綜合醫(yī)院抑郁焦慮的診治

綜合醫(yī)院抑郁焦慮的診治1抑郁癥是一種非常常見(jiàn)的精神疾患；抑郁癥的終生患病率高達(dá)17%；抑郁癥是高復(fù)發(fā)性疾病，超過(guò)半數(shù)的抑郁癥患者會(huì)出現(xiàn)2次以上的抑郁發(fā)作；抑郁癥給社會(huì)、家庭帶來(lái)了沉重的抑郁與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；抑郁癥所造成的損失中，間接損失遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于治療抑郁癥的直接醫(yī)療費(fèi)用關(guān)注抑郁癥2不同人群抑郁障礙的患病率一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌癥門診病人癌癥住院病人腦中風(fēng)心肌梗塞帕金森病患

病

率神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者常伴發(fā)有抑郁/焦慮

等精神障礙1-5人數(shù)百分率(%)100806040200

腦卒中后老年癡呆帕金森氏病慢性疼痛50%240%357%434%50%40%4抑郁癥與軀體疾病的伴發(fā)發(fā)生率(%)

癌癥 20-45%心血管疾病 26-34%心肌梗死 15-33%慢性疼痛 33-35%帕金森氏病 40%癲癇 22%-44%KeatonandSullivan.JClinPsychiatry1990;5:3-11.Edehetal.，19905綜合醫(yī)院臨床抑郁癥患者狀況6患者情況

—對(duì)抑郁癥的認(rèn)識(shí)與就醫(yī)公眾對(duì)精神疾患認(rèn)識(shí)的（影響就醫(yī)途徑等）患精神疾病的強(qiáng)烈病恥感（不愿就醫(yī)）患者的類型（性別、年齡、文化、個(gè)性等影響其情緒表達(dá)）患者的表現(xiàn)（隱匿性抑郁癥） (Ormeletal.1990)7

患者情況

—抑郁癥識(shí)別的因素可能為抑郁癥的信號(hào)：反復(fù)出現(xiàn)的疲勞感嚴(yán)重的軀體疾病(神經(jīng)系統(tǒng)、代謝內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管疾病、腫瘤)查無(wú)實(shí)據(jù)的多種軀體癥狀早先曾患過(guò)抑郁癥服用某些藥物(抗精神病藥、抗癲癇藥、抗結(jié)核病藥、降壓藥、糖皮質(zhì)激素、抗帕金森病藥等)(Tyleeetal1993;Tyleeetal1995;Burack&Carpenter1983)8

患者類型

—抑郁癥識(shí)別的因素女性—患病率高，情感流露明顯；少年—不易被覺(jué)察，易忽視；青年—易被誤會(huì)，不愿承認(rèn)；老年—軀體癥狀多，易誤診；學(xué)生—易誤診為能力低下；離婚者—缺乏社會(huì)支持，易罹患；(Marksetal.1979)9抑郁癥的診斷

—思路、方法、工具10如何正確診斷

—了解各種抑郁癥類型典型抑郁癥伴有慢性軀體疾病的抑郁癥伴有焦慮的重癥抑郁癥伴有社交障礙的抑郁癥伴有睡眠障礙的抑郁癥伴有疲勞或精力不足的抑郁癥11抑郁癥診斷思路確定典型癥狀辨別主流癥狀了解家族史特點(diǎn)把握病程特點(diǎn)尋找既往診治經(jīng)驗(yàn)試行診斷性治療計(jì)劃12抑郁癥診斷方法用于抑郁癥狀篩查的量表常見(jiàn)不同系統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)《中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版（CCMD-3）《國(guó)際疾病分類》第10版（ICD-10）美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版（DSM-Ⅳ）13診斷：CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)抑郁發(fā)作癥狀標(biāo)準(zhǔn)以心境低落為主加上以下至少4條癥狀：(1)興趣喪失、無(wú)愉快感；(2)精力減退或疲乏感；抑郁發(fā)作癥狀標(biāo)準(zhǔn)(3)精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；(4)自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；(5)聯(lián)想困難或自覺(jué)思考能力下降；(6)反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；(7)睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過(guò)多；(8)食欲降低或體重明顯減輕；(9)性欲減退。抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。[病程標(biāo)準(zhǔn)](1)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周。(2)可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周。[排除標(biāo)準(zhǔn)]

排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。抑郁發(fā)作快速簡(jiǎn)便識(shí)別步驟

請(qǐng)你談?wù)劊阍谧罱鼉芍軆?nèi)是否天天，且每天大部分時(shí)間中都存在下列情況。（在詢問(wèn)癥狀時(shí)需重復(fù)此指導(dǎo)語(yǔ)）A、核心癥狀詢問(wèn)法：1、

心境抑郁：你是否每天大部分時(shí)間內(nèi)總是感到不開(kāi)心、或悶悶不樂(lè)，甚至感到痛苦。2、

興趣又愉快感減退或喪失：（必要時(shí)提示所謂興趣的項(xiàng)目）。l

你對(duì)平時(shí)所愛(ài)好的，有興趣的活動(dòng)或事情是否仍如以往一樣地愿意每天或經(jīng)常去做，去參加？在這些活動(dòng)中是否像過(guò)去同樣程度的感到高興和愉快？l

（如某些人對(duì)愉快感敘述不清，還可如下詢問(wèn)）如果一些熟人在一起談個(gè)可笑的事情，大家都笑起來(lái)。你也在場(chǎng)聽(tīng)到，你會(huì)否像過(guò)去一樣地開(kāi)心笑起來(lái)而無(wú)勉強(qiáng)或不得不陪笑的感覺(jué)；或甚至完全不感到可笑或高興。17抑郁發(fā)作附加癥狀

-失去自信或失去自尊 -不合理的罪惡感 -反復(fù)想死或自殺 -主訴思考或集中注意力能力下降18抑郁發(fā)作

附加癥狀（續(xù)）

-精神運(yùn)動(dòng)活動(dòng)改變，激越或遲滯 -睡眠紊亂 -胃口改變19抑郁癥的檢查與詢問(wèn)你有早醒嗎？許多病人因?yàn)槭邅?lái)就診，注意詢問(wèn)病人失眠的主要表現(xiàn)——是入睡困難、眠淺多夢(mèng)、易驚醒，還是早醒（凌晨2～3點(diǎn)便醒來(lái)，再入睡困難）。早醒往往是抑郁癥病人的特征性癥狀之一。20抑郁癥的檢查與詢問(wèn)你這段時(shí)間的情緒（精神狀態(tài)）如何？

雖然病人來(lái)就診時(shí)大多是以軀體不適或各種生理癥狀為主訴，但臨床醫(yī)師在了解了有關(guān)軀體癥狀等病史后，應(yīng)注意詢問(wèn)一下病人的情緒或精神狀態(tài)。因?yàn)椴∪撕苌贂?huì)將自己的軀體癥狀與心理問(wèn)題聯(lián)系在一起；同時(shí)，病人也不習(xí)慣于在就診時(shí)主動(dòng)敘述自己的心理苦惱。不過(guò)，如果醫(yī)生主動(dòng)詢問(wèn)的話，相當(dāng)多的抑郁癥病人會(huì)敘述自己的內(nèi)心感受和想法，甚至?xí)诰驮\時(shí)表現(xiàn)出悲泣、痛苦和流淚。21抑郁癥的檢查與詢問(wèn)你感覺(jué)自己跟以前相比有什么兩樣？許多抑郁癥病人在就診時(shí)會(huì)敘述自己目前的狀態(tài)好像一部“生了銹的機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)緩慢和吃力，跟以前的自己大不一樣，好像變了一個(gè)人——對(duì)許多事情喪失興趣，工作被動(dòng)、思維、反應(yīng)遲緩（腦筋動(dòng)不出）、精力、能力缺乏、喪失信心。22抑郁癥的檢查與詢問(wèn)你有過(guò)不想活的念頭嗎？對(duì)于有情緒低落或悲傷的病人，注意要詢問(wèn)是否有過(guò)輕生或消極念頭，這對(duì)于抑郁癥的診斷和治療非常重要。有些醫(yī)生擔(dān)心主動(dòng)詢問(wèn)病人有無(wú)消極、自殺想法會(huì)傷害病人的自尊心或會(huì)提醒病人去自殺。其實(shí)不然，醫(yī)生的主動(dòng)詢問(wèn)往往會(huì)使得這些病人感到被理解，使得原先在就診時(shí)的“吞吞吐吐”、“難以啟齒”或“欲言又止”變?yōu)椤耙煌聻榭臁?，病人往往?huì)把壓抑在內(nèi)心深處的想法和情感活動(dòng)暴露出來(lái)。臨床上相當(dāng)一部分的病人因?yàn)槠洹袄碇恰保枷肷弦严肓嗽S許多多，但表現(xiàn)出來(lái)的只是冰山一角，有時(shí)包括家人都難以發(fā)現(xiàn)病人的內(nèi)心活動(dòng)。23抑郁癥的檢查與詢問(wèn)注意觀察

詳細(xì)詢問(wèn)病史有助于臨床診斷，但臨床醫(yī)師在診療過(guò)程中仔細(xì)觀察病人的言談舉止和面部表情，以及覺(jué)察病人內(nèi)心的情感活動(dòng)亦很重要。如病人敘述病史時(shí)的愁眉苦臉、嘆息、流露出的悲觀、自責(zé)和絕望等，這些非言語(yǔ)性的行為活動(dòng)表現(xiàn)有時(shí)更能真實(shí)地反映病人的情感。換句話說(shuō)，即使病人口頭上否認(rèn)有情緒低落或不開(kāi)心，但可能是言不由衷或?qū)︶t(yī)生缺乏足夠信任而不愿表達(dá)。因此，臨床醫(yī)師的耐心、細(xì)心詢問(wèn)和“察言觀色”尤為重要，只有這樣，抑郁癥病人才不至于被漏診或誤診。24關(guān)注焦慮癥25焦慮的定義指一種內(nèi)心緊張，害怕，不安的體驗(yàn)。有植物神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如顏面潮紅、出汗、心悸、胸悶、氣短、顫抖等表現(xiàn)稱焦慮的軀體（生理）表現(xiàn)。

表現(xiàn)為緊張恐懼，搓手頓足，坐立不安，來(lái)回踱步，并同時(shí)有內(nèi)心焦慮不安稱焦慮的精神/行為表現(xiàn)。26焦慮的心理癥狀緊張和害怕內(nèi)心緊張和不安煩躁注意力集中困難警覺(jué)反應(yīng)增強(qiáng)對(duì)軀體感覺(jué)敏感性增高失眠27焦慮的軀體癥狀肌肉緊張，導(dǎo)致局部肌肉疼痛，震顫和抖動(dòng)出汗心慌胸悶不適呼吸急促口干吞咽困難腹瀉手足無(wú)搓性欲減退頭暈喃喃自語(yǔ)疲乏28綜合醫(yī)院常見(jiàn)焦慮問(wèn)題廣泛性焦慮(慢性)驚恐發(fā)作(急性)過(guò)度換氣29心理表現(xiàn)：

過(guò)度焦慮、不安和恐懼，自我不能控制，使患者頗為苦惱。易激惹，注意力不集中，記憶力減退。軀體癥狀：以自主神經(jīng)功能亢進(jìn)為主，如口干、上腹不適、惡心、脹氣、腹瀉、胸部緊縮感、呼吸困難或呼吸急迫、心悸、尿頻尿急、陽(yáng)痿、性感缺乏、月經(jīng)紊亂、頭昏、出汗、面色潮紅等。運(yùn)動(dòng)癥狀：肌緊張，如緊張性頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直；肢體震顫；坐立不安，或靜坐不能。睡眠障礙。慢性焦慮(廣泛性焦慮癥)30Barlowetal.AmJPsychiatry1986;143:40-44.

SandersonandBarlow.JNervMentDis1990;178:588-591.您是否在一些小事情上感到過(guò)分的擔(dān)憂？急性焦慮發(fā)作（驚恐）它是具有以下特點(diǎn)的一種情緒狀態(tài)負(fù)性情感長(zhǎng)期的易驚醒失控感注意力集中于具威脅的事物31關(guān)于“過(guò)度換氣”癥狀：腦部：頭暈，頭昏，意識(shí)模糊，無(wú)法呼吸，視物模糊，不真實(shí)感；軀體：心跳加快，手足麻木和針刺感，雙手濕冷，肌肉僵硬，肌肉顫動(dòng)或痙攣，心律不規(guī)律全身反應(yīng)：患者本人常不明顯察覺(jué)。(“我沒(méi)有感到過(guò)度換氣”)發(fā)熱，臉紅和出汗疲勞和精疲力竭胸式呼吸，胸部緊壓感甚至嚴(yán)重胸痛32通過(guò)詢問(wèn)有助于初步診斷焦慮有關(guān)你焦慮癥狀的詳細(xì)情況是什么使你如此不安？你擔(dān)心會(huì)發(fā)生什么事？你如此不安已經(jīng)有多久？這些情況會(huì)怎樣妨礙你的生活和活動(dòng)？33

廣泛性焦慮癥狀（或障礙，GAD）指導(dǎo)語(yǔ)：請(qǐng)你談?wù)?，你是否在最近一段時(shí)間內(nèi)幾乎每天都有下列的情況？而且它們不是因?yàn)榭陀^因素所引起的A、核心癥狀的詢問(wèn)：（此核心癥狀屬“精神性焦慮”）1、

過(guò)分焦慮：[焦慮包括焦躁（煩躁）和緊張兩種情緒]l焦躁：你最近是否經(jīng)常，甚至每天都無(wú)緣無(wú)故的感到心煩，甚至在與他人（尤以家人）接觸時(shí)感到不耐煩呢？緊張不安：你最近是否經(jīng)常，幾乎每天都感到心情像繩一樣拉得緊緊地，不能松弛下來(lái)，甚至在下班后或無(wú)事時(shí)也是如此呢？

342.過(guò)分擔(dān)心：你是否感到自己與以往不同，總是感到心神不定（廣東話“心里總是嚕嚕亂”），好象有什么不好的事情將要發(fā)生似的呢？你是否對(duì)一些平時(shí)從不擔(dān)心的小事也擔(dān)心害怕起來(lái)呢（可提示）？而且又無(wú)法控制自己不去擔(dān)心呢？

[說(shuō)明：如患者具備上述1，2兩項(xiàng)癥狀，應(yīng)高度考慮為GAD。應(yīng)繼續(xù)詢問(wèn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)中其他五項(xiàng)附加癥狀，如具有其中三項(xiàng)以上，且持續(xù)達(dá)6個(gè)月以上應(yīng)診為GAD，如不過(guò)6個(gè)月，應(yīng)考慮其具有廣泛性焦慮癥狀，也應(yīng)給予治療。]35抑郁癥與焦慮癥的共存現(xiàn)象1.Managementofanxietydisorders:theaddedchallengeofcomorbidity,DunnerDL.DepressionandAnxie