心房顫動(dòng)的發(fā)生機(jī)制課件

心房顫動(dòng)的發(fā)生機(jī)制1心房顫動(dòng)的發(fā)生機(jī)制1房顫定義心房顫動(dòng)(atrialfibrillation，AF；簡(jiǎn)稱“房顫”)是臨床常見的心律失常，指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無(wú)序的房顫波。可產(chǎn)生一系列的臨床結(jié)果，其中，心室律(率)紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫患者的主要病理生理特點(diǎn)¨；目前的觀點(diǎn)已將其認(rèn)為是一種“疾病”，而不僅僅是單純的心律失常。

2房顫定義心房顫動(dòng)(atrialf房顫的病因及誘因分類具體疾病備注急性病因可能與某些一過(guò)性的因素或急性疾病有關(guān)，如：過(guò)量飲酒、電擊、外科手術(shù)（特別是心胸外科手術(shù)）、急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、肺部疾病（如肺動(dòng)脈栓塞等）、甲亢、代謝紊亂等。治療一過(guò)性因素或急性疾病，房顫可能不再出現(xiàn)心臟器質(zhì)性病變高血壓，特別是伴左心室肥大；冠心病；心臟瓣膜??；心力衰竭；心肌病；心肌腫瘤；縮窄性心包炎；肺源性心臟病和右心房特發(fā)性擴(kuò)張；等。治療這些疾病可能減少或者避免房顫的發(fā)生發(fā)展其他內(nèi)科疾病導(dǎo)致右心房壓力的疾?。涸l(fā)性/繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓；內(nèi)分泌失調(diào)：如肥胖、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤等；出血缺血性腦卒中等（可能通過(guò)影響神經(jīng)系統(tǒng)）。孤立性房顫無(wú)明確基礎(chǔ)疾病，機(jī)制尚不明確；其中，據(jù)推測(cè)，在老年人中，老年性心肌纖維化可能與房顫的發(fā)生有關(guān)。另外，感染致心房炎癥反應(yīng)及等可能也與房顫的發(fā)生有關(guān)。以年輕人多見家族性房顫可能與遺傳性缺陷相關(guān)。自主神經(jīng)的影響一般迷走神經(jīng)介導(dǎo)的房顫更為常見，常發(fā)生在夜間或餐后，而腎上腺素能誘導(dǎo)的房顫常發(fā)生在白天或器質(zhì)性心臟病的患者。房顫發(fā)作前，反映自主神經(jīng)張力波動(dòng)的心率變異性就已經(jīng)開始出現(xiàn)變化。3房顫的病因及誘因分類具體疾病備注急性病因可能與某些一過(guò)性的因房顫的分類---基于房顫的自然病史及不同階段分類臨床特點(diǎn)發(fā)作特點(diǎn)治療意義首診房顫（FirstdiagnosedepisodeofAF）首次檢測(cè)到（不論其是否首次發(fā)作、有無(wú)癥狀、是何種類型、持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間、有無(wú)并發(fā)癥）可反復(fù)也可不反復(fù)發(fā)作具體可根據(jù)后期分型后考慮治療方案陣發(fā)性房顫（ParoxysmalAF）持續(xù)時(shí)間<7天（常<48小時(shí)），能自行終止反復(fù)發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)，控制心室率及必要時(shí)抗凝和導(dǎo)管消融治療持續(xù)性房顫(PersistentAF)持續(xù)時(shí)間>7天，非自限性，一般不能自行轉(zhuǎn)復(fù)，常需藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)反復(fù)發(fā)作控制心室率，必要時(shí)抗凝和或轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防性抗心律失常（藥物治療或選擇導(dǎo)管消融治療）長(zhǎng)期持續(xù)性房顫(Long-standingPersistentAF)持續(xù)時(shí)間>1年，患者有轉(zhuǎn)復(fù)愿望長(zhǎng)期持續(xù)發(fā)作擬采用抗心律失常藥物、電復(fù)律、導(dǎo)管消融或外科手術(shù)轉(zhuǎn)復(fù)為竇律永久性房顫(PermanentAF)持續(xù)時(shí)間>1年，不能終止或終止后又復(fù)發(fā)，患者無(wú)轉(zhuǎn)復(fù)愿望長(zhǎng)期持續(xù)發(fā)作控制心室率，抗凝治療---2010,2012ESC歐洲指南，2012中國(guó)專家共識(shí)4房顫的分類---基于房顫的自然病史及不同階段分類臨床特點(diǎn)發(fā)作五種房顫類型之間的關(guān)系---2010ESC指南5五種房顫類型之間的關(guān)系---2010ESC指南5房顫的分類---基于臨床應(yīng)用分類臨床特點(diǎn)備注急性房顫(acuteAF)指發(fā)作時(shí)間≤48h，患者癥狀明顯或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫。包括：首診房顫和陣發(fā)性房顫的發(fā)作期，持續(xù)性房顫和永久性房顫的加重期。多需緊急處理無(wú)癥狀性房顫(asymptomaticAF)患者沒有房顫的相關(guān)癥狀，通過(guò)檢測(cè)偶然發(fā)現(xiàn)或因?yàn)槌霈F(xiàn)并發(fā)癥而被診斷。靜默性房顫(silentAF)。可表現(xiàn)為上表各種類型的房顫孤立性房顫(loneAF)患者年齡≤60歲且經(jīng)充分的臨床檢查未檢測(cè)到病因（如心肺疾病、甲狀腺功能異常等）的房顫。就血栓栓塞及死亡率而言，多預(yù)后良好。可表現(xiàn)為上表各種類型的房顫---2010,2012ESC歐洲指南，2012中國(guó)專家共識(shí)6房顫的分類---基于臨床應(yīng)用分類臨床特點(diǎn)備注急性房顫指發(fā)作時(shí)心房的解剖和電生理特點(diǎn)1、心房解剖學(xué)屏障多于心室2、心房電活動(dòng)緩慢而生理性不同步3、心房肌壁薄4、心房肌血供差5、心房肌植物神經(jīng)豐富，對(duì)心房肌電生理影響大6、心房肌不應(yīng)期比心室肌不應(yīng)期短7、心房的各向異性結(jié)構(gòu)明顯7心房的解剖和電生理特點(diǎn)1、心房解剖學(xué)屏障多于心室7房顫的發(fā)病機(jī)制房顫的發(fā)生機(jī)制仍未完全闡明，目前認(rèn)為有多種機(jī)制共同參與房顫的發(fā)生和維持，這主要涉及兩個(gè)方面，一是房顫的觸發(fā)因素(trigger)，二是房顫發(fā)生和維持的基質(zhì)(substrate)。

觸發(fā)因素：包括交感和副交感神經(jīng)刺激、心動(dòng)過(guò)緩、房性早搏或心動(dòng)過(guò)速、房室旁路和急性心房牽拉等，其中肺靜脈電活動(dòng)觸發(fā)房顫最為常見，也是房顫導(dǎo)管消融的重要理論依據(jù)。房顫基質(zhì)：是房顫發(fā)作和維持的必要條件，電重構(gòu)（心房肌有效不應(yīng)期縮短）和結(jié)構(gòu)重構(gòu)（心房擴(kuò)張和組織纖維化）在房顫基質(zhì)形成中起著重要作用，重構(gòu)有利于折返的形成。房顫基質(zhì)（電及結(jié)構(gòu)重構(gòu)）促發(fā)因素房顫房顫的發(fā)病機(jī)制8房顫的發(fā)病機(jī)制房顫的發(fā)生機(jī)制仍未完全闡明，目房顫發(fā)病電生理機(jī)制的經(jīng)典學(xué)說(shuō)對(duì)于房顫的發(fā)生機(jī)制有眾多的假設(shè)和學(xué)說(shuō)，較為經(jīng)典的學(xué)說(shuō)包括多發(fā)子波折返和局灶激動(dòng)學(xué)說(shuō)。機(jī)制主要特點(diǎn)成功臨床實(shí)踐備注圖解多發(fā)子波折返心房?jī)?nèi)存在多個(gè)折返形成的子波，且相互間不停地發(fā)生碰撞等，新的子波不斷形成，進(jìn)而形成房顫。維持子波折返需要一定數(shù)量的心肌組織。

成功的臨床實(shí)踐主要是“迷宮手術(shù)”。但目前主要認(rèn)為多發(fā)子波折返學(xué)說(shuō)更多地反映了房顫的維持機(jī)制。局灶激動(dòng)心房?jī)?nèi)存在異位激動(dòng)灶（自律性增強(qiáng)、也可能是觸發(fā)活動(dòng)或折返），激動(dòng)以為中心向四周放射狀傳導(dǎo)，但周圍組織因傳導(dǎo)的不均一性和各相異性不能產(chǎn)生與驅(qū)動(dòng)灶1：1的傳導(dǎo)，這就形成了顫動(dòng)樣傳導(dǎo)。消融心房?jī)?nèi)異位興奮灶，能停止房顫。似乎更多說(shuō)明了激動(dòng)機(jī)制。提出時(shí)間較晚。9房顫發(fā)病電生理機(jī)制的經(jīng)典學(xué)說(shuō)對(duì)于房顫的發(fā)生機(jī)制心房顫動(dòng)的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)

基于以往的研究成果（主要是：多子波折返機(jī)制與局灶激動(dòng)機(jī)制），目前認(rèn)為房顫發(fā)生機(jī)制包括心房?jī)?nèi)存在折返發(fā)生的基質(zhì)(substrate)和心大靜脈等的異位激動(dòng)觸發(fā)作用(trigger)兩個(gè)方面：基質(zhì)(substrate)：心房有形成多個(gè)子波折返激動(dòng)的異?；|(zhì)存在，是房顫發(fā)作和維持的必要條件。觸發(fā)作用(trigger)：異位快速激動(dòng)可引發(fā)單個(gè)或成對(duì)的房性早搏(房早)、房性心動(dòng)過(guò)速(房速)或房撲而觸發(fā)房顫，并對(duì)房顫的維持起著驅(qū)動(dòng)作用。10心房顫動(dòng)的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)基于以往的研究成心房顫動(dòng)的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)（一）心房重構(gòu)：早期表現(xiàn)為電重構(gòu)，晚期則表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)重構(gòu)：電重構(gòu)：電重構(gòu)的基礎(chǔ)是心房肌細(xì)胞跨膜離子流的改變，房顫時(shí)L型鈣通道Ca2+內(nèi)流增多，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)限，提高平臺(tái)期電位水平，誘發(fā)細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷，使激動(dòng)傳導(dǎo)的波長(zhǎng)縮短，利于折返的形成。結(jié)構(gòu)重構(gòu)：主要包括心房肌細(xì)胞改變及間質(zhì)改變（從分子水平至超微結(jié)構(gòu)均會(huì)發(fā)生改變），從而有利于房顫的發(fā)生發(fā)展。（二）體液因子的作用：房顫的發(fā)生及持續(xù)和體液因子的激活有關(guān)，這些體液因子導(dǎo)致心房肌及間質(zhì)發(fā)生電及結(jié)構(gòu)重構(gòu)，如CRP、IL-6及RASS等。（三）房顫的遺傳機(jī)制：

主要為編碼鉀離子通道基因，包括KCNQ1、KCNE家族基因的變異等，還包括及鈉通道、ACE、基質(zhì)金屬蛋白酶、MMP-2及IL-10等11心房顫動(dòng)的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)（一）心房重構(gòu)：早期表現(xiàn)為電重構(gòu)，晚期則表心房顫動(dòng)的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)（四）入心靜脈的作用：1998年，法國(guó)學(xué)者Haissaguerre等發(fā)現(xiàn)，心房及肺靜脈內(nèi)的異位興奮灶發(fā)放的快速?zèng)_動(dòng)可以導(dǎo)致房顫的發(fā)生，而消融這些異位興奮灶可使房顫得到根治。肌袖：心肌組織延伸至肺靜脈開口內(nèi)1-3cm，在開口部位的厚度1.0-1.5mm，由開口部向內(nèi)延伸移行漸薄，此稱肌袖；肌袖內(nèi)含有起搏細(xì)胞，后者可自發(fā)產(chǎn)生電活動(dòng)，這些電活動(dòng)可以以很快的頻率(可高達(dá)每分鐘幾百次)傳人心房觸發(fā)或驅(qū)動(dòng)維持心房的電活動(dòng)，在某些特定情況下便形成房顫，這是房顫發(fā)生的重要機(jī)制。左心房和肺靜脈間的電連接是不連續(xù)的，存在著數(shù)量不等的電突破點(diǎn)，節(jié)段性肺靜脈隔離就是找到這些電聯(lián)接部位并逐一消融。12心房顫動(dòng)的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)（四）入心靜脈的作用：1998年，法國(guó)學(xué)者異位興奮灶

的分布電連接13異位興奮灶

的分布電連接13心房顫動(dòng)的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)（五）自主神經(jīng)的作用：支配心臟的自主神經(jīng)元分布于心外膜的脂肪墊和Marshall韌帶內(nèi)，這種聚集在一起的神經(jīng)細(xì)胞團(tuán)稱為神經(jīng)節(jié)叢(GP)，GP包含了交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)，GP活性增強(qiáng)和房顫誘發(fā)有關(guān)。心臟的神經(jīng)支配：交感神經(jīng)支配心臟各

個(gè)部分（竇房結(jié)、房室交界、房室束、

心房肌和心室?。Ｃ宰呱窠?jīng)支配竇

房結(jié)、心房肌、房室交界、房室束及其

分支；心室肌也有迷走神經(jīng)支配，但纖

維末梢的數(shù)量遠(yuǎn)較心房肌中為少。14心房顫動(dòng)的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)（五）自主神經(jīng)的作用：支配心臟的自主神經(jīng)元迷走神經(jīng)可縮短心房肌的不應(yīng)期，增大離散度，利于折返的形成；交感神經(jīng)可增加心房肌的自律性，并縮短動(dòng)作電位時(shí)限在房?jī)?nèi)形成微折返而引發(fā)房顫。在器質(zhì)性心臟病患者中，心臟生理性的迷走神經(jīng)優(yōu)勢(shì)逐漸喪失，交感神經(jīng)介導(dǎo)的房顫變得更為常見。15迷走神經(jīng)可縮短心房肌的不應(yīng)期，增大離散度，利于折返的形成；交1616心房顫動(dòng)的并發(fā)癥及預(yù)后并發(fā)癥臨床特點(diǎn)備注腦卒中主要的栓塞性事件。非瓣膜病房顫引起腦栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)是對(duì)照組的5.6倍，瓣膜病房顫是對(duì)照組的17.6倍。CHADS2：CHA2DS2-VASc：心力衰竭相互促進(jìn)，互為因果。輕、中和重度心力衰竭者的房顫發(fā)生率分別為5%、10-26%和50%外周血管栓塞已有研究證實(shí)房顫患者的血清D-二聚體(D-Dimer)水平高于正常人群D-Dimer水平可以用于預(yù)測(cè)房顫抗凝治療期間的血栓栓塞事件和心血管事件。冠心病房顫患者中合并冠心病的比例超過(guò)20%；在急性冠狀動(dòng)脈綜合征的人群中，合并房顫的為7.9-11.4%；房顫可使冠心病的遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。心動(dòng)過(guò)速性心肌病房顫時(shí)當(dāng)心室率持續(xù)超過(guò)120-130bpm時(shí)，可能導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速性心肌病。心臟擴(kuò)大、左心室收縮功能減退的患者，如伴有心室率較快的房顫，應(yīng)考慮是否存在心動(dòng)過(guò)速性心肌病的可能。小規(guī)模的研究顯示，擬診擴(kuò)張型心肌病且合并房顫的患者中，心臟擴(kuò)大可全部或部分歸因于心動(dòng)過(guò)速的可占25-50%17心房顫動(dòng)的并發(fā)癥及預(yù)后并發(fā)癥臨床特點(diǎn)備注腦卒中主要的栓塞性事房顫治療方式的變遷18房顫治療方式的變遷18治療理念的變遷

既往房顫的治療都以消除和緩解患者癥狀為主要指標(biāo)，而療效常以心電圖的改善為重要標(biāo)準(zhǔn)，包括將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或控制房顫過(guò)快的心室率；因此，這一理念下的治療則以率律治療為主導(dǎo)，包括轉(zhuǎn)復(fù)竇律、維持竇律及控制心室率。

目前房顫治療是為減少和逆轉(zhuǎn)房顫本質(zhì)性危害。達(dá)到“三降三升”：降低病死率、住院率、腦卒中率；提高患者生活質(zhì)量、心功能、活動(dòng)耐量。2010/2012ESC指南的新策