護(hù)士如何提高護(hù)理文書質(zhì)量

如何提高護(hù)理文書質(zhì)量管理護(hù)理文書的重要性及法律意義護(hù)理文書書寫中存在的問題規(guī)范護(hù)理文書的對(duì)策護(hù)理文書書寫的基本原則具體護(hù)理文書常見問題分析概述

護(hù)理文書是護(hù)士在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱。是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護(hù)士記錄患者住院期間病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等內(nèi)容的文字資料。為可能出現(xiàn)的醫(yī)療護(hù)理糾紛提供直接充分地證據(jù)。護(hù)理文書的重要性及法律意義1、反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化，是醫(yī)生觀察診療效果調(diào)整治療方案的重要依據(jù)；2、反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過程，在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)各個(gè)成員之間傳達(dá)、傳遞病人的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)；3、反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)行某種病人安全管理的護(hù)理行為；4、評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量依據(jù)，評(píng)價(jià)護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)；5、護(hù)理文書是臨床護(hù)理、教學(xué)、科研的第一手資料；6、護(hù)理文書是提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等護(hù)理有關(guān)記錄屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者要求可以復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料。因此，護(hù)理人員必須重視護(hù)理文書書寫，應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地反映患者的情況，嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱瞞、銷毀護(hù)理文書等資料。并要求護(hù)理記錄并應(yīng)提升到一個(gè)法律的高度來認(rèn)識(shí)護(hù)理文書書寫中存在的問題1、缺乏聯(lián)連續(xù)性、完整性

要求：護(hù)理記錄可以向其他護(hù)理人員傳遞患者的健康狀況，已經(jīng)解決和需要進(jìn)一步解決的護(hù)理問題，以及采取了哪些護(hù)理措施，它是提供連續(xù)性護(hù)理的依據(jù)。部分護(hù)理文書中缺陷：例如患者突然血壓高或心前區(qū)不適，遵醫(yī)囑給予降壓、改善心肌供血藥物，護(hù)理記錄中始終未描述用藥后血壓及胸悶、心前區(qū)疼痛不適是否緩解；又如患者發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予藥物或物理降溫，護(hù)理記錄中未描述降溫后體溫變化情況等。2、護(hù)理記錄內(nèi)容少，削弱其可靠性

要求：護(hù)理記錄能準(zhǔn)確反映患者的客觀狀況及護(hù)士為患者提供護(hù)理服務(wù)的真實(shí)過程。部分護(hù)理文書中缺陷：沒有認(rèn)真詢問病史和測(cè)量生命體征后再書寫護(hù)理記錄，而是轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的病歷或是單純圍繞醫(yī)囑落實(shí)的再記錄，護(hù)理記錄缺乏實(shí)施護(hù)理措施和落實(shí)醫(yī)囑過程的全面記載。如患者的基礎(chǔ)護(hù)理、皮膚護(hù)理、心理護(hù)理等未記錄。住院患者護(hù)理記錄（首頁(yè)）病情信息存在不同程度的信息漏寫問題。3、記錄缺乏個(gè)性化

要求：臨床護(hù)理實(shí)踐中，護(hù)理人員要根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別、病情及所采取的具體護(hù)理措施書寫護(hù)理記錄，特別是危重患者護(hù)理記錄單，應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)及患者的客觀情況書寫，不能千篇一律，要充分體現(xiàn)出個(gè)性化的護(hù)理。

部分護(hù)理文書中缺陷：不同疾病、不同患者記錄的內(nèi)容基本相同，未體現(xiàn)個(gè)性化專科護(hù)理。4、語言表達(dá)不準(zhǔn)確，損害護(hù)理記錄的真實(shí)性

要求：護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)患者的生命體征、病情變化及所采取的護(hù)理措施的記錄，書寫要符合規(guī)范要求，用語準(zhǔn)確。部分護(hù)理文書中缺陷：護(hù)理記錄中出現(xiàn)詞序顛倒、漏字、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不規(guī)范及字跡潦草，或由于關(guān)鍵詞句的書寫錯(cuò)誤，而導(dǎo)致記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確，甚至錯(cuò)誤。

5、記錄不及時(shí)降低護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性

要求：護(hù)理記錄是反映護(hù)士在觀察、診療、護(hù)理患者過程中的行為，是護(hù)理工作質(zhì)量具體化的記載，衡量工作好壞、責(zé)任心和技術(shù)水平的主要依據(jù)?？陀^護(hù)理記錄的實(shí)質(zhì)就是按照患者實(shí)際發(fā)生的情況如實(shí)的記載，不允許有任何的加工和修飾。部分護(hù)理文書中缺陷：護(hù)理記錄不及時(shí)、不全面，漏記、錯(cuò)記、補(bǔ)記情況；使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語及含糊詞語，如一般情況好、生命體征平穩(wěn)、體溫不高、尿量正常、出血少等。規(guī)范護(hù)理文書的方法1、強(qiáng)化護(hù)理人員的法律知識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)

法律法規(guī)是醫(yī)療工作的生命線，根據(jù)我國(guó)相關(guān)法律要求，醫(yī)療護(hù)理記錄在記錄患者診治過程的同時(shí)，也是法律證據(jù)和線索。護(hù)士嚴(yán)格從法律的角度審視護(hù)理記錄的嚴(yán)謹(jǐn)性和重要性，自覺認(rèn)真地書寫各種護(hù)理記錄，真正理解護(hù)理記錄的舉證作用和維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益的意義。2、加強(qiáng)護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)科室每月都進(jìn)行有計(jì)劃、分步驟地進(jìn)行護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，尤其是加強(qiáng)對(duì)常見疾病護(hù)理評(píng)估、病情觀察、治療要點(diǎn)、護(hù)理措施以及護(hù)理體格檢查技能的培訓(xùn)。臨床工作中，可通過開展護(hù)理查房、組織疑難或死亡病例的討論、隨醫(yī)生查房等形式，加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)。3、認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員書寫能力的培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理記錄。4、加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的監(jiān)控，保證全程記錄質(zhì)量

。

護(hù)士每日自查護(hù)理記錄，避免漏記、錯(cuò)記;N3組長(zhǎng)要隨時(shí)檢查及加強(qiáng)對(duì)護(hù)理文件書寫的基礎(chǔ)教育、形成過程、終末質(zhì)量三個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制、指導(dǎo)，并經(jīng)常進(jìn)行考核;護(hù)士長(zhǎng)每月定期檢查護(hù)理記錄的書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，對(duì)存在的問題匯總分類，并加以反饋，進(jìn)行檢查、改正，將不安全因素消滅于萌芽中。

護(hù)理文書常見問題分析（一）體溫單常見問題1、入院、出院、死亡、轉(zhuǎn)科等表述不當(dāng)，或格式不妥。（如不能超過40℃以下）2、大小便次數(shù)與護(hù)理記錄或?qū)嶋H不符，24h出入量不準(zhǔn)確，與實(shí)際不符。3、大小便、體重、血壓、降溫標(biāo)識(shí)等漏畫現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。4、未按規(guī)定時(shí)間測(cè)量，憑經(jīng)驗(yàn)估計(jì)，以致數(shù)據(jù)誤差較大。臨床醫(yī)生也有對(duì)體溫提出疑問,房顫時(shí)心率和脈搏不一致,但心電監(jiān)護(hù)時(shí)常把心率當(dāng)脈搏畫在體溫單上。（二）醫(yī)囑單常見問題醫(yī)生開醫(yī)囑的時(shí)間與實(shí)際不符，護(hù)士未予指出而是錯(cuò)誤地執(zhí)行，導(dǎo)致執(zhí)行時(shí)間跨度大，甚至出現(xiàn)超醫(yī)囑前執(zhí)行；“取消醫(yī)囑”時(shí)應(yīng)當(dāng)由醫(yī)生用紅筆，在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)標(biāo)注“取消”字樣，并由下達(dá)或取消該醫(yī)囑的醫(yī)生簽名，護(hù)士無需簽名。護(hù)士簽名的格式不規(guī)范，字跡太潦草，簽名不及時(shí)，或未親自簽名。（三）護(hù)理記錄常見問題易糾紛的語言：如“患者夜間病情穩(wěn)定無特殊變化”，“患者生命體征正常等。實(shí)際病人的生命體征有很大個(gè)體差異，病人有時(shí)的病情變化是我們無法預(yù)見的，如果病人出現(xiàn)意外，將給我們帶來很大壓力和麻煩?；颊咭笸獬?，囑多穿衣（住院患者外出應(yīng)勸解為何不能，未經(jīng)醫(yī)生允許，不能準(zhǔn)假。）患者額部有6×0.5cm刮痕，未作特殊處置“患者未訴不適”可以寫嗎？最好寫“患者訴無不適”，意思就是護(hù)士主動(dòng)觀察病人的結(jié)果。如每隔2小時(shí)記一次：“生命體征平穩(wěn)，未訴不適，安靜入睡?！薄耙话闱闆r可，無不適主訴。”“氧氣通暢，液體在續(xù)”等等。我們的記錄應(yīng)該力求最新，最有意義。體溫單體重欄內(nèi)“臥床”，記錄評(píng)估中“活動(dòng)自如”記錄中患者吸氧，無此醫(yī)囑護(hù)理計(jì)劃上有口腔護(hù)理，而護(hù)理記錄卻絲毫未提。還有象醫(yī)囑上的禁食已停止，我們的計(jì)劃卻遲遲不停，護(hù)理記錄也未體現(xiàn)。分析患者于18:50突然出現(xiàn)呼吸驟停，（測(cè)BP:50/20mmHg、血氧飽和度：20%，）立即通知醫(yī)生，行心臟胸外按壓，遵醫(yī)囑給予尼可剎米注射液1.125克、洛貝林注射液9毫克一次靜推，腎上腺素注射液1毫克靜推。于19:00遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500毫克加洛貝林注射液12毫克、尼可剎米注射液15毫克靜滴，腎上腺素1毫克靜推，請(qǐng)ICU急會(huì)診，給予氣管插管，（接呼吸氣囊面罩。測(cè)BP：0mmHg,呼吸心跳停止，）于19:20行急診心電圖，示心室靜止。于19:23遵醫(yī)囑報(bào)死亡。并給予尸體料理。分析

護(hù)記真實(shí)客觀、排除主觀。客觀資料：護(hù)士看、聽、聞或觸摸到的資料，含觀察、溝通和實(shí)際測(cè)量的直接資料，或閱讀病歷上其他專業(yè)小組書寫的間接資料。即：病人目前發(fā)生的癥狀、異常檢查結(jié)果、與病人目前病情或狀況有明顯意義的資料。如體溫39℃（測(cè)），全身灼熱感（觸），主訴“腹部絞痛”（聽），顯得焦慮不安（看），嘴唇干裂（看）等。病人的主觀感受，必須注明“患者主訴…”。如“患者精神異?！?，這是主觀判斷，應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實(shí)記錄。“病人血壓偏高”，“患兒發(fā)熱”，是主觀判斷，我們應(yīng)描述血壓等的具體測(cè)量數(shù)值和癥狀表現(xiàn)。輸液通暢（輸液每分多少滴，輸液部位無紅腫）夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時(shí)）生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用具體數(shù)值記錄）病情好轉(zhuǎn)（用具體癥狀、體征說明）客觀資料

主觀資料

患者提出不想輸液

“患者不合作拒絕輸液”可記錄為：患者主訴不同意輸液，予以解釋輸液對(duì)治療的重要性，仍拒絕，報(bào)告××醫(yī)生，請(qǐng)病人簽字。通知醫(yī)生未作處理如何記？病情變化與醫(yī)生溝通應(yīng)注意的問題:（1）患者病情有變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；（2）醫(yī)生有醫(yī)囑，應(yīng)記錄執(zhí)行采取的措施；（3）醫(yī)生無醫(yī)囑，應(yīng)遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、問題，而不可以寫“報(bào)告醫(yī)生，未給處置”的字樣。如：（×）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，未作特殊處理；（√）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察。告知患者或家屬自己做的操作如何記？如：(1)（×）囑患者勤翻身，防止褥瘡發(fā)生；（√）指導(dǎo)（協(xié)助）患者2小時(shí)翻身1次；

(2)（×）囑患者家屬24小時(shí)留陪護(hù)；

（√）告知家屬需留陪護(hù)人員；當(dāng)搶救記錄未記完，患者家屬要求封存所有記錄應(yīng)怎么辦?

立即另建一病歷，取一記錄單寫明“搶救記錄因病歷被封存，按規(guī)定，6小時(shí)之內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，現(xiàn)補(bǔ)記如下：”的字樣，應(yīng)詳細(xì)、真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確反應(yīng)搶救過程。哪些是護(hù)理記錄必須記錄的內(nèi)容？1、使用護(hù)理治療后，仍不能解除的癥狀2、各種疾病初期癥狀、征象及合并癥的先兆3、各器官功能出現(xiàn)障礙的癥狀與征象4、經(jīng)治療護(hù)理后，改善或惡化的癥狀與征象5、情緒特別不穩(wěn)定，中度焦慮不安，過度沮喪者6、意外事件的發(fā)生經(jīng)過，如墜床、自殺等7、病人請(qǐng)假外出的時(shí)間，返回病房的時(shí)間及當(dāng)時(shí)的病情與情境護(hù)理記錄中應(yīng)反映哪些問題？1、能反映患者病情變化與治療護(hù)理過程2、能反映護(hù)理人員病情觀察的客觀資料3、反映針對(duì)病情、患者狀況，采取并修正護(hù)理措施的過程4、能反映護(hù)理人員準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑的過程5、能反映出實(shí)施的醫(yī)療、護(hù)理措施的效果護(hù)理文書書寫的基本原則護(hù)理記錄涉及護(hù)士執(zhí)業(yè)安全。“病人住院期間發(fā)生糾紛時(shí)，病歷是唯一被法庭接受的文件”！護(hù)理記錄上的每個(gè)字都是責(zé)任，每句話都是證據(jù)！如果某事沒有被記錄即沒有發(fā)生！因此護(hù)理記錄原則上應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。謝謝聆聽！

贈(zèng)送以下課件第1課時(shí)第2課時(shí)新課導(dǎo)入第1課時(shí)今天這節(jié)課我們將跟著葉圣陶爺爺?shù)秸憬慕鹑A去旅游，讓我們即刻出發(fā)吧！17記金華的雙龍洞記，即記錄的意思。本文是一篇游記，游記就是記錄旅行的見聞和感受的文章，一般是按照游覽的先后順序?qū)懙?，也叫移步換景。作者游覽過程示意圖路上（）（）（）（）出洞洞口外洞孔隙內(nèi)洞初讀課文自由朗讀課文，要求讀準(zhǔn)字音，將句子讀通順。字詞學(xué)習(xí)浙江一簇臀部漆黑蜿蜒浙江羅店杜鵑狹窄

森郁肩背移動(dòng)額角登陸石鐘乳石筍變化多端上源zhè

cù

tún

qī

wān

yán

zhè

luó

dù

juān

zhǎi

yù

jiān

yíélù

rǔ

sǔn

duān

yuán

結(jié)構(gòu)：部首：書寫指導(dǎo)：“浙”，形聲字，左邊是“氵”，右邊是“折”。不要多寫一點(diǎn)。zhè浙左右氵重難點(diǎn)字書寫指導(dǎo)結(jié)構(gòu)：部首：rǔ乳左右乛蜿蜒wān

yán

這個(gè)詞并不陌生，你之前在哪兒見過？遠(yuǎn)看長(zhǎng)城，它像一條長(zhǎng)龍，在崇山峻嶺之間蜿蜒盤旋?！膀暄选笔鞘裁匆馑迹克恰跋x字旁”，意思是形容像蟲一樣彎彎曲曲延伸的樣子。這篇課文中“蜿蜒”形容的是什么呢？首先當(dāng)然是蜿蜒在洞頂?shù)碾p龍，一條黃龍，一條青龍。你發(fā)現(xiàn)了什么？雙龍洞因此而得名。課文解讀自由讀第2自然段，邊讀邊思考：作者見到了哪些景物？這些景物有什么特點(diǎn)？粉紅色的山，各色的映山紅，再加上或濃或淡的新綠，眼前一片明艷。誰能用一個(gè)詞語概括路上景物的特點(diǎn)？明艷作者對(duì)溪流的描寫很有情趣，你能找出相關(guān)的句子嗎？隨著山勢(shì)，溪流時(shí)而寬，時(shí)而窄，時(shí)而緩，時(shí)而急，溪聲也時(shí)時(shí)變換調(diào)子。你能找出句中的反義詞嗎？寬窄緩急你認(rèn)為這句話運(yùn)用了什么修辭手法？寫出了作者怎樣的心情？排比、擬人愉快、期待隨著山勢(shì)，溪流時(shí)而寬，時(shí)而窄，時(shí)而緩，時(shí)而急，溪聲也時(shí)時(shí)變換調(diào)子。讀完句子，你體會(huì)到了什么？溪流在不斷地發(fā)生變化。根據(jù)例句仿寫句子。隨著山勢(shì)，溪流時(shí)而寬，時(shí)而窄，時(shí)而緩，時(shí)而急，溪聲也時(shí)時(shí)變換調(diào)子。隨堂練習(xí)

月亮在云朵里穿行，時(shí)而明，時(shí)而暗，時(shí)而快，時(shí)而慢，好像在跟我們捉迷藏呢！動(dòng)物園里的小猴子，時(shí)而跳到假山上，時(shí)而爬到樹干上，時(shí)而向游人要吃的，時(shí)而躺在那兒懶洋洋地曬著太陽，太可愛了！

這節(jié)課我們跟隨著葉圣陶爺爺?shù)哪_步前往金華的雙龍洞，一路上欣賞著明艷的春景，聆聽著溪流歡快的調(diào)子，多么愜意呀！下節(jié)課我們將繼續(xù)前行，一睹雙龍洞的風(fēng)采！課堂小結(jié)第2課時(shí)課文哪幾個(gè)自然段寫了作者游雙龍洞？精讀課文第4～7自然段邊讀邊思考：課文的第4～7自然段寫了哪些景點(diǎn)？這些景點(diǎn)分別給你留下了怎樣的印象？?jī)?nèi)洞洞口外洞孔隙這些景點(diǎn)中最令你好奇、難忘的是哪兒？孔隙什么是孔隙？孔：小洞，窟窿。隙：裂縫。孔隙就是指窟窿眼、狹小的縫。從“孔隙”這個(gè)詞中，你知道孔隙這個(gè)景點(diǎn)的特點(diǎn)是什么嗎？窄小默讀課文第5自然段，思考：作者是怎樣寫出孔隙的窄小的？圈畫出相關(guān)詞句。怎樣小的小船呢？?jī)蓚€(gè)人并排仰臥，剛合適，再?zèng)]法容第三個(gè)人，是這樣小的小船。怎樣小的小船呢？?jī)蓚€(gè)人并排仰臥，剛合適，再?zèng)]法容第三個(gè)人，是這樣小的小船。怎樣的小船呢？?jī)蓚€(gè)人并排仰臥，剛合適，再?zèng)]法容第三個(gè)人，是這樣的小船。說一說，改動(dòng)前后有什么不一樣？原句的短短兩句話用了4個(gè)“小”字，就是為了突出小船的小。你還從哪兒感覺到小船的?。坎⑴叛雠P再?zèng)]法容

作者沒有用具體的數(shù)字寫孔隙的窄小，而是用小船的小表現(xiàn)出了孔隙的窄小。小結(jié)我懷著好奇的心情獨(dú)個(gè)兒仰臥在小船里，自以為從后腦到肩背，到臀部，到腳跟，沒有一處不貼著船底了，才說一聲“行了”，船就慢慢移動(dòng)。后腦肩背臀部腳跟你有什么發(fā)現(xiàn)？這些詞語都和身體有關(guān)。從這樣細(xì)致具體的描寫中，你感受到了什么？孔隙的窄小?！砸詾閺暮竽X到肩背，到臀部，到腳跟，沒有一處不貼著船底了……作者寫他通過孔隙時(shí)的見聞和感受，如小到只能容納兩人并排仰臥的船，幾乎與他擦身而過的山石，表現(xiàn)出了孔隙的窄小。當(dāng)然，孔隙的“小”是相對(duì)于外洞和內(nèi)洞的寬大來說的。小結(jié)作者是用常見的事物和自己游覽的感覺，把景物的特點(diǎn)寫具體的，讀后讓人印象深刻，仿佛身臨其境。自主感悟雙龍洞的其他幾個(gè)景點(diǎn)又是怎么寫的呢？請(qǐng)大家運(yùn)用剛才學(xué)習(xí)“孔隙”景點(diǎn)的方法，看看其他幾個(gè)景點(diǎn)有什么特點(diǎn)，作者又是怎樣寫清楚的。在洞口抬頭望，山相當(dāng)高，突兀