宮腔鏡的現(xiàn)狀和展望-幻燈片-2001.8北京

宮腔鏡的

現(xiàn)狀和展望馮纘沖(上海市計劃生育科學(xué)研究所)施永鵬(上海市嘉定區(qū)婦科內(nèi)窺鏡診療中心)概述經(jīng)宮腔鏡直接檢視宮腔內(nèi)病變并進行手術(shù)治療的嘗試可追溯到百余年前開拓“原始宮腔鏡”時的同期歷史，但實用宮腔鏡檢查和手術(shù)的發(fā)展且為婦科醫(yī)師接受乃是近十年來努力的結(jié)果。宮腔鏡分類

完成宮腔內(nèi)窺視和手術(shù)的宮腔器械設(shè)備類型品種繁多，各按其臨床需求和功能用途而潛心設(shè)計。普遍使用的宮腔鏡種類硬管型宮腔鏡宮腔電切鏡直管型宮腔鏡前斜式：30°前視式：0°(按鏡體視角分)彎管型宮腔鏡單極(電切)(電凝)雙極特殊用途宮腔鏡絨毛活檢鏡羊膜鏡胎兒鏡檢查鏡手術(shù)鏡彎管型宮腔鏡外徑6mm在鏡管前25mm處呈20～22°彎曲配置有可移動性宮頸錐形塞融手術(shù)與檢查于一體設(shè)有宮腔內(nèi)液體回流系統(tǒng)目前少用的宮腔鏡種類軟管型纖維宮腔鏡

(可屈曲型宮腔鏡)軟管型纖維宮腔鏡輸卵管鏡(實驗、試用、研究階段)膨脹子宮的方法膨?qū)m原則采用有效的最低膨?qū)m壓力盡量縮短操作時間膨?qū)m介質(zhì)氣體：﹡CO2、N2O液體羧甲基纖維素鈉低粘稠液高粘稠液低滲液：蒸餾水等滲液﹡生理鹽水﹡5%葡萄糖液3%山梨醇1.5%甘氨酸32%右旋糖酐-70宮腔鏡檢查和手術(shù)

的并發(fā)癥一、與膨?qū)m介質(zhì)或藥物

相關(guān)的并發(fā)癥空氣栓塞CO2膨?qū)m的意外事故山梨醇液1.5%甘氨酸液高黏度液大量5%葡萄糖溶液進入血循環(huán)藥物過敏(如抗生素等)二、宮腔鏡檢查的并發(fā)癥出血感染心腦綜合癥損傷子宮內(nèi)膜異位癥和癌細胞播散的可能危險三、宮腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥(一)術(shù)時或近期并發(fā)癥電能/激光損傷水中毒術(shù)時/術(shù)后24小時內(nèi)出血感染(二)機械性手術(shù)并發(fā)癥損傷輸卵管插管穿孔(三)宮腔內(nèi)電/激光手術(shù)

遠期并發(fā)癥術(shù)后晚期出血(＞3月)宮頸內(nèi)口粘連和宮腔積血持續(xù)性盆腔痛和/或痛經(jīng)術(shù)后意外妊娠去子宮內(nèi)膜術(shù)后殘存內(nèi)膜的

癌變問題(四)與麻醉和長時間手術(shù)體位

相關(guān)的并發(fā)癥麻醉意外神經(jīng)(臂叢、腓總神經(jīng)等)及

腰肌損傷宮腔鏡檢查及手術(shù)

最常見的并發(fā)癥是*水中毒*意外電灼傷從根本上講，杜絕某些并發(fā)癥可能需要改變，甚至屏棄一些原有器械設(shè)備和手術(shù)方法，例如不用單極而以雙極宮腔鏡電手術(shù)取代或試用更為安全，用有效的去內(nèi)膜術(shù)替代或部分替代單極電去子宮內(nèi)膜術(shù)。當然，結(jié)論應(yīng)在足夠數(shù)量和長期隨訪資料研究后才能獲得。宮腔鏡診斷識別和熟悉子宮腔正常的形態(tài)和結(jié)構(gòu)以及子宮內(nèi)各類異常、病變的特征。適應(yīng)證若無禁忌，任何疑有宮腔內(nèi)異?；蛐枧懦龑m腔內(nèi)異常者。包括：異常子宮出血；不孕不育；B超、HSG、D&C、MRI提示可疑者。隨著認識深入、經(jīng)驗積累和器械改進或創(chuàng)新，其適應(yīng)證范圍也將不斷地擴大。檢查用鏡微型全景式外徑2-3mm全景式外徑4-5mm調(diào)倍變焦顯微陰道宮腔鏡常規(guī)檢查用宮腔鏡(5～6mm.O.D.)

微型宮腔鏡(2.5～3.5mm.O.D.)子宮大體病灶，例：息肉、肌瘤、畸形、異物等。輕微變異，例：局限性內(nèi)膜增厚、草莓樣腺口、血管異型等。不孕癥，微型宮腔鏡+經(jīng)陰道(后穹)微型腹腔鏡(TransvaginalHydrolaparoscopy，鞘套3.0mm；鏡體2.7mm),生理鹽水膨?qū)m腔和后盆腔，窺視宮腔、后盆腔、附件等，并可做簡單手術(shù)。IVF前或失敗后檢查子宮內(nèi)膜狀況并作相應(yīng)處理?！爸泊翱凇逼谧訉m內(nèi)膜的宮腔鏡評估：腺口、血管征。宮腔鏡檢查定位后活檢有逐漸替代傳統(tǒng)分段診刮的趨勢。對高危婦女，應(yīng)用微型宮腔鏡監(jiān)測子宮內(nèi)膜變化(結(jié)合陰道B超)。圍絕經(jīng)期婦女子宮出血的病因探查。評估子宮內(nèi)膜癌前病變和早期癌腫的價值。宮腔鏡所見不能替代病理組織學(xué)檢驗(息肉樣、乳頭狀或腦樣塊物等，雖無特異性，但若質(zhì)脆伴出血、壞死，則提示惡變可能，有助于定位活檢)。對接受HRT或抗雌激素(如三苯氧胺等)長期治療者的子宮內(nèi)膜檢查，已發(fā)現(xiàn)對孕激素不敏感的息肉，建議長期服用三苯氧胺的乳癌病人，每年作微型宮腔鏡檢查一次。顯微陰道宮腔鏡+活體染色法(×20,60,150倍)細胞水平觀察檢驗，及時發(fā)現(xiàn)宮頸、頸管內(nèi)早期異常，定位后作保守性宮頸錐形切除術(shù)。宮腔鏡手術(shù)微創(chuàng)外科手術(shù)的成功典范手術(shù)用鏡整體型(無鞘套)鏡設(shè)有操作孔道鞘套上設(shè)有操作孔道型(常用)手術(shù)器械固定于鞘套前端型(罕用)(一)簡單性宮腔鏡手術(shù)我們應(yīng)用國產(chǎn)硬性彎管型宮腔鏡進行如下手術(shù)：1978年開始行直視下輸卵管插管疏通治療輸卵管性不孕癥,初步總結(jié)首次發(fā)表于世界文獻；1982年提出宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查與手術(shù)診治不孕癥；迄今，已從開創(chuàng)到發(fā)展完善了符合國情的上述手術(shù)的指征、規(guī)范、標準和診療順序，積累了上萬例經(jīng)驗，獲得良好效果并得以推廣。宮內(nèi)異物的定位和取出：1、診斷、處理取出困難的IUD，特別是對斷裂和/或嵌頓者：274例（1978～1992），其中237例經(jīng)宮腔鏡發(fā)現(xiàn)IUD或殘段，236例成功取出，僅1例有少量環(huán)絲斷裂完全嵌頓于肌壁間；余37例，13例為IUD脫落，2例少量環(huán)絲斷裂完全嵌頓于肌層內(nèi)而行隨訪；22例異位IUD者，14例經(jīng)腹腔鏡，8例經(jīng)剖腹取出。2、診斷胎兒骨片子宮殘留：

42例，其中24例記錄和隨訪較完整。24例經(jīng)1~4次宮腔鏡取胎骨術(shù)，結(jié)果：22例胎骨取盡，術(shù)后3~24個月19例妊娠。2例因部分胎骨嵌入肌壁過深，經(jīng)剖腹取出。其中1例術(shù)后9月妊娠達足月。胎兒骨片和縫線結(jié)頭宮內(nèi)殘留等處理實用且有效。3、其它：宮腔內(nèi)輸卵管注藥絕育，橡皮套管頭殘留。復(fù)孕術(shù)后輸卵管內(nèi)支架物。剖腹產(chǎn)后子宮內(nèi)殘留絲線結(jié)頭的定位和取出。(二)整復(fù)性宮腔鏡手術(shù)經(jīng)手術(shù)性宮腔鏡操作孔道插入機械性手術(shù)器械經(jīng)宮腔電切鏡采用適當手術(shù)操作電極恢復(fù)異常宮腔到正常解剖狀態(tài)和生理功能整復(fù)性宮腔鏡手術(shù)主要包括：子宮內(nèi)粘連分解術(shù)；子宮縱隔切開術(shù)；粘膜下子宮肌瘤切除術(shù)等。宮腔電切鏡手術(shù)復(fù)雜且有風險;常需B超，甚至腹腔鏡監(jiān)護;有單、雙極電切鏡;單極手術(shù)用5%葡萄糖液膨?qū)m，雙極手術(shù)用生理鹽水膨?qū)m。1、子宮內(nèi)粘連HSG、宮腔探條有助于診斷。唯宮腔鏡可明確診斷，且能估計粘連的部位、范圍、組織類型，改變了傳統(tǒng)的診療觀念和模式。宮腔粘連的治療：完善、準確地分離粘連；防止術(shù)后再度粘連。防止術(shù)后再度粘連：術(shù)后酌情放置宮內(nèi)節(jié)育器；抗生素的應(yīng)用；人工周期治療促進內(nèi)膜修復(fù)。宮腔粘連分解完全的標準：宮腔恢復(fù)正常大小和形態(tài)雙側(cè)輸卵管口顯示清楚嚴重的宮腔粘連或許是宮腔鏡手術(shù)中難度最大者，需腹部B超甚至腹腔鏡監(jiān)護。宮腔鏡隨訪對其療效和預(yù)后評估很有價值，術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常者其生育能力也較高。分解宮腔粘連后妊娠的婦女中流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤植入或粘連、產(chǎn)后出血率明顯增加，應(yīng)予關(guān)注。由于中國人口和計劃生育政策，我國醫(yī)師應(yīng)擁有處理子宮內(nèi)粘連的最豐富經(jīng)驗。筆者已有500多例的臨床體會。365例人流后子宮內(nèi)粘連的宮腔鏡診療。(1980~1994)FengZ.C.etal:GynecologicalEndoscopy1999;8:95~98結(jié)果：346例(94.8%)子宮內(nèi)粘連，經(jīng)1~4次分解成功。351例訴有閉經(jīng)或少經(jīng)者，294例(83.76%)術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)或接近正常。186例欲生育者，術(shù)后156例(83.87%)妊娠，其中145例足月分娩（3例胎盤滯留和1例胎盤植入）和11例早期自然流產(chǎn)。并發(fā)癥：4例子宮穿孔，均經(jīng)保守治療。無水中毒發(fā)生。2、子宮縱隔約1/3的子宮縱隔會引起子宮中早期妊娠的反復(fù)流產(chǎn)；