西醫(yī)病歷的書(shū)寫(xiě)規(guī)范

西醫(yī)病歷的書(shū)寫(xiě)規(guī)范

一、病歷的重要意義病歷是記錄疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的醫(yī)療文件，是醫(yī)務(wù)人員在診療工作中的一份全面記錄和總結(jié)。完整、真實(shí)、系統(tǒng)的病歷是臨床醫(yī)師確定診斷與制訂防治措施的重要依據(jù)，也是保證病人得到適當(dāng)處理和正確治療的先決條件之一，可以總結(jié)醫(yī)療實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)，為臨床、教學(xué)、科研服務(wù)，以提高醫(yī)療水平；同時(shí)還可以為行政部門(mén)或政法工作提供真實(shí)可靠的素材。

二、病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則和要求

1、病歷書(shū)寫(xiě)總的要求是：內(nèi)容確實(shí)，項(xiàng)目齊全，重點(diǎn)突出，主次分明，條理清楚，詳略得當(dāng)，術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，表達(dá)確切，能如實(shí)地反映疾病的情況、演變規(guī)律和診療全過(guò)程；還要字體工整，標(biāo)點(diǎn)正確，格式規(guī)范，卷面整潔，不得隨意刪劃和貼補(bǔ)。

2、病歷一般分為四種：門(mén)診病歷完整病歷住院病歷入院記錄門(mén)診病歷由接診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)；完整病歷系在住院醫(yī)師指導(dǎo)下，由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)；住院病歷系由主管住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)；入院記錄一般由值班住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。

3、無(wú)論完整病歷、住院病歷還是入院記錄均應(yīng)于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)急癥或危重病人，如確因急于搶救來(lái)不及寫(xiě)住院病歷時(shí)，也應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)好首次病程記錄或入院記錄待病情允許時(shí)立即完成住院病歷。4、科主任、主任醫(yī)師和主治醫(yī)師應(yīng)定期檢查病歷，提出同意或修改意見(jiàn)，要把檢查病歷質(zhì)量列為查房的內(nèi)容之一；對(duì)病情復(fù)雜和疑難病例，應(yīng)提出或記載自己的分析意見(jiàn)，共同把好病歷質(zhì)量關(guān)。新入院病人在頭3天內(nèi)應(yīng)有病房主任的查房記錄；每周至少有一次主治醫(yī)師或主任的查房記錄。5、病歷記錄者對(duì)病歷內(nèi)容負(fù)有完全責(zé)任，必須有嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，客觀如實(shí)地反映病情和診療經(jīng)過(guò)。病歷的內(nèi)容和數(shù)字必須確實(shí)可靠，避免含糊籠統(tǒng)或模棱兩可。對(duì)病人的診斷或其他記錄內(nèi)容有更改或補(bǔ)充時(shí)，應(yīng)隨時(shí)寫(xiě)入病程記錄中，并加以說(shuō)明，不得隨意刪改、剪貼、涂擦原記錄。6、實(shí)習(xí)醫(yī)師或無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，必須由高年住院醫(yī)師或主治醫(yī)師逐字審閱并作認(rèn)真的修改和補(bǔ)充，修改病歷—律用紅水筆，修改后應(yīng)簽全名以示負(fù)責(zé)。修改病歷最遲在病人入院后72小時(shí)內(nèi)完成。修改過(guò)多(每頁(yè)5處以上），應(yīng)重新抄寫(xiě)。

7、各臨床科室均須按規(guī)定的內(nèi)容和格式書(shū)寫(xiě)病歷。由于各科、各專業(yè)的不同，其病歷及體檢的重點(diǎn)和要求也不同，應(yīng)根據(jù)各?？频奶厥庖筮M(jìn)行詢問(wèn)和檢查，書(shū)寫(xiě)時(shí)，可根據(jù)醫(yī)療或科研的需要，對(duì)記錄項(xiàng)目或內(nèi)容進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑鰷p。某些特殊病或?qū)？瓶刹捎帽砀袷讲v。

8、住院病歷一律按規(guī)定的順序排列,每張病歷紙均需填寫(xiě)病人姓名、病室、住院號(hào)，并按順序編排。各種表格和檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單之眉欄必須按規(guī)定的格式全部填寫(xiě)清楚，不得空缺。9、完整病歷或住院病歷書(shū)寫(xiě)格式：主訴、現(xiàn)病史、過(guò)去史等標(biāo)題應(yīng)在病歷首頁(yè)左側(cè)頂邊書(shū)寫(xiě)，第二行以后應(yīng)一律距左側(cè)頂邊留空兩格。“體格檢查”、“實(shí)驗(yàn)室及器械檢查”、“摘要”“初步診斷”及“病程記錄”等字樣，均要單行書(shū)寫(xiě)在病歷紙的中間位置。為了使卷面整齊美觀；書(shū)寫(xiě)時(shí)不得空格、越格、跨線或偏斜。

10、病歷中各種癥狀或體征要用醫(yī)學(xué)詞匯和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄。避免用方言、土語(yǔ)等使人不易理解的用語(yǔ)；對(duì)病人自訴的病名、藥名如不能確證者均應(yīng)附加引號(hào)。疾病診斷及手術(shù)名稱按《疾病分類及手術(shù)分類名稱》書(shū)寫(xiě)，力求統(tǒng)一。英文譯名一律以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》為準(zhǔn)，尚無(wú)妥善譯名者，可用外文原名。藥名可用中文、英文或拉丁文，不得用化學(xué)分子式。11、簡(jiǎn)化字要根據(jù)統(tǒng)一規(guī)定的漢字簡(jiǎn)化方案書(shū)寫(xiě)，不要使用自造字；繁體字、異體字，避免錯(cuò)別字。12、度量單位須用國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定的法定計(jì)量單位(厘米、毫米、微米、毫微米；升、毫升；千克；克、毫克、微克等)書(shū)寫(xiě)。

13、各項(xiàng)記錄或報(bào)告，一律用藍(lán)黑水筆書(shū)寫(xiě)，禁用鉛筆和圓珠筆，以利保存。為醒目起見(jiàn)，某些標(biāo)題可使用紅水筆。各種、各次記錄完畢均應(yīng)有醫(yī)師簽名，應(yīng)簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)；不得草簽或略簽。

14、各項(xiàng)、各次記錄都要填寫(xiě)完整日期(按公歷記載)，病情變化快和急重病例應(yīng)記錄具體時(shí)間。日期的寫(xiě)法一律用阿拉伯?dāng)?shù)碼以短線相連寫(xiě)明年月日，如1989年9月5日應(yīng)寫(xiě)作89-9-5，不用分子分母表示。

15、新入院病人在住院的頭3天內(nèi)，由實(shí)習(xí)醫(yī)師或住院醫(yī)師每天測(cè)量血壓一次，并用藍(lán)水筆記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，以后每周應(yīng)測(cè)量并記錄—次，血壓升高或降低者；酌情增加測(cè)量次數(shù)。16、凡有藥物過(guò)敏者，應(yīng)用紅水筆寫(xiě)在白紙上，貼于病歷牌封面或背面。此外，尚須在病案首頁(yè)以及門(mén)診病歷封面上用紅水筆寫(xiě)明具體的藥物名稱。17、送回的化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期先后自下而上以疊瓦式粘貼在貼化驗(yàn)報(bào)告專頁(yè)上，每單上升0.5-1cm，要求間隔整齊，并在化驗(yàn)報(bào)告單下端露出部份用紅水筆寫(xiě)明日期及檢查項(xiàng)目名稱，以方便查閱。第一張貼化驗(yàn)報(bào)告專頁(yè)粘貼三大常規(guī)的報(bào)告單，第二張則粘貼生化、血清，細(xì)菌等化驗(yàn)報(bào)告單，第三張粘貼各種器械檢查(包括病理檢查)的報(bào)告單。18、病人出院時(shí)，主管的住院醫(yī)師應(yīng)書(shū)寫(xiě)出院記錄并將住院過(guò)程中的診療概況以及出院后門(mén)診隨訪的要求；簡(jiǎn)要記錄于該病人的門(mén)診病歷中，以便門(mén)診繼續(xù)診察。死亡病例的病歷則將門(mén)診病歷附于住院病歷之后。

19、病人出院或死亡時(shí)，主管的住院醫(yī)師應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確的填寫(xiě)出院卡片(死亡病例卡片)和病案首頁(yè)，不得遺漏。一般要求在離院后3天內(nèi)將病歷整理好，經(jīng)主治和主任醫(yī)師審查后簽名，于1周內(nèi)送交病案室保存。死亡病例因要進(jìn)行死亡討論者可緩送，但最遲不能超過(guò)2周。三、完整病歷的內(nèi)容與要求

完整病歷的內(nèi)容須全面、系統(tǒng)和完整，是病歷書(shū)寫(xiě)的基礎(chǔ)；要求按規(guī)定的內(nèi)容和格式書(shū)寫(xiě)，不能任意刪減和更改。為了培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)師的獨(dú)立思考和歸納分析能力，熟練掌握系統(tǒng)收集病史及系統(tǒng)體格檢查，加深對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的認(rèn)識(shí)，實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)書(shū)寫(xiě)完整病歷。

(一)一般項(xiàng)目:姓名、性別、年齡；婚否、職業(yè)、籍貫、民族、工作單位及住址、入院日期、病史敘述者、病史可靠程度。以上各項(xiàng)均需準(zhǔn)確詳細(xì)記錄。姓名不能用同音字，年齡按實(shí)足年齡寫(xiě)明，不得用“成”或“兒”代替，1周歲以內(nèi)以月計(jì)，1月以內(nèi)以日計(jì)。職業(yè)應(yīng)寫(xiě)明具體工作類別，如系工人應(yīng)注明工種，如“油漆工”、“車工”等。籍貫應(yīng)寫(xiě)明省、市及縣別。住址包括家庭和工作單位的地址，應(yīng)確實(shí)可靠。入院日期和記錄日期要求記錄年、月、日、時(shí)、分。病史若非患者本人敘述，則應(yīng)注明代述者與病人的關(guān)系及對(duì)病情了解的可靠程度.。

(二)主訴：指病人感到最痛苦、最明顯的一個(gè)或幾個(gè)主要癥狀(或體征)及其持續(xù)的時(shí)間、性質(zhì)或程度、部位等，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是“臨床表現(xiàn)十時(shí)間”，也是病人這次入院就診的主要原因。記錄主訴要求：①主訴具有畫(huà)龍點(diǎn)睛的效果，通過(guò)準(zhǔn)確的主訴描述，?？沙醪搅私獠∪嘶嫉氖悄囊幌到y(tǒng)或哪一性質(zhì)的疾病，從而確立對(duì)某種疾病的診斷思路。因此，書(shū)寫(xiě)主訴必須規(guī)范準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明扼要，具有高度的概括性和顯著的意向性，選擇最能反映疾病本質(zhì)、具有代表性的臨床表現(xiàn)作為主訴，切忌隨便使用一些無(wú)實(shí)際意義的、不能說(shuō)明問(wèn)題的癥狀或體征。

③主訴是由最精辟的文字構(gòu)成，應(yīng)用一、二句話概括出來(lái)，一般以不超過(guò)20個(gè)字為宜；如果主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間的先后順序分別列出。④一般不宜用診斷名稱或檢驗(yàn)結(jié)果作為主訴內(nèi)容但確無(wú)癥狀者例外；此外，如病人的現(xiàn)患疾病確實(shí)與過(guò)去已經(jīng)確診的疾病密切相關(guān)時(shí)，也可將過(guò)去確診的病名寫(xiě)入主訴。⑤主訴的時(shí)間一律用阿拉伯?dāng)?shù)碼書(shū)寫(xiě)。如“劇烈胸痛4小時(shí)”、“反復(fù)低熱、咳嗽2年，咯血1天”、“活動(dòng)后心慌已半年，下肢水腫半月”等。

(三)現(xiàn)病史：圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后詳細(xì)記錄從發(fā)病開(kāi)始直到入院時(shí)止，疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過(guò)和診療情況等全部過(guò)程的細(xì)節(jié)清晰準(zhǔn)確地描述出來(lái)。記錄應(yīng)力求簡(jiǎn)明扼要，抓住重點(diǎn)，分清主次，層次清楚，力求具體和符合事實(shí)，沿著時(shí)間的順序由遠(yuǎn)及近予以描述。對(duì)急性病可采用逐日敘述的方式；對(duì)舊病復(fù)發(fā)或出現(xiàn)并發(fā)癥者，應(yīng)著重記錄第一次發(fā)作的情況；以后則按疾病發(fā)展的時(shí)間順序記述與以前不同之處即可，以免重復(fù)，但最近一次發(fā)作的情況或出現(xiàn)的并發(fā)癥則需詳細(xì)說(shuō)明。

若病人因兩種疾病入院，應(yīng)分清主次，先記主病(本次入院的主要原因)，然后另起一段簡(jiǎn)略地記述目前仍有癥狀的次?。蝗魞煞N疾病均為本次入院的主要原因，則應(yīng)將兩者的所有癥狀按發(fā)病的先后順序綜合描述。

主要內(nèi)容應(yīng)包括：

1、起病的情況：起病的具體時(shí)間，環(huán)境，起病的輕重緩急，引起疾病的可能病因和誘因。

2、主要癥狀及其特點(diǎn)：重點(diǎn)是圍繞主要癥狀(即主訴)的起始表現(xiàn)和演變經(jīng)過(guò)，詳細(xì)地描述它的特點(diǎn)。包括主要癥狀的發(fā)生時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作的頻率與持續(xù)時(shí)間、緩解或加劇的因素、有無(wú)伴隨癥狀以及治療的影響等。如果病人有兩個(gè)以上的主要癥狀同時(shí)存在，應(yīng)將彼此之間的相互關(guān)系加以注明。3、疾病的發(fā)展演變經(jīng)過(guò)：起病以后，病情為持續(xù)性還是間歇性，進(jìn)行性加重或逐漸減輕，緩解或加重的因素，有無(wú)出現(xiàn)新的癥狀等。４、伴隨癥狀：除主要癥狀外；往往同時(shí)還有一般非特征性、次要的其他癥狀，應(yīng)敘述這些癥狀的發(fā)生時(shí)間、特點(diǎn)和演變情況，特別是它們與主要癥狀之間的相互關(guān)系等。對(duì)這些伴隨癥狀只須一般地描述即可。

5、記錄必要的對(duì)鑒別診斷有幫助的資料：按一般規(guī)律診斷本病應(yīng)當(dāng)有而病人沒(méi)有出現(xiàn)的某些陰性癥狀，以及對(duì)鑒別診斷有意義的資料，雖屬陰性，也應(yīng)有目的、有選擇性地加以記載，從反面為疾病的診斷提供證據(jù)，也可為排除診斷提供資料。6、入院前的診療經(jīng)過(guò)：曾在何時(shí)何地就診，經(jīng)過(guò)什么重要檢查，結(jié)果如何，曾診斷為什么病，接受過(guò)什么重要治療，效果如何等，簡(jiǎn)明扼要地記錄即可。特殊藥物要記錄劑量、用法、使用時(shí)間、效果及不良反應(yīng)等。7、發(fā)病以來(lái)的一般情況：簡(jiǎn)要記述患者自發(fā)病后及現(xiàn)階段的精神、食欲、睡眠、大小便、體重及體力等變化情況。8、門(mén)診診斷及入院目的(如明確診斷、特殊檢查、特殊治療等)，急診或非急診入院。(四)過(guò)去史：記述患者本次發(fā)病以前的健康狀況及曾患過(guò)的主要疾病。按發(fā)病時(shí)間的先后順序記述。但重點(diǎn)是記載可能與現(xiàn)患疾病有關(guān)的過(guò)去史，以弄清目前病情是不是過(guò)去病癥的延續(xù)。診斷肯定者，其病名應(yīng)附加引號(hào)。診斷不肯定者簡(jiǎn)述當(dāng)時(shí)的主要癥狀、病程經(jīng)過(guò)及治療效果等。過(guò)去疾病與本次所患疾病有密切關(guān)系或?yàn)槠渲苯釉虻募膊?，可以?xiě)在現(xiàn)病史里，這樣可以前后連貫，一目了然；也可以寫(xiě)在過(guò)去史里，這樣病歷結(jié)構(gòu)較為嚴(yán)謹(jǐn)；但不論寫(xiě)在哪里，均需詳細(xì)描寫(xiě)。

\（五）個(gè)人史內(nèi)容包括：

1、出生、成長(zhǎng)及經(jīng)歷地點(diǎn)和居留時(shí)間，尤應(yīng)注意是否到過(guò)地方病或傳染病流行區(qū)；受教育程度及經(jīng)濟(jì)條件。

2、生活情況及飲食習(xí)慣，煙酒嗜好的時(shí)間和用量。有無(wú)吃生魚(yú)、生肉等不良飲食習(xí)慣。

3、過(guò)去、目前職業(yè)，具體工種，各工種工作年限，勞動(dòng)條件，有無(wú)毒物接觸史。

4、精神狀態(tài)，平時(shí)的性格，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。

5、冶游史：有無(wú)不潔性交史。(六)婚姻史：婚否，結(jié)婚(再婚)年齡，配偶健康情況。如喪偶，應(yīng)記錄其死因及死亡年齡。對(duì)男性病人的子女?dāng)?shù)應(yīng)記錄于此。

(七)月經(jīng)及生育史：月經(jīng)初期年齡，末次月經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡。并記明經(jīng)量多少、色澤、氣昧，有無(wú)痛經(jīng)與白帶。初孕年齡、孕次產(chǎn)次，生產(chǎn)情況，人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)，有無(wú)早產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、死產(chǎn)和畸胎，有無(wú)合并妊娠毒血癥、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后大出血史。應(yīng)著重了解與現(xiàn)病史有關(guān)的病史。生育年齡者尚需了解計(jì)劃生育措施等。

(八)家族史：患者的直系親屬(父母、兄弟、姐妹、子女)的健康情況及患病情況，如已病故，應(yīng)記錄死因及死亡年齡。家族中有無(wú)可能影響后代的疾病，有無(wú)傳染病(病毒性肝炎、結(jié)核病等)；遺傳病(血友病、異常血紅蛋白等)以及可能與遺傳有關(guān)的疾病(高血壓病、糖尿病、癌腫、精神病等)。著重記錄有無(wú)患有與病人相同或類似的疾病。

體格檢查進(jìn)行體格檢查時(shí)必須認(rèn)真、耐心、細(xì)致和全面，按部位和系統(tǒng)順序進(jìn)行，既有所側(cè)重，又不遺漏陽(yáng)性體征。記錄要求真實(shí)、系統(tǒng)、詳細(xì)和有科學(xué)性；用語(yǔ)要確切，應(yīng)根據(jù)客觀實(shí)際檢查所得，準(zhǔn)確地加以記錄。除文字說(shuō)明外，必要時(shí)可繪圖表表達(dá)。按照統(tǒng)一格式規(guī)定的順序排列，不要隨便顛倒。要突出重點(diǎn)，是哪個(gè)系統(tǒng)的疾病，該系統(tǒng)的記錄相對(duì)地應(yīng)詳些。對(duì)診斷疾病有密切關(guān)系的體征應(yīng)著力詳細(xì)描述，但不只是記錄陽(yáng)性體征，凡具有鑒別診斷意義的陰性體征也應(yīng)有針對(duì)性地記載，以供診斷分析和觀察病情變化時(shí)的參考，有些陰性體征可作為排除某一疾病的反面依據(jù)。下面介紹的完整病歷的內(nèi)容，在實(shí)際工作中，可根據(jù)病人的實(shí)際情況作適當(dāng)?shù)脑鰷p，切忌盲目抄寫(xiě)羅列，繁瑣羅嗦。1、一般狀況：體溫(℃)、脈搏(次／min)、呼吸(次／min)、血壓(mmHg)；身高、體重、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體位、神志、表情、面容、步態(tài)有無(wú)異常、言語(yǔ)狀態(tài)及能否與醫(yī)師合作等。2、皮膚粘膜：色澤、彈性、濕度、水腫、皮疹、瘀點(diǎn)、瘀斑、蜘蛛痣、潰瘍、瘢痕、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、毛發(fā)分布情況等。3、淋巴結(jié)：全身或局部淺表淋巴結(jié)有無(wú)腫大，腫大者應(yīng)注明其部位、大小、形狀、數(shù)目、硬度、壓痛及移動(dòng)度；局部皮膚有無(wú)紅腫、瘺管或瘢痕等。

4、頭部及其器官

頭顱：大小、形狀，有無(wú)局部