜內(nèi)皮C和足C表面被覆薄層帶負(fù)電荷的唾液酸糖蛋白濾過膜內(nèi)皮C窗孔足C裂孔膜基底膜濾過膜基底膜窗孔小結(jié)腎小球固有C：內(nèi)皮C、系膜C、上皮C數(shù)量：橫切面上血管球細(xì)胞數(shù)量60±10個毛細(xì)血管壁內(nèi)側(cè)：內(nèi)皮C；中間：基底膜；外側(cè)：足C濾過膜有孔內(nèi)皮C、基底膜和足C裂孔膜系膜：系膜C和系膜基質(zhì)橫切面，1個系膜區(qū)系膜C1～2個，一般不超過3個三、腎臟的生理功能尿液生成排泄—代謝廢物、毒素調(diào)節(jié)—水、電解質(zhì)平衡，酸堿平衡分泌功能促紅細(xì)胞生成素（足C及毛細(xì)血管內(nèi)皮C）腎素（球旁細(xì)胞）前列腺素（腎髓質(zhì)的間質(zhì)C和集合管）腎臟結(jié)構(gòu)被破壞，臨床表現(xiàn)？腎小球腎炎Glomerulonephritis,GN分類原發(fā)性GN：原發(fā)于腎的獨(dú)立性疾病

繼發(fā)性腎小球疾?。豪^發(fā)于全身性或其它疾病的一部分(如高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病等)遺傳性腎炎:遺傳性家族性疾病，基因異常

腎小球腎炎通常指的是原發(fā)性GN原發(fā)性腎小球腎炎概述病因與發(fā)病機(jī)制基本病變臨床表現(xiàn)病理類型及其特點(diǎn)原發(fā)性GN：原發(fā)于腎的獨(dú)立性疾病

腎是唯一或主要受累的臟器以腎小球損害為主的變態(tài)反應(yīng)性炎癥病變部位：腎小球病變性質(zhì)：變態(tài)反應(yīng)性炎一、概述目前所學(xué)疾病中，哪些屬于變態(tài)反應(yīng)性炎一、概述臨床表現(xiàn)蛋白尿：24h尿中蛋白＞150mg血尿：肉眼血尿和鏡下血尿（≥3個RBC/HPF）水腫：多從眼瞼開始，呈凹陷性浮腫高血壓：多為容量依賴性高血壓正常二、病因和發(fā)病機(jī)制Ⅲ型超敏反應(yīng)（免疫復(fù)合物型變態(tài)反應(yīng)）主要抗原（Ag）＋抗體（Ab）→免疫復(fù)合物（IC）

毛細(xì)血管壁→激活補(bǔ)體和炎癥介質(zhì)→病變細(xì)胞免疫損傷自學(xué)沉積病因？發(fā)病機(jī)制？㈠引起腎小球腎炎的抗原內(nèi)源性抗原腎小球性Ag非腎小球性Ag植入Ag：非腎小球性Ag與腎小球某種成分結(jié)合外源性抗原DNA、核Ag、IgG、腫瘤Ag基底膜Ag、足突Ag

；內(nèi)皮C和系膜C的膜Ag

生物病原體、藥物、異種血清㈡發(fā)病機(jī)制免疫復(fù)合物的形成方式腎小球原位免疫復(fù)合物（IC）形成IC形成部位：腎小球循環(huán)免疫復(fù)合物（IC）沉積IC形成部位：循環(huán)血液Ⅲ型超敏反應(yīng)（免疫復(fù)合物型變態(tài)反應(yīng)）二者不同點(diǎn)在于免疫復(fù)合物形成的部位，而決定其部位不同是與抗原有關(guān)

腎小球原位IC形成腎小球性/

植入Ag腎小球腎炎腎小球內(nèi)形成IC循環(huán)IC沉積外源性/非腎小球性Ag腎小球腎炎循環(huán)血液中形成IC(中等分子量)＋炎癥介質(zhì)Ab沉積于腎小球＋Ab炎癥介質(zhì)Ab

→↑基底膜Ag腎小球原位IC形成ICIC→電荷：正電荷→上皮下，負(fù)電荷→內(nèi)皮下，中性→系膜區(qū)。

循環(huán)IC沉積腎小球基底膜（GBM）Ag腎小球原位IC形成循環(huán)IC沉積腎小球基底膜（GBM）Ag免疫熒光連續(xù)線性熒光腎小球基底膜Ag→原位IC形成免疫熒光:

不連續(xù)的顆粒狀熒光循環(huán)IC沉積腎小球基底膜Ag→原位IC形成循環(huán)IC沉積連續(xù)線性熒光不連續(xù)的顆粒狀熒光循環(huán)IC沉積電鏡:電子致密物沉積循環(huán)IC沉積電鏡:電子致密物沉積正常⑶介質(zhì)引起腎小球的損害免疫復(fù)合物＋補(bǔ)體組織胺滲出肥大細(xì)胞中性粒細(xì)胞單核細(xì)胞凝血系統(tǒng)炎細(xì)胞浸潤變質(zhì)增生蛋白酶氧自由基激肽系統(tǒng)血栓形成纖維素沉積小結(jié)發(fā)病機(jī)制Ⅲ型超敏反應(yīng)（免疫復(fù)合物型變態(tài)反應(yīng)）免疫復(fù)合物→補(bǔ)體和白細(xì)胞介導(dǎo)途徑→損傷免疫復(fù)合物形成原位IC形成與循環(huán)IC沉積，與抗原有關(guān)免疫熒光循環(huán)IC沉積：免疫熒光示不連續(xù)顆粒狀熒光基底膜Ag

→原位IC，免疫熒光示連續(xù)線性熒光腎活檢標(biāo)本的病理學(xué)檢查常規(guī)病理（HE染色+光鏡）特殊染色PAS（過碘酸雪夫反應(yīng)）：基底膜及系膜顯紅色PASM（六胺銀染色）：基底膜、系膜基質(zhì)、Ⅳ型膠原顯黑色Masson三色染色：基底膜、Ⅲ型膠原顯藍(lán)色或綠色，免疫復(fù)合物顯紅色腎活檢標(biāo)本的病理學(xué)檢查免疫病理：檢測免疫復(fù)合物/抗原免疫熒光；免疫組化電鏡：細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)和各種特殊物質(zhì)及病原體免疫復(fù)合物在電鏡下為電子致密物其他：原位雜交、原位PCR三、基本病變腎小球細(xì)胞增多基底膜增厚炎性滲出和壞死腎小球玻璃樣變和硬化腎小球細(xì)胞增多內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞↑，Cap內(nèi)增生正常橫切面上血管球細(xì)胞數(shù)量60±10個腎小球細(xì)胞增多球囊壁層上皮細(xì)胞↑（Cap外增生)→新月體正常球囊壁層：單層扁平上皮細(xì)胞基底膜增厚原因：基底膜本身增厚；免疫復(fù)合物沉積。PAS染色：基底膜增厚HE染色：正常血管壁炎性滲出和壞死滲出：白細(xì)胞和纖維素滲出壞死：Cap壁纖維素樣壞死，可伴血栓形成玻璃樣變和硬化腎小球玻璃樣變：均質(zhì)嗜酸性物質(zhì)堆積；嚴(yán)重時可致Cap袢塌陷，管腔閉塞，硬化。四、臨床表現(xiàn)綜合征：具有結(jié)構(gòu)和功能聯(lián)系的癥狀組合腎炎綜合征急性腎炎綜合征腎病綜合征急進(jìn)性（快速進(jìn)行性）腎炎綜合征慢性腎炎綜合征無癥狀性血尿或蛋白尿：多見于IgA腎病急性腎炎綜合征起病急，血尿、輕至中度蛋白尿、水腫、高血壓常見于急性彌漫性增生性腎小球腎炎腎病綜合征：“三高一低”高蛋白尿、高度水腫、高脂血癥、低蛋白血癥腎炎綜合征快速進(jìn)行性(急進(jìn)性）腎炎綜合征起病急，進(jìn)展快；早期血尿/蛋白尿，迅速進(jìn)展為少尿或無尿→氮質(zhì)血癥→急性腎衰見于新月體性腎小球腎炎慢性腎炎綜合征主要表現(xiàn)為多尿、夜尿、低比重尿、高血壓、貧血、氮質(zhì)血癥、尿毒癥見于各型腎炎的終末階段五、主要腎小球腎炎（GN）病理類型急性彌漫性增生性腎小球腎炎新月體性腎小球腎炎以腎病綜合征為主的腎小球腎炎慢性腎小球腎炎病例1

男,10歲。眼瞼浮腫、尿少3天入院。10天前有咽喉疼痛史。體檢:血壓150/90mmHg,眼瞼浮腫,咽紅,雙下肢浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示RBC+，蛋白++；24h尿量300ml。

B超:雙腎對稱增大。

腎穿：腎小球體積增大，內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生。病理診斷臨床病理聯(lián)系

女，15歲。因嘔吐、肉眼血尿，尿少7天入院。

體檢：血壓160/95mmHg，眼瞼及雙下肢浮腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示RBC++++、蛋白++；24h尿量100ml；尿素氮16.2mmol/L（正常值＜9mmol/L），肌酐934.8μmol/L（正常值＜178μmol/L）。

B超:雙腎對稱增大。

腎穿：12個腎小球均有新月體形成。病例2病理診斷臨床病理聯(lián)系

男，4歲。眼瞼及雙下肢浮腫1年。血壓132/84mmHg實(shí)驗(yàn)室檢查：24h尿蛋白4.1g；白蛋白22g/L；膽固醇4.62mmol/L（2.34-3.38），甘油三脂2.5mmol/L（0.56-1.7）病理診斷臨床病理聯(lián)系病例3

男，40歲。反復(fù)浮腫、蛋白尿2年，惡心、嘔吐半年入院。夜間尿量明顯多于白天。

體檢:血壓160/95mmHg.面色蒼白，顏面部及雙下肢浮腫，心界向左下擴(kuò)大。

輔助檢查：Hb60g/L；尿常規(guī):尿蛋白（+）。尿量2500ml，比重1.010；肌酐650μmol/L。

B超:雙腎對稱性縮小。病例4可能的病理診斷五、主要腎小球腎炎（GN）病理類型急性彌漫性增生性腎小球腎炎新月體性腎小球腎炎以腎病綜合征為主的腎小球腎炎慢性腎小球腎炎㈠

急性彌漫性增生性腎小球腎炎

(acutediffuseproliferativeGN)特點(diǎn)病理：雙腎腎小球體積彌漫性增大，系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞彌漫性增生

—毛細(xì)血管內(nèi)增生性GN

發(fā)?。憾鄶?shù)與感染有關(guān)—感染后性GN

（鏈球菌感染后性GN

和非鏈球菌感染后性GN）

臨床：多見于5-14歲兒童，急性腎炎綜合征

—急性GN急性彌漫性增生性腎小球腎炎病因和發(fā)病機(jī)制病理變化臨床病理聯(lián)系預(yù)后

A組乙型溶血性鏈球菌腎小球細(xì)胞↑循環(huán)免疫復(fù)合物炎癥介質(zhì)抗體腎小球足細(xì)胞與基底膜之間1.病因和發(fā)病機(jī)制感染1-4周后沉積抗鏈球菌溶血素“O”抗體免疫熒光電鏡光鏡肉眼循環(huán)IC沉積于腎小球足細(xì)胞與基底膜之間2.病理變化IC→1.發(fā)病機(jī)制⑴免疫熒光IC→腎小球Cap壁不連續(xù)顆粒狀I(lǐng)gG和C3沉積IgG呈粗大顆粒狀沿Cap壁沉積⑵電鏡循環(huán)IC沉積基底膜外側(cè)或上皮下有“駝峰狀”電子致密物沉積正?；啄ね鈧?cè)或上皮下有“駝峰狀”電子致密物沉積電子致密物基底膜基底膜外側(cè)或上皮下有“駝峰狀”電子致密物沉積內(nèi)皮細(xì)胞增生⑶光鏡循環(huán)IC沉積內(nèi)皮細(xì)胞系膜細(xì)胞病變性質(zhì)：急性增生性炎腎小球增生為主:內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞滲出:

中性粒細(xì)胞變質(zhì):

變態(tài)反應(yīng)嚴(yán)重,有Cap壁纖維素樣壞死腎小管上皮細(xì)胞變性腔內(nèi)管型腎間質(zhì)充血水腫、炎細(xì)胞浸潤體積大，細(xì)胞多，Cap腔、囊腔窄⑶光鏡正常彌漫性腎小球體積↑和細(xì)胞數(shù)↑橫切面上血管球細(xì)胞數(shù)量60±10個①腎小球病變腎小球體積↑內(nèi)皮細(xì)胞↑系膜細(xì)胞↑Cap腔狹窄球囊腔狹窄①腎小球病變腎小球體積↑系膜細(xì)胞↑Cap腔狹窄球囊腔狹窄①腎小球病變中性粒細(xì)胞浸潤①腎小球病變上皮細(xì)胞變性管型：腎小管和集合管腔中形成的圓管狀體（紅細(xì)胞管型、蛋白管型等）②腎小管病變紅細(xì)胞管型蛋白管型③腎間質(zhì)病變間質(zhì)充血水腫、炎細(xì)胞浸潤大紅腎雙腎彌漫性、對稱性腫大表面顏色變紅蚤咬腎大紅腎＋散在小出血點(diǎn)⑷

肉眼正常蚤咬腎⒊臨床病理聯(lián)系—急性腎炎綜合征免疫復(fù)合物＋補(bǔ)體血尿水鈉潴留球內(nèi)Cap損傷、通透性↑球內(nèi)細(xì)胞增生蛋白尿腎小管重吸收正常Cap受壓炎癥介質(zhì)球內(nèi)血流量↓濾過率↓少尿高血壓水腫全身Cap通透性↑預(yù)后與年齡有關(guān)兒童預(yù)后好95%數(shù)周或數(shù)月內(nèi)完全恢復(fù)＜1%新月體性GN1%～2%慢性GN成人預(yù)后差15%～20%慢性GN4.結(jié)局小結(jié)病變性質(zhì)：急性增生性炎光鏡：雙腎腎小球體積彌漫性增大，內(nèi)皮C、系膜C

彌漫性增生；中性粒C浸潤肉眼：大紅腎、蚤咬腎電鏡：基底膜外側(cè)或上皮下“駝峰狀”電子致密物沉積免疫熒光：腎小球Cap壁不連續(xù)顆粒狀I(lǐng)gG和C3沉積臨床：兒童多見，起病急，急性腎炎綜合征預(yù)后：與年齡有關(guān)，兒童預(yù)后好，成人預(yù)后差㈡新月體性腎小球腎炎

(crescentic

glomerulonephritis,CrGN)臨床少見，成人多見起病急、進(jìn)展快、病情重，急進(jìn)性腎炎綜合征

—快速進(jìn)行性GN或急進(jìn)性GN

病變性質(zhì):急性增生性炎特征:雙腎大量腎小球(50%＋)球囊壁層上皮細(xì)胞增生形成新月體—新月體性GN,毛細(xì)血管外增生性GN新月體性腎小球腎炎病因與發(fā)病機(jī)制病理變化臨床病理聯(lián)系結(jié)局1.病因與發(fā)病機(jī)制病因多樣、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜分類Ⅰ型：抗腎小球基底膜抗體引起的腎炎GBMAg＋抗GBMAb→原位IC抗GBMAb與肺泡BM交叉反應(yīng)→肺出血-腎炎綜合征Ⅱ型：免疫復(fù)合物性腎炎鏈球菌感染后性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、IgA腎病、過敏性紫癜等引起的免疫復(fù)合性腎炎發(fā)展而來Ⅲ型：免疫反應(yīng)缺乏型腎炎抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)自身Ab2.病理變化免疫熒光Ⅰ型（原位IC）：連續(xù)線性熒光Ⅱ型（循環(huán)IC）：不連續(xù)顆粒狀熒光Ⅲ型：無，弱熒光電鏡：腎小球基底膜變薄、斷裂或缺損光鏡：50%＋腎小球有新月體形成肉眼：大白腎Ab

→↑Ag⑴免疫熒光ICⅠ型（原位IC形成）：腎小球基底膜上連續(xù)線性熒光⑵電鏡腎小球基底膜變薄、斷裂或缺損基底膜⑶光鏡50%＋腎小球有新月體形成新月體的概念、鏡下特點(diǎn)新月體的發(fā)生、發(fā)展以及對機(jī)體的影響新月體性GN需要50%＋腎小球有新月體形成新月體

(Crescent)概念腎小球囊內(nèi)增生的壁層上皮細(xì)胞與滲出的單核細(xì)胞等附著于球囊壁層,在毛細(xì)血管球外側(cè)形成新月形(新月體)或環(huán)狀結(jié)構(gòu)(環(huán)狀體)正常新月體(Crescent)血管球腎小球囊壁層上皮腎小球囊腔新月體部位成分形狀新月體(Crescent)血管球腎小球囊腔環(huán)狀體部位成分形狀新月體環(huán)狀體整個球囊壁層上皮C↑部分球囊壁層上皮C↑新月體(Crescent)共同點(diǎn)：血管球損傷腎小球囊內(nèi)增生的壁層上皮C與滲出的單核C等附著于球囊壁層,在毛細(xì)血管球外側(cè)形成新月形(新月體)或環(huán)狀結(jié)構(gòu)(環(huán)狀體)圖1圖2不同點(diǎn)：圖1：新月體部分球囊壁層上皮細(xì)胞增生圖2：環(huán)狀體整個球囊壁層上皮細(xì)胞增生圖1圖2新月體的發(fā)生、發(fā)展新月體的發(fā)生

Cap基底膜損傷（Cap壁纖維素樣壞死）→纖維素滲出→球囊壁層上皮細(xì)胞↑基底膜損傷纖維素新月體的發(fā)生、發(fā)展新月體的發(fā)展早期：細(xì)胞性新月體(壁層上皮C＋單核C)↓1W，膠原纖維↑

纖維-細(xì)胞性新月體

↓1W，纖維化晚期:纖維性新月體纖維-細(xì)胞性新月體細(xì)胞性新月體纖維性新月體新月體對機(jī)體的影響新月體壓迫Cap與球囊臟層粘連血管球纖維化囊腔窄、閉塞腎小球纖維化、玻璃樣變?yōu)V過率↓,原尿生成受阻→少尿或無尿新月體⑷肉眼:大白腎正常雙腎彌漫腫大腎表面顏色蒼白皮質(zhì)內(nèi)可有點(diǎn)狀出血點(diǎn)狀出血3.臨床病理聯(lián)系臨床表現(xiàn)：快速進(jìn)行性（急進(jìn)性）腎炎綜合征

起病急、進(jìn)展快、預(yù)后差；早期表現(xiàn)為血尿、蛋白尿，迅速轉(zhuǎn)變?yōu)樯倌蚧驘o尿→氮質(zhì)血癥→急性腎衰臨床病理聯(lián)系—快速進(jìn)行性腎炎綜合征CapGBM損傷血尿纖維素滲出細(xì)胞性新月體球囊壁層上皮細(xì)胞增生刺激＋水腫少/無尿纖維-細(xì)胞性～纖維性～腎小球硬化單核細(xì)胞滲出進(jìn)展快腎缺血

↓

腎素↑→囊腔閉塞Cap受壓濾過率↓水鈉潴留尿毒癥蛋白尿高血壓4.結(jié)局預(yù)后很差如不及時治療，可短期內(nèi)死于腎衰預(yù)后與新月體的數(shù)量有關(guān)小結(jié)病變性質(zhì)：急性增生性炎光鏡：50%＋腎小球有新月體形成（壁層上皮C↑）纖維素滲出與新月體？新月體成分？電鏡：基底膜變薄、斷裂或缺損免疫熒光：與免疫病理類型有關(guān)

Ⅰ型腎小球基底膜上連續(xù)線性熒光臨床：成人多見，快速進(jìn)行性腎炎綜合征預(yù)后：預(yù)后差，與新月體數(shù)量有關(guān)。膜性GN（膜性腎?。┏扇硕嘁妵庹汲扇四I病綜合征30%～50%國內(nèi)占成人腎病綜合征10%～15%膜增生性GN微小病變性GN

兒童多見局灶性節(jié)段性腎小球硬化系膜增生性GN㈢以腎病綜合征為主要表現(xiàn)的GN腎病綜合征為主要表現(xiàn)的GN共同點(diǎn)臨床：腎病綜合征高蛋白尿（＞3.5g/d)、高度水腫、高脂血癥和低蛋白血癥(＜30g/L)病變:大體：大白腎超微結(jié)構(gòu)：濾過膜改變電荷屏障損傷

—選擇性蛋白尿結(jié)構(gòu)屏障損傷

—非選擇性蛋白尿病變比較

膜性～膜增生性～微小病變性～系膜細(xì)胞增生Cap壁增厚GBM增厚IC沉積物足細(xì)胞－

+

+

上皮下足突融合+++

Cap壁和系膜

－－－－無足突融合1.膜性腎病引起成人腎病綜合征最常見的原因絕大多數(shù)是原發(fā)性（85%）發(fā)病機(jī)制：足細(xì)胞抗原引起原位IC形成病變特征：腎小球cap壁彌漫性增厚臨床特征：大量非選擇性蛋白尿和腎病綜合征⑴病理變化免疫熒光：IgG和補(bǔ)體沉積，腎小球cap壁顆粒狀熒光足細(xì)胞Ag→原位ICIgG呈顆粒狀沉積于cap壁⑴病理變化電鏡：GBM與臟層上皮或GBM內(nèi)電子致密物上皮下電子致密物沉積，足突融合正常電鏡：GBM與臟層上皮或GBM內(nèi)電子致密物⑴病理變化電鏡下分五期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期上皮下顆粒狀

IC沉積GBM

無增厚IC之間GBM

長出→釘突GBM

增厚＋釘突連接后包裹IC

GBM

增厚＋＋I(xiàn)C溶解吸收，蟲蝕狀GBM

增厚＋＋＋電鏡分期基底膜光鏡：腎小球cap壁均勻彌漫性增厚；固有C增生和炎C浸潤不明顯⑴病理變化⑴病理變化PAS染色：腎小球cap壁基底膜彌漫性增厚銀染色：基底膜增厚，釘突形成（梳子樣）釘突⑴病理變化⑵臨床病理聯(lián)系臨床表現(xiàn)：大量非選擇性蛋白尿和腎病綜合征原因：腎小球cap基底膜嚴(yán)重?fù)p傷→濾過膜通透性顯著增高→大量蛋白質(zhì)包括大分子球蛋白濾出⑶預(yù)后發(fā)展緩慢，病程較長10%-30%經(jīng)治療后可消退約40%→慢性GN2.膜增生性腎小球腎炎病變特征：系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)高度增生并插入

cap壁，使

cap壁明顯增厚。發(fā)病機(jī)制：非腎小球Ag（腫瘤Ag、甲狀腺球蛋白）和外源性Ag如肝炎病毒→循環(huán)IC沉積臨床多見于青壯年，多表現(xiàn)為腎病綜合征預(yù)后差，約40%進(jìn)展為慢性GN⑴病理變化光鏡：血管球分葉狀，cap壁彌漫性增厚和系膜增生系膜增生足細(xì)胞基底膜內(nèi)皮C系膜C系膜基質(zhì)銀染色：基底膜增厚，有雙（多）軌形成⑴病理變化雙軌征（PASM染色基底膜與系膜基質(zhì)呈黑色雙線）銀染色：基底膜增厚，有雙（多）軌形成⑴病理變化3.微小病變性腎小球腎炎光鏡：腎小球無明顯病變；小管上皮C脂變（脂性腎病）電鏡：足突彌漫性變平、融合或消失（足突病）臨床：最常見兒童腎病綜合征，選擇性蛋白尿。足突融合消失正常臨床病理聯(lián)系—腎病綜合征GBM受損足突融合陰離子↓高蛋白尿?yàn)V過膜通透性↑肝脂蛋白合成高度水腫低蛋白血癥高脂血癥血漿膠體滲透壓↓血容量↓醛固酮和抗利尿激素↑水鈉潴留小結(jié)臨床

急性腎炎綜合征急進(jìn)性腎炎綜合征腎病綜合征大體大紅腎/蚤咬腎大白腎大白腎鏡下

內(nèi)皮C和系膜C↑大量新月體Cap壁增厚預(yù)后兒童1%～2%渡過急性期后40%

成人15%～20%絕大部分

急性GN新月體性GN膜性腎病慢性GN多種類型腎小球腎炎的終末階段

終末期腎肉眼：雙腎對稱性固縮，表面彌漫細(xì)顆粒

繼發(fā)性顆粒性固縮腎鏡下:

大量腎小球硬化(50%＋腎小球)

彌漫性硬化性GN㈣慢性腎小球腎炎

ChronicGN，End-stagekidney1.病理變化大體：繼發(fā)性顆粒性固縮腎腎炎病史＋雙腎對稱性固縮＋表面彌漫細(xì)顆粒正常腎炎病史＋雙腎對稱性固縮＋表面彌漫細(xì)顆粒切面:皮質(zhì)變薄，皮髓質(zhì)分界不清正常繼發(fā)性顆粒性固縮腎原發(fā)性顆粒性固縮腎二者在肉眼上均表現(xiàn)為顆粒性固縮腎，若病史清楚則要區(qū)分出原發(fā)性和繼發(fā)性。鏡下腎單位大部分萎縮：腎小球纖維化、玻璃樣變少部分代償：腎小球體積↑，腎小管擴(kuò)張可能存在原有腎小球病變間質(zhì)纖維組織增生；炎細(xì)胞浸潤；細(xì)小動脈硬化1.病理變化玻璃樣變的腎小球呈“集中趨勢”，所屬腎小管萎縮；間質(zhì)纖維組織增生，炎細(xì)胞浸潤鏡下代償腎單位，可能存在原有腎小球病變尿的改變高血壓貧血腎功能衰竭2.臨床病理聯(lián)系--慢性腎炎綜合征早期：多尿，夜尿，低比重尿

（多尿：24h尿量﹥2500ml）尿的改變大量萎縮腎單位少量代償腎單位血流速度加快腎血流×濾過率↑原尿↑腎小管重吸收功能有限終末尿↑多尿、夜尿、低比重尿晚期大量萎縮腎單位少量代償腎單位腎血流×早期腎血流萎縮腎單位數(shù)代償腎單位數(shù)×尿的改變晚期：少尿、無尿萎縮腎單位數(shù)代償腎單位數(shù)腎血流×濾過率↓原尿↓終末尿↓少尿、無尿尿的改變高血壓腎缺血→腎素↑細(xì)小動脈硬化貧血腎小球破壞→促紅細(xì)胞生成素↓氮質(zhì)血癥→毒性物質(zhì)抑制骨髓造血腎功能衰竭←大量腎單位被破壞代謝產(chǎn)物↑水電解質(zhì)、酸堿平衡破壞尿毒癥尿素氮＞20mmol/L肌酐＞445umol/L3.結(jié)局病程

數(shù)年至數(shù)十年早期

病情可控制晚期

腎衰、心衰死因

尿毒癥、心衰、腦出血

腎盂腎炎

Pyelonephritis概念:細(xì)菌直接感染致腎盂、腎間質(zhì)和腎小管化膿性炎年齡：任何年齡，女:男=9:1臨床：發(fā)熱、腰痛、膿尿、血尿、菌尿、膀胱刺激征與腎小球腎炎有何區(qū)別？(病因、發(fā)病機(jī)制、病變部位、病變性質(zhì)和臨床特點(diǎn)）腎盂腎炎病因與發(fā)病機(jī)理類型急性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎臨床病理聯(lián)系一、病因和發(fā)病機(jī)理病因致病菌：大腸桿菌為主急性：單一細(xì)菌感染慢性：多種細(xì)菌混合感染易感因素尿道粘膜損傷：插導(dǎo)尿管、膀胱鏡檢查等尿路梗阻：前列腺肥大、腫瘤或結(jié)石膀胱輸尿管返流：膀胱輸尿管瓣關(guān)閉不全腎內(nèi)返流機(jī)體抵抗力下降上行性感染血源性感染細(xì)菌感染途徑上行性感染最常見

多累及單側(cè)腎下行性感染(血源性感染)

多累及雙腎最常見大腸桿菌為主細(xì)菌沿輸尿管或其周圍淋巴管→腎盂→腎盞→腎間質(zhì)較少見葡萄球菌為主細(xì)菌沿血流栓塞(腎小球或腎小管)周圍毛細(xì)血管→腎間質(zhì)→腎盂細(xì)菌感染途徑上行性感染下行性感染二、急性腎盂腎炎病變性質(zhì)：急性化膿性炎大體：多為單側(cè)腎，體積大，色紅表面:多發(fā)性膿腫，周圍充血帶切面：膿腫；髓質(zhì)黃色條紋向皮質(zhì)延伸；腎盂粘膜充血水腫，積膿鏡下腎間質(zhì)化膿性炎，膿腫腎小管上皮C變性，管腔內(nèi)中性粒C充填（粒C管型）大體：多發(fā)性黃白色膿腫鏡下：腎間質(zhì)化膿性炎伴膿腫形成大體：膿腫及周圍充血帶鏡下：

膿腫及細(xì)菌大體：切面見髓質(zhì)黃色條紋向皮質(zhì)延伸；腎盂粘膜充血水腫鏡下：

集合管腔見中性粒C充填急性腎盂腎炎易感因素:尿路梗阻細(xì)菌及感染途徑:以大腸桿菌為主,上行性感染病理:急性化膿性炎伴膿腫形成臨床:全身反應(yīng):發(fā)熱和外周血WBC↑和中性粒細(xì)胞比例↑泌尿系統(tǒng)癥狀:膀胱刺激征和腰痛尿檢查:血尿、菌尿、膿尿、粒細(xì)胞管型三、慢性腎盂腎炎特點(diǎn)腎間質(zhì)慢性炎，伴纖維化和瘢痕形成單或雙側(cè)腎受累，若為雙側(cè)腎臟病變，則病變程度和分布不對稱病理變化大體腎體積縮小，變形、變硬表面不規(guī)則凹陷性疤痕（多見于上下兩極）切面：皮髓質(zhì)界不清；腎乳頭萎縮；腎盂腎盞變形；腎盂粘膜增厚粗糙。鏡下腎小球：早期無改變,囊周纖維化；晚期萎縮腎小管：萎縮，膠樣管型似甲狀腺濾泡腎間質(zhì)和腎盂粘膜慢性炎伴纖維化切面：皮髓質(zhì)界不清；腎乳頭萎縮；腎盂腎盞變形；腎盂粘膜增厚粗糙表面：不規(guī)則凹陷性疤痕（多見于上下兩極）慢性腎盂腎炎急性腎盂腎炎表面不規(guī)則凹陷性疤痕表面多發(fā)性黃白色膿腫慢性腎盂腎炎急性發(fā)作急性腎盂腎炎腎間質(zhì)慢性炎伴纖維化部分區(qū)域腎小管破壞鏡下鏡下：腎盂粘膜慢性炎伴纖維化囊周纖維化圖1圖2圖3圖1：腎小球無明顯病變圖2：腎小球囊周纖維化圖3：腎小球玻璃樣變腎小管內(nèi)有均質(zhì)紅染膠樣管型，似甲狀腺濾泡

急性

慢性附：急性與慢性腎盂腎炎的病變對比

腎盂

表面化膿變形，粘膜粗糙

腎實(shí)質(zhì)

表面和切面機(jī)化瘢痕→固縮腎多發(fā)性小膿腫四、臨床病理聯(lián)系(以急性腎盂腎炎為例)化膿性炎中性粒C↑外周血WBC↑發(fā)熱中性粒C,細(xì)菌,膿液,組織壞死，RBC漏出充血水腫腎體積↑腎包膜緊張腰部疼痛腎小管、輸尿管膀胱，尿道血/菌/膿尿等尿頻、尿急、尿痛腎細(xì)胞癌腎母細(xì)胞瘤膀胱移行細(xì)胞癌

(WHO歸入尿路上皮癌)

泌尿系統(tǒng)腫瘤

Tumorsofurmarysystem腎細(xì)胞癌

Renalcellcarcinoma起源：腎小管上皮細(xì)胞腎臟最常見的惡性腫瘤

(成人，80%)男∶女=2～3∶1；年齡＞40歲病因：吸煙、肥胖、高血壓、石棉、石油和重金屬類型：散發(fā)性（絕大多數(shù)）和遺傳性（4%）臨床:腰痛、腎區(qū)腫塊、無痛性血尿

具有診斷意義組織學(xué)分型透明細(xì)胞癌70%-80%最常見乳頭狀癌10%-15%自學(xué)嫌色細(xì)胞癌5%自學(xué)腎透明細(xì)胞癌大體部位：多見于腎上、下兩極，尤為上極多為單個球形腫物，界較清，假包膜切面呈多彩性瘤組織呈淡黃或灰白繼發(fā)改變(出血、壞死、軟化、囊性變、鈣化)鏡下癌C排列成巢狀、腺泡狀、管狀癌C呈圓/多邊形，胞漿透明(脂質(zhì))，核小深染間質(zhì)纖維少，富含薄壁毛細(xì)血管大體切面有多種顏色交錯呈多彩性，假包膜假包膜（壓迫腎組織萎縮）

瘤組織（呈淡黃/灰白色）出血壞死切面有多種顏色交錯呈多彩性，假包膜假包膜瘤組織呈淡黃色纖維化出血壞死囊性變鏡下正常

癌細(xì)胞排列成腺泡狀和管狀鏡下正常

癌細(xì)胞排列成腺泡狀和管狀癌C呈圓/多邊形，胞漿透明（脂質(zhì)），核小深染鏡下血管癌C呈圓/多邊形，胞漿透明（脂質(zhì)），核小深染間質(zhì)纖維少，富含薄壁毛細(xì)血管鏡下癌C大體鏡下假包膜癌區(qū)交界區(qū)腎組織壓迫萎縮大體鏡下癌C胞漿透明（脂質(zhì)）癌組織淡黃色血道轉(zhuǎn)移：早期（與腫瘤富含血管有關(guān)）最常見于肺和骨可累及腎盞、腎盂和輸尿管常侵犯腎V→下腔V→右心（P256，屬于直接蔓延；而不是瘤栓進(jìn)入下腔靜脈）腫瘤擴(kuò)散腎母細(xì)胞瘤

Wilmstumor起源：后腎胚基組織，部分與WT1基因突變有關(guān)兒童腎臟最常見的惡性腫瘤＜7歲兒童多見，尤其1-4歲臨床腹部腫塊、血尿、高血壓，腹痛和腸梗阻部分病人伴有先天性畸形臨床療效較好大體部位:多為單側(cè)腎，少數(shù)為雙腎數(shù)目：多單個，少數(shù)為多灶性腫瘤：體積較大，界較清，假包膜切面呈多彩性：質(zhì)軟，魚肉狀，灰白或灰紅可有多種組織成分繼發(fā)改變（出血、壞死、囊性變）病理變化鏡下：具有腎臟不同發(fā)育階段的組織學(xué)結(jié)構(gòu)瘤細(xì)胞成分有3種胚基幼稚細(xì)胞小圓形未分化的母細(xì)胞上皮樣細(xì)胞原始腎小管、原始腎小球間葉細(xì)胞細(xì)胞較小，梭形或星狀，可向橫紋肌、軟骨、骨或脂肪分化病理變化大體假包膜質(zhì)軟魚肉狀灰白兒童腎大體兒童腎假包膜魚肉狀灰白多種組織成分軟骨大體假包膜切面呈多彩性多種組織成分兒童腎假包膜腎母細(xì)胞瘤腎透明細(xì)胞癌共同點(diǎn)：不同點(diǎn)：假包膜，切面可呈多彩性腎母：兒童，魚肉狀，可有多種組織；腎癌：成人，淡黃色鏡下：具有腎臟不同發(fā)育階段的組織學(xué)結(jié)構(gòu)瘤細(xì)胞成分有3種胚基幼稚細(xì)胞小圓形未分化的母細(xì)胞上皮樣細(xì)胞

原始腎小管、原始腎小球間葉細(xì)胞細(xì)胞較小，梭形或星狀，可向橫紋肌、軟骨、骨或脂肪分化病理變化圖1.胚基幼稚C和間葉C圖2.原始腎小球圖3.原始腎小管圖1圖2圖3膀胱移行細(xì)胞癌

transitionalcellcarcinomaofbladder

泌尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤起源:膀胱粘膜移行上皮部位:膀胱側(cè)壁和三角區(qū)年齡:50-70歲，男∶女=2-3∶1病因:與苯胺染料、吸煙、慢性膀胱炎等有關(guān)臨床:無痛性血尿—膀胱鏡＋活檢繼發(fā)改變(膀