脂肪肝的研究現(xiàn)狀課件

脂肪肝的研究現(xiàn)狀

.2023/9/28脂肪肝的研究現(xiàn)狀

.2023/8/81

肝臟：

脂肪的攝取

脂肪酸的氧化代謝

膽固醇的生成

磷脂及脂蛋白的合成

脂蛋白的分泌.2023/9/28

.2023/8/82甘油三酯在外周脂肪組織和肝臟之間不斷循環(huán)保持平衡，任何輕微的改變都可使此平衡失衡，導致脂肪肝。.2023/9/28.2023/8/83

脂肪肝是一種由多種誘因引起的疾病，同時也是多種肝臟疾病發(fā)展中的一種病理過程，以肝細胞內(nèi)甘油三脂蓄積過多為主要病理改變。

當肝細胞內(nèi)脂質(zhì)蓄積超過肝濕重的5％，或組織學上每單位面積見1/3以上肝細胞脂變時，稱為脂肪肝。脂肪肝概念.2023/9/28

脂肪肝是一種由多種誘因引起的疾病，同時也是多4

．病因分類

酒精性脂肪肝

非酒精性脂肪肝

肥胖性脂肪肝、高脂血癥性脂肪肝

糖尿病性脂肪肝、營養(yǎng)失調(diào)性脂肪肝

藥物性脂肪研、妊娠急性脂肪肝等。.2023/9/28

．病因分類

酒精性脂肪肝

非酒精性脂肪肝

肥胖性5

按肝內(nèi)脂肪沉積的量脂肪肝分為輕、中、重三型；.2023/9/28

按肝內(nèi)脂肪沉積的量脂肪肝分為輕、中、重三型；.6

根據(jù)病理變化:

單純性脂肪肝

脂肪性肝炎

脂肪性肝硬化

肝炎性脂肪肝一般不歸于脂肪肝范躊。.2023/9/28

根據(jù)病理變化:

單純性脂肪肝

脂肪性肝炎

7

三、脂肪肝的發(fā)病機理:

肝細胞脂肪合成增加

氧化減少

.2023/9/28

三、脂肪肝的發(fā)病機理:

肝細胞脂肪合成增加8（一）、酒精性脂肪肝

進人體內(nèi)的酒精90％在肝臟代謝。

目前以為，乙醇在肝細胞內(nèi)代謝產(chǎn)生的毒性代謝產(chǎn)物及引起的代謝紊亂是導致酒精性肝損傷的主要原因。.2023/9/28（一）、酒精性脂肪肝

進人體內(nèi)的酒精909

乙醇肝內(nèi)三條代謝途徑：

胞質(zhì)液的乙醇脫氫酶（ADH）

滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上的微粒體乙醇氧化系統(tǒng)（MEOS）

過氧化小體上的觸酶

其中MEOS有賴于細胞色素P450的參與。.2023/9/28

乙醇肝內(nèi)三條代謝途徑：

胞質(zhì)液的乙醇脫氫酶（A10

機制：

（1）乙醇的直接損害作用

（2）脂質(zhì)過氧化損傷

（3）乙醛的毒性作用

（4）內(nèi)毒素——細胞因子介導的損傷

.2023/9/28

機制：

（1）乙醇的直接損害作用

11

（5）游離脂肪酸（FFA）的損害

（6）大劑量乙醇刺激腎上腺及垂體——腎上腺軸

（7）缺氧和微循壞障礙

（8）免疫機制.2023/9/28

（5）游離脂肪酸（FFA）的損害12

（二）、非酒精性脂肪肝

非酒精性脂肪肝主要通過增高的游離脂肪酸，脂質(zhì)過氧化、內(nèi)毒素介導的細胞因子釋放，缺氧和微循環(huán)障礙等途徑損傷肝細胞。.2023/9/28

（二）、非酒精性脂肪肝

非酒精性脂肪肝主要通過增高13

（1）糖尿病性脂肪肝

胰島素缺乏時，激素敏感脂肪酶活性增強，脂解速度加快，脂肪酸流向肝臟增多

糖尿病引起脂蛋白代謝紊亂，甘油三酯肝內(nèi)堆積，形成脂肪肝。.2023/9/28

（1）糖尿病性脂肪肝

胰島素缺乏時，激素敏感脂肪14

（2）高脂血癥性脂肪肝

TG合成超過其運轉(zhuǎn)，從而在肝內(nèi)沉積，導致肝細胞脂肪變。.2023/9/28

（2）高脂血癥性脂肪肝

TG合成超過其15

（3）肥胖性脂肪肝

肥胖患者外周脂舫分解增多，流向肝臟的脂肪酸增多，合成TG增多。

過剩部分將沉積于肝細胞，發(fā)生脂肪肝。

肥胖患者常有胰島素抵抗，體內(nèi)胰島素相對不足

.2023/9/28

（3）肥胖性脂肪肝

肥胖患者外周脂舫分16研究認為，肥胖者中至少有一半患脂肪肝，肥胖和脂肪肝有很強的正相關。脂肪肝與身體脂肪分布有關，腹部皮下脂肪的厚度可以作為預測脂肪肝的良好指標。.2023/9/28研究認為，肥胖者中至少有一半患脂肪肝，肥胖和脂肪肝17

（4）營養(yǎng)失調(diào)性脂肪肝

合成脂蛋白的載脂蛋白B（ApoB）和磷脂相對性或絕對性減少。

膽堿缺乏，可致卵磷脂合成不足，使脂蛋白形成障得。

.2023/9/28

（4）營養(yǎng)失調(diào)性脂肪肝

合成脂蛋白的載18高脂膳食是脂肪肝患病率增加的原因之一。

長期高糖膳食或輸注葡萄糖而又缺少適當體力活動時，攝取的糖被肝細胞攝取轉(zhuǎn)化為脂肪酸，后者可脂化為甘油三酯沉積在肝內(nèi)。

蛋白質(zhì)營養(yǎng)缺乏脂肪肝脂蛋白合成障礙是脂肪在肝內(nèi)沉積的原因.2023/9/28高脂膳食是脂肪肝患病率增加的原因之一。

長19

（5）藥物性脂肪肝

四氯化碳、四環(huán)素、雌激素、乙硫氨酸、糖皮質(zhì)激素、異煙阱等。.2023/9/28

（5）藥物性脂肪肝

四氯化碳、四20

機制：

A、干擾正常的脂肪代謝，使細胞合成脂質(zhì)增加，

B、引起血和肝細胞內(nèi)FFA升高，運輸?shù)礁闻K的脂肪增多；

C、抑制VLDL在肝細胞內(nèi)形成和分泌，抑制β氧化，使肝脂肪堆積。

D、常常為多種機制共同參與，協(xié)同促進脂肪變性的發(fā)生。.2023/9/28

機制：

A、干擾正常的脂肪代謝，使細胞合成脂質(zhì)增加，

21

（6）妊娠期急性脂肪肝

是在無其它原因存在的情況下，于妊娠晚期發(fā)生的肝小葉中央?yún)^(qū)重度小泡性肝細胞脂肪變?？赡芘c妊娠期體內(nèi)激素紊亂、縮血管物質(zhì)增多以及脂肪酸氧化障礙有關。.2023/9/28

（6）妊娠期急性脂肪肝

是在無22

總之，各種病因的最終途徑都是使肝細胞脂肪合成增加和氧化減少，使肝細胞脂肪變性，并由此導致壞死性炎癥和纖維化。.2023/9/28

總之，各種病因的最終途徑都是使肝細胞脂肪合成增23

四、臨床表現(xiàn)及診斷

患病率：

一般來說檢出率為10%左右；

肥胖者和糖尿病患者中約50%左右；

嗜酒者為57.7%。.2023/9/28

四、臨床表現(xiàn)及診斷

患病率：

一般來說檢出率為124

臨床表現(xiàn)：

與其病因和病理類型有關。

根據(jù)起病情況，分為慢性和急性兩大類，后者相對多見。通常所說的脂肪肝主要是指慢性脂肪肝。.2023/9/28

臨床表現(xiàn)：

與其病因和病理類型有關。

25

急性脂肪肝：

主要見于晚期妊娠，藥物、毒物作用，偶見于酒精性泡沫樣脂肪變性。起病急驟，臨床表現(xiàn)及預后類似于急性或亞急性重癥病毒性肝炎。.2023/9/28

急性脂肪肝：

主要見于晚期妊娠，藥物、毒物作用26

慢性脂肪肝：

起病隱匿，病程漫長。

多呈良性經(jīng)過；

部分病例可發(fā)展為肝纖維化及肝硬化。.2023/9/28

慢性脂肪肝：

起病隱匿，病程漫長。

多27

輕度單純性脂肪肝可無臨床表現(xiàn)，

中—重度脂肪肝可表現(xiàn)不同程度的臨床表現(xiàn)，如肝腫大，右上腹壓迫感或脹滿感，食欲減退，惡心，乏力，腹脹等。

脾臟多不大，除非已發(fā)生肝炎或肝硬化。.2023/9/28

輕度單純性脂肪肝可無臨床表現(xiàn)，

中—重度脂肪28

診斷：

病理診斷

影像確診

.2023/9/28

診斷：

病理診斷

影像確診

.2023/829B超脂肪肝診斷通用標準：

A、肝實質(zhì)點狀高回聲（回聲水平肝高于脾、腎）；

B、回聲衰減（+）—（++）；

C、肝內(nèi)脈管顯示不清。

凡是第1項加第2、3項之一者可確診；僅具有第1項者可作疑似診。.2023/9/28B超脂肪肝診斷通用標準：

A、肝實質(zhì)點狀高回聲（回聲30

CT：肝、脾CT值的比值小于1作為診斷脂肪肝的標準。

MRI：其價值較US和CT小。.2023/9/28

CT：肝、脾CT值的比值小于1作為診斷脂肪肝的標準。31

五、脂肪肝的治療

（一）、去除病因，調(diào)整飲食.2023/9/28

五、脂肪肝的治療

（一）、去除病因，調(diào)整飲食.2023/832

（1）酒精性脂肪肝

戒酒為最有效的治療。

單純性脂肪肝戒酒后，肝腫大和一些異常的實驗室指標可在2－4周內(nèi)恢復正常。

.2023/9/28

（1）酒精性脂肪肝

戒酒為最33高蛋白、高熱量、高微生素飲食。

脂肪攝入不宜超過總熱量的15％－20％。

減少多價不飽和脂肪酸的攝入，增加飽和脂肪酸的攝入。.2023/9/28高蛋白、高熱量、高微生素飲食。

脂肪攝34

（2）糖尿病性脂肪肝

糖尿病合并脂肪肝關鍵在于控制血糖，血糖控制理想后，脂質(zhì)代榭紊亂得以糾正，脂肪肝可得到改善。

應給予低熱量、低脂肪、高纖維素飲食。.2023/9/28

（2）糖尿病性脂肪肝

糖尿病合并脂35

（3）肥胖性脂肪肝

飲食控制

限制總熱量特別是糖的比例

減輕體重，但飲食減肥要適當。.2023/9/28

（3）肥胖性脂肪肝

飲食控制36（4）高脂血癥性脂肪肝

喜食高脂食物者應減少脂肪攝入并限制高膽固醇食物的攝人。

肥胖伴高脂血癥者應減肥。.2023/9/28（4）高脂血癥性脂肪肝

喜食高脂食物者應37（5）營養(yǎng)失調(diào)性脂肪肝

需在食物中增加蛋白質(zhì)、氨基酸、膽堿及卵磷脂的攝入。.2023/9/28（5）營養(yǎng)失調(diào)性脂肪肝

需在食物中增加蛋38（6）藥物性脂肪肝

在長期應用導致脂肪肝的藥物時，應定期撿查ALT、AST、GGT及血脂、肝臟B超等。在病情允許情況下及早停用至關重要。

飲食以低糖、低脂肪、低膽固醇、高蛋白質(zhì)、高纖維素為主。.2023/9/28（6）藥物性脂肪肝

在長期應用導致脂肪肝的藥物39

（二）、藥物治療

去除病因、飲食控制、鍛煉減重等對于輕度脂肪肝有一定的逆轉(zhuǎn)作用，但臨床治療表明，中、重度脂肪肝僅靠上述措施并不能有效的去除肝內(nèi)沉積的脂肪。.2023/9/28

（二）、藥物治療

去除病因、飲食控制、鍛煉40（1）血脂調(diào)節(jié)藥

原因：

酒精、糖尿病、肥胖及混合性脂肪肝常有輕至中度高脂血癥，

單純性高脂血癥常伴脂肪肝。

.2023/9/28（1）血脂調(diào)節(jié)藥

原因：

酒精、糖41

分類：

陰離子交換樹脂，

煙酸類、

苯氧乙酸類、

HMG－coA還原酶抑制劑。.2023/9/28

分類：

陰離子交換樹脂，

煙酸類、

42

陰離子交換樹脂：

消膽胺——可阻斷膽汁酸的腸肝循環(huán)，促進膽固醇向膽汁酸轉(zhuǎn)化，增加膽汁流量，降低血中膽固醇水平，還有促進LDL降解的作用。

副作用有惡心、食欲下降等。.2023/9/28

陰離子交換樹脂：

消膽胺——可阻斷膽汁酸的腸肝循環(huán)43

煙酸類及其衍生物：

抑制VLDL和LDL的合成，但影響肝細胞TG的排泄，從這點上似不宜用于脂肪肝的治療。

副作用：皮膚潮紅，胃腸不適，降低糖耐量，尿酸增加，肝功能損害。

糖尿病、痛風、肝功不全者禁用。.2023/9/28

煙酸類及其衍生物：

抑制VLDL和LDL的合成，44

苯氧乙酸類：

藥物：氯貝丁酯、苯扎貝特、非諾貝特等。

機制：提高LPL活性，促進TG的代謝，抑制VLDL、LDL的合成，促進LDL的降解，降低血TG水平。.2023/9/28

苯氧乙酸類：

藥物：氯貝丁45

但報道認為，苯氧乙酸類藥物對脂肪肝療效欠佳。

機理：可能為此類藥物一方面促進血液中脂質(zhì)進入肝臟，另一方面減少肝細胞VLDL、LDL的合成，從而導致肝細胞內(nèi)脂肪合成與分泌失衡，引起肝細胞內(nèi)脂肪沉積加劇。.2023/9/28

但報道認為，苯氧乙酸類藥物對脂46

HMG－coA還原酶抑制劑：

藥物：普伐他汀，辛伐他汀，氟伐他汀等。

機制：抑制膽固醇含成的限速醇HMG－coA還原酶。降低TC、LDL－C、VLDL－C的血漿濃度，提高HDL－C和降低TG的血漿濃度。

具有肯定的降血脂療效。.2023/9/28

HMG－coA還原酶抑制劑：

47

他汀類藥物對脂肪肝的治療安全可靠。

副作用：惡心、腹瀉、胃腸脹氣、消化不良、皮疹、肌痛等，偶可使轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。.2023/9/28

他汀類藥物對脂肪肝的治療安全可靠。

副作用48（2）熊去氧膽酸（UDCA）

作用：溶解膽固醇性膽結(jié)石

利膽、保護肝細胞

減少乙醇的肝毒性

減輕其引起的脂肪變性。.2023/9/28（2）熊去氧膽酸（UDCA）

作用：溶解膽固醇性膽結(jié)石

49（3）肝細胞生長因子（HGF）

機制：HGF可刺激ApoB的合成，從而增加VLDL的生成，降低肝內(nèi)脂肪的沉積。.2023/9/28（3）肝細胞生長因子（HGF）

機制：HGF可刺50（4）前列腺素E（PGE）

作用：抑制單核巨噬細胞活性

改善肝臟血流量

提高細胞內(nèi)CAMP水平

抑制肝細胞合成膽固醇和中性脂肪

.2023/9/28（4）前列腺素E（PGE）

作用：抑制單核巨噬細胞活性

51（5）肝得健

主要成份是磷脂、維生素B族及VitE等。

作用：增加膜的流動性和穩(wěn)定性，起到保護肝細胞的作用。促進肝內(nèi)TG和膽固醇的氧化。

是目前臨床常用的脂肪肝治療藥物之一，療程需3個月以上。.2023/9/28（5）肝得健

主要成份是磷脂、維生素B族及V52（6）谷胱甘肽（GSH）

作用：維持肝細胞線粒體結(jié)構(gòu)和功能完整性方面起關鍵作用。.2023/9/28（6）谷胱甘肽（GSH）

作用：維持肝細胞線粒體53（7）Metadoxine（L-吡哆醇，5-羧酸-吡咯烷酮）

機理：增加肝細胞內(nèi)ALT的含量，穩(wěn)定肝細胞內(nèi)還原型谷胱甘肽水平，降低脂質(zhì)過氧化。促進血液中乙醇和乙醛的清除。.2023/9/28（7）Metadoxine（L-吡哆醇，5-羧酸-吡咯烷酮）54（8）馬洛替酯

作用：促進慢性肝病患者的蛋白質(zhì)合成，改善慢性肝病患者肝功能和脂質(zhì)代謝，.2023/9/28（8）馬洛替酯

作用：促進慢性肝病患者55（9）?；撬?/p>

作用：維持滲透壓，穩(wěn)定細胞膜，

調(diào)節(jié)細胞內(nèi)鈣平衡，

抗脂質(zhì)過氧化，

能減少食物中TG、膽固醇的吸收，

增加肝臟內(nèi)TG和膽固醇的分解代謝。.2023/9/28（9）牛磺酸

作用：維持滲透壓，穩(wěn)定細胞膜，

56（10）抗內(nèi)毒責血癥

內(nèi)毒素血癥是脂肪肝的重要發(fā)病機制。

藥物：乳酸桿菌、腸道抗菌素等

應注意抗菌素的副作用。.2023/9/28（10）抗內(nèi)毒責血癥

內(nèi)毒素血癥是脂肪57（11）膽堿與蛋氨酸：

惡性營養(yǎng)不良和長期接受靜脈高能營養(yǎng)者常引起膽堿缺乏。因此，膽堿、蛋氨酸僅適用于治療這兩種情況而致的脂肪肝。.2023/9/28（11）膽堿與蛋氨酸：

惡性營養(yǎng)不良和長5