冠狀動(dòng)脈疾病的抗栓治療

冠狀動(dòng)脈疾病的抗栓治療

胡大一同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院北京大學(xué)人民醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)同仁醫(yī)院第七次ACCP有關(guān)抗栓和溶栓治療的會(huì)議主要內(nèi)容

NSTEACS急性期抗栓治療MI后和ACS后抗栓治療慢性穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病抗栓治療CAD充血性心力衰竭抗栓治療冠心病一級(jí)預(yù)防PCI中的抗拴治療急性心肌梗死抗栓治療指南到臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)化NSTEACS急性期抗栓治療NSTEACS急性期治療

對(duì)于所有NSTEACS患者，如果沒有明確的阿司匹林過敏史，我們建議即刻75－325mg口服，隨后每日75－162mg口服（1A級(jí)）

阿司匹林NSTEACS急性期治療

對(duì)阿司匹林過敏的NSTEACS患者，我們建議即刻應(yīng)用氯吡格雷治療，口服300mg負(fù)荷量之后，繼而以75mg/天無限期服用（1A級(jí)）

（該建議將預(yù)防MI置于重視程度相對(duì)更高的地位，而將避免嚴(yán)重出血置于重視程度相對(duì)較低的位置）氯吡格雷NSTEACS的急性期治療

對(duì)于冠狀動(dòng)脈造影將迅速進(jìn)行（≤24小時(shí)）的NSTEACS患者，我們建議在冠狀動(dòng)脈解剖情況明確之后開始氯吡格雷治療（2A級(jí)）

（相對(duì)于氯吡格雷治療的第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)較低的絕對(duì)獲益，該建議將避免嚴(yán)重出血置于相對(duì)更高重視的位置）氯吡格雷NSTEACS急性期治療延遲進(jìn)行診斷性導(dǎo)管檢查術(shù)或CABG將在冠狀動(dòng)脈造影后5天以上才進(jìn)行時(shí)，我們推薦除阿司匹林外，應(yīng)即刻服用氯吡格雷，首次負(fù)荷量300mg口服，繼而以75mg/天服用9－12個(gè)月（1A級(jí)）

（該建議將預(yù)防MI置于重視程度相對(duì)更高的地位，而將避免嚴(yán)重出血置于重視程度相對(duì)較低的位置）氯吡格雷

NSTEACS的急性期治療對(duì)于接受氯吡格雷治療并擬行擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的患者，我們建議擇期手術(shù)前停用氯吡格雷5天（2A級(jí)）。氯吡格雷NSTEACS急性期治療目前沒有證據(jù)支持在NSTEACS患者的急性期治療中，應(yīng)用雙嘧達(dá)莫替代阿司匹林或氯吡格雷，也不支持與阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用

雙嘧達(dá)莫NSTEACS急性期治療三種藥物獲得FDA批準(zhǔn)用于臨床：

abciximab，一種單克隆抗體片段eptifibatide，一種肽類抑制劑

tirofiban，一種peptidomimetic抑制劑abciximab和eptifibatide適用于PCI患者的輔助抗栓治療Eptifibatide和tirofiban則被批準(zhǔn)應(yīng)用于NSTEACS患者GPIIb/IIIa抑制劑NSTEACSs的急性期治療NSTEACS中、高危患者的早期治療，我們建議在應(yīng)用阿司匹林及肝素的基礎(chǔ)上，加用eptifibatide或tirofiban（1A級(jí)）對(duì)于那些同時(shí)應(yīng)用氯吡格雷的中、高?；颊?，我們建議早期加用eptifibatide或tirofiban（2A級(jí)）GPIIb/IIIa抑制劑NSTEACSs的急性期治療對(duì)于NSTEACS患者，我們不建議早期應(yīng)用abciximab治療，除非已明確冠狀動(dòng)脈解剖情況，并擬于24小時(shí)內(nèi)實(shí)行PCI（1A級(jí)）

GPIIb/IIIa抑制劑NSTEACSs的急性期治療對(duì)于NSTEACS患者，建議在應(yīng)用抗血小板治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)短期應(yīng)用UFH（1A級(jí)）建議根據(jù)體重調(diào)整肝素劑量，維持aPTT值在50-75s（1C+）UFHNSTEACSs的急性期治療對(duì)于NSTEACS患者的急性期治療，我們建議首選LMWH，而非UFH（1B級(jí)）

不建議對(duì)LMWHs的抗凝效果進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)（1C級(jí)）

如果LMWHs為上游的抗凝藥物，我們建議NSTEACS患者接受PCI治療期間繼續(xù)應(yīng)用LMWHs（2C級(jí)）對(duì)于應(yīng)用GPIIb/IIIa抑制劑作為上游治療的NSTEACS患者，我們建議首選LMWH而非UFH作為抗凝治療LMWHNSTEACSs的急性期治療

現(xiàn)有證據(jù)支持NSTEACS患者早期接受介入治療。如果擬行冠狀動(dòng)脈造影及介入治療，但要延遲進(jìn)行，就應(yīng)該考慮繼續(xù)應(yīng)用LMWH作為與血運(yùn)重建治療之間的過渡治療。LMWHNSTEACS急性期治療

Fondaparinux是一種合成戊糖，可以促進(jìn)抗凝血酶選擇性抑制因子Xa。該藥物的抗因子Xa活性隨血漿藥物濃度的增高而增加，在SC應(yīng)用后3小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰。腎臟是該藥物唯一的一種清除機(jī)制，其血漿半衰期為17-21小時(shí)。選擇性Xa因子抑制劑：戊糖NSTEACSs的急性期治療目前美國(guó)FDA批準(zhǔn)Fondaparinux用于髖部骨折、髖關(guān)節(jié)置換及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者深靜脈血栓的預(yù)防對(duì)于在NSTEACS患者應(yīng)用Fondaparinux目前缺乏充分的資料。評(píng)價(jià)Fondaparinux應(yīng)用ACS患者的安全性及有效性的大規(guī)模的隨機(jī)臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中選擇性Xa因子抑制劑：合成戊糖

NSTEACSs的急性期治療

DX-9065a是第一個(gè)直接、特異的可逆性小分子類抑制劑。它是一種合成的、非肽類amidinoaryl衍生物（571d），可迅速直接與因子Xa結(jié)合該藥有關(guān)NSTEACS的II期臨床試驗(yàn)最近已完成，但資料尚未發(fā)表。目前DX-9065a用于NSTEACS患者的抗凝治療資料不足

直接、選擇性Xa因子抑制劑：DX-9065a

NSTEACSs的急性期治療

對(duì)于NSTEACS患者，不推薦DTIs作為早期常規(guī)的抗凝治療（1B級(jí)）

直接凝血酶抑制劑MI后和ACS后抗栓治療MI后和ACS后推薦首劑服用阿司匹林160~325mg，然后繼續(xù)服用75~162mg/d

(1A級(jí))

對(duì)于服用阿司匹林后出血或有出血危險(xiǎn)因素的患者,推薦使用小劑量阿司匹林(≤100mg)(1C+級(jí))

對(duì)于阿司匹林禁忌或不能耐受的患者，推薦長(zhǎng)期應(yīng)用氯吡格雷75mg/d(1A級(jí))。

抗血小板治療

MI后和ACS后

在多數(shù)醫(yī)療中心中，低危和中危的心?；颊?，推薦單獨(dú)使用阿司匹林，而不是聯(lián)合使用口服VKAs和阿司匹林(2B級(jí))

（此建議將避免VKA監(jiān)測(cè)的不便、費(fèi)用和出血優(yōu)先考慮，將防止血栓栓塞置于次要位置）抗血小板治療聯(lián)合抗凝治療MI后和ACS后對(duì)于高?；颊?，如心梗、大面積前壁心梗、嚴(yán)重心衰、超聲心動(dòng)圖證實(shí)有心臟血栓和有血栓栓塞病史，推薦心梗后聯(lián)合應(yīng)用中等強(qiáng)度口服VKAs(INR2.0-3.0)加小劑量阿司匹林(≤100mg/d)3個(gè)月(2A級(jí))抗血小板治療聯(lián)合抗凝治療MI后和ACS后

可以按標(biāo)準(zhǔn)方法和常規(guī)嚴(yán)密檢測(cè)INR的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于心梗后的無論高危和低?；颊?，推薦長(zhǎng)期（4年）應(yīng)用高強(qiáng)度的口服VKAs(目標(biāo)INR3.5；3.0–40)而不合用阿司匹林，或聯(lián)合阿司匹林和中等強(qiáng)度的口服VKAs(目標(biāo)INR2.5；2.0-3.0)(兩者均屬2B級(jí))抗血小板治療聯(lián)合抗凝治療MI后和ACS后

ESTEEM

II期臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)心梗后未進(jìn)行介入治療的患者長(zhǎng)期口服ximelagatran和阿司匹林的臨床療效對(duì)比單用阿司匹林6個(gè)月和四種不同劑量ximelagatran(24mg,36mg,48mg和60mgbid)加阿司匹林的療效口服直接凝血酶抑制劑—ximelagatranMI后和ACS后初步結(jié)果顯示，與安慰劑比較，聯(lián)合用藥組死亡、心梗和嚴(yán)重缺血發(fā)生率下降24%。兩組主要臟器出血并不多見，并且ximelagatran組沒有顯著增加?？诜鼓齽┤鐇imelagatran具有高效、耐受性好、無需監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，這將有助于臨床（包括ACS）廣泛應(yīng)用口服抗凝劑。口服直接凝血酶抑制劑—ximelagatran

慢性穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病的抗栓治療慢性穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病

對(duì)于所有穩(wěn)定型、慢性冠狀動(dòng)脈疾病的患者，推薦口服75~162mg阿司匹林(1A級(jí))，并長(zhǎng)期服用(2C級(jí))

對(duì)于有較高危險(xiǎn)發(fā)生AMI的穩(wěn)定型慢性CAD患者，推薦在長(zhǎng)期服用阿司匹林的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷(2C級(jí))抗血小板治療慢性穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病

對(duì)于未曾患過心梗的慢性CAD患者，不推薦長(zhǎng)期口服VKAs(2C級(jí))

抗凝治療充血性心力衰竭有或無CAD的充血性心力衰竭

對(duì)于非缺血性慢性心衰的患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用阿司匹林或口服VKAs(1B級(jí))

對(duì)于使用或未使用ACEIs的患者，當(dāng)有其他抗栓指征時(shí)，推薦使用阿司匹林(1C+級(jí))

VKA,阿司匹林冠心病一級(jí)預(yù)防冠心病一級(jí)預(yù)防

對(duì)于有中等冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)的患者（根據(jù)年齡和心臟危險(xiǎn)因素計(jì)算的10年心臟事件風(fēng)險(xiǎn)>10%），推薦使用阿司匹林162mg/d,優(yōu)于VKA或無抗栓治療（2A級(jí)）

對(duì)于監(jiān)測(cè)INR較為方便的高?；颊?，推薦使用小劑量VKA目標(biāo)INR接近1.5(2A級(jí))

PCI中的抗拴治療PCI中的抗拴治療

對(duì)于即將行PCI手術(shù)的病人，建議術(shù)前服用阿司匹林75～325mg（1級(jí)）