冠狀動脈疾病的抗栓治療

冠狀動脈疾病的抗栓治療

胡大一同濟大學醫(yī)學院北京大學人民醫(yī)院首都醫(yī)科大學同仁醫(yī)院第七次ACCP有關抗栓和溶栓治療的會議主要內(nèi)容

NSTEACS急性期抗栓治療MI后和ACS后抗栓治療慢性穩(wěn)定性冠狀動脈疾病抗栓治療CAD充血性心力衰竭抗栓治療冠心病一級預防PCI中的抗拴治療急性心肌梗死抗栓治療指南到臨床實踐的轉化NSTEACS急性期抗栓治療NSTEACS急性期治療

對于所有NSTEACS患者，如果沒有明確的阿司匹林過敏史，我們建議即刻75－325mg口服，隨后每日75－162mg口服（1A級）

阿司匹林NSTEACS急性期治療

對阿司匹林過敏的NSTEACS患者，我們建議即刻應用氯吡格雷治療，口服300mg負荷量之后，繼而以75mg/天無限期服用（1A級）

（該建議將預防MI置于重視程度相對更高的地位，而將避免嚴重出血置于重視程度相對較低的位置）氯吡格雷NSTEACS的急性期治療

對于冠狀動脈造影將迅速進行（≤24小時）的NSTEACS患者，我們建議在冠狀動脈解剖情況明確之后開始氯吡格雷治療（2A級）

（相對于氯吡格雷治療的第一個24小時內(nèi)較低的絕對獲益，該建議將避免嚴重出血置于相對更高重視的位置）氯吡格雷NSTEACS急性期治療延遲進行診斷性導管檢查術或CABG將在冠狀動脈造影后5天以上才進行時，我們推薦除阿司匹林外，應即刻服用氯吡格雷，首次負荷量300mg口服，繼而以75mg/天服用9－12個月（1A級）

（該建議將預防MI置于重視程度相對更高的地位，而將避免嚴重出血置于重視程度相對較低的位置）氯吡格雷

NSTEACS的急性期治療對于接受氯吡格雷治療并擬行擇期冠狀動脈旁路移植手術的患者，我們建議擇期手術前停用氯吡格雷5天（2A級）。氯吡格雷NSTEACS急性期治療目前沒有證據(jù)支持在NSTEACS患者的急性期治療中，應用雙嘧達莫替代阿司匹林或氯吡格雷，也不支持與阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合應用

雙嘧達莫NSTEACS急性期治療三種藥物獲得FDA批準用于臨床：

abciximab，一種單克隆抗體片段eptifibatide，一種肽類抑制劑

tirofiban，一種peptidomimetic抑制劑abciximab和eptifibatide適用于PCI患者的輔助抗栓治療Eptifibatide和tirofiban則被批準應用于NSTEACS患者GPIIb/IIIa抑制劑NSTEACSs的急性期治療NSTEACS中、高危患者的早期治療，我們建議在應用阿司匹林及肝素的基礎上，加用eptifibatide或tirofiban（1A級）對于那些同時應用氯吡格雷的中、高?；颊撸覀兘ㄗh早期加用eptifibatide或tirofiban（2A級）GPIIb/IIIa抑制劑NSTEACSs的急性期治療對于NSTEACS患者，我們不建議早期應用abciximab治療，除非已明確冠狀動脈解剖情況，并擬于24小時內(nèi)實行PCI（1A級）

GPIIb/IIIa抑制劑NSTEACSs的急性期治療對于NSTEACS患者，建議在應用抗血小板治療的基礎上，同時短期應用UFH（1A級）建議根據(jù)體重調整肝素劑量，維持aPTT值在50-75s（1C+）UFHNSTEACSs的急性期治療對于NSTEACS患者的急性期治療，我們建議首選LMWH，而非UFH（1B級）

不建議對LMWHs的抗凝效果進行常規(guī)監(jiān)測（1C級）

如果LMWHs為上游的抗凝藥物，我們建議NSTEACS患者接受PCI治療期間繼續(xù)應用LMWHs（2C級）對于應用GPIIb/IIIa抑制劑作為上游治療的NSTEACS患者，我們建議首選LMWH而非UFH作為抗凝治療LMWHNSTEACSs的急性期治療

現(xiàn)有證據(jù)支持NSTEACS患者早期接受介入治療。如果擬行冠狀動脈造影及介入治療，但要延遲進行，就應該考慮繼續(xù)應用LMWH作為與血運重建治療之間的過渡治療。LMWHNSTEACS急性期治療

Fondaparinux是一種合成戊糖，可以促進抗凝血酶選擇性抑制因子Xa。該藥物的抗因子Xa活性隨血漿藥物濃度的增高而增加，在SC應用后3小時內(nèi)達高峰。腎臟是該藥物唯一的一種清除機制，其血漿半衰期為17-21小時。選擇性Xa因子抑制劑：戊糖NSTEACSs的急性期治療目前美國FDA批準Fondaparinux用于髖部骨折、髖關節(jié)置換及膝關節(jié)置換術后患者深靜脈血栓的預防對于在NSTEACS患者應用Fondaparinux目前缺乏充分的資料。評價Fondaparinux應用ACS患者的安全性及有效性的大規(guī)模的隨機臨床試驗正在進行中選擇性Xa因子抑制劑：合成戊糖

NSTEACSs的急性期治療

DX-9065a是第一個直接、特異的可逆性小分子類抑制劑。它是一種合成的、非肽類amidinoaryl衍生物（571d），可迅速直接與因子Xa結合該藥有關NSTEACS的II期臨床試驗最近已完成，但資料尚未發(fā)表。目前DX-9065a用于NSTEACS患者的抗凝治療資料不足

直接、選擇性Xa因子抑制劑：DX-9065a

NSTEACSs的急性期治療

對于NSTEACS患者，不推薦DTIs作為早期常規(guī)的抗凝治療（1B級）

直接凝血酶抑制劑MI后和ACS后抗栓治療MI后和ACS后推薦首劑服用阿司匹林160~325mg，然后繼續(xù)服用75~162mg/d

(1A級)

對于服用阿司匹林后出血或有出血危險因素的患者,推薦使用小劑量阿司匹林(≤100mg)(1C+級)

對于阿司匹林禁忌或不能耐受的患者，推薦長期應用氯吡格雷75mg/d(1A級)。

抗血小板治療

MI后和ACS后

在多數(shù)醫(yī)療中心中，低危和中危的心梗患者，推薦單獨使用阿司匹林，而不是聯(lián)合使用口服VKAs和阿司匹林(2B級)

（此建議將避免VKA監(jiān)測的不便、費用和出血優(yōu)先考慮，將防止血栓栓塞置于次要位置）抗血小板治療聯(lián)合抗凝治療MI后和ACS后對于高?；颊撸缧墓?、大面積前壁心梗、嚴重心衰、超聲心動圖證實有心臟血栓和有血栓栓塞病史，推薦心梗后聯(lián)合應用中等強度口服VKAs(INR2.0-3.0)加小劑量阿司匹林(≤100mg/d)3個月(2A級)抗血小板治療聯(lián)合抗凝治療MI后和ACS后

可以按標準方法和常規(guī)嚴密檢測INR的醫(yī)療機構對于心梗后的無論高危和低?；颊?，推薦長期（4年）應用高強度的口服VKAs(目標INR3.5；3.0–40)而不合用阿司匹林，或聯(lián)合阿司匹林和中等強度的口服VKAs(目標INR2.5；2.0-3.0)(兩者均屬2B級)抗血小板治療聯(lián)合抗凝治療MI后和ACS后

ESTEEM

II期臨床試驗評價心梗后未進行介入治療的患者長期口服ximelagatran和阿司匹林的臨床療效對比單用阿司匹林6個月和四種不同劑量ximelagatran(24mg,36mg,48mg和60mgbid)加阿司匹林的療效口服直接凝血酶抑制劑—ximelagatranMI后和ACS后初步結果顯示，與安慰劑比較，聯(lián)合用藥組死亡、心梗和嚴重缺血發(fā)生率下降24%。兩組主要臟器出血并不多見，并且ximelagatran組沒有顯著增加。口服抗凝劑如ximelagatran具有高效、耐受性好、無需監(jiān)測等優(yōu)點，這將有助于臨床（包括ACS）廣泛應用口服抗凝劑。口服直接凝血酶抑制劑—ximelagatran

慢性穩(wěn)定性冠狀動脈疾病的抗栓治療慢性穩(wěn)定性冠狀動脈疾病

對于所有穩(wěn)定型、慢性冠狀動脈疾病的患者，推薦口服75~162mg阿司匹林(1A級)，并長期服用(2C級)

對于有較高危險發(fā)生AMI的穩(wěn)定型慢性CAD患者，推薦在長期服用阿司匹林的基礎上加用氯吡格雷(2C級)抗血小板治療慢性穩(wěn)定性冠狀動脈疾病

對于未曾患過心梗的慢性CAD患者，不推薦長期口服VKAs(2C級)

抗凝治療充血性心力衰竭有或無CAD的充血性心力衰竭

對于非缺血性慢性心衰的患者，不推薦常規(guī)應用阿司匹林或口服VKAs(1B級)

對于使用或未使用ACEIs的患者，當有其他抗栓指征時，推薦使用阿司匹林(1C+級)

VKA,阿司匹林冠心病一級預防冠心病一級預防

對于有中等冠脈事件風險的患者（根據(jù)年齡和心臟危險因素計算的10年心臟事件風險>10%），推薦使用阿司匹林162mg/d,優(yōu)于VKA或無抗栓治療（2A級）

對于監(jiān)測INR較為方便的高?；颊撸扑]使用小劑量VKA目標INR接近1.5(2A級)

PCI中的抗拴治療PCI中的抗拴治療

對于即將行PCI手術的病人，建議術前服用阿司匹林75～325mg（1級）