骨骺及骺板損傷的鑒定

骨骺及骺板損傷的法醫(yī)學鑒定_道路交通事故受傷人員傷殘評定標準》（gb18667—2002）將四肢長骨一骺板以上線性或粉碎性骨折分別評定為x級、ix級傷殘。對此兩條款存有兩種認識，一種認為指關節(jié)內(nèi)骨折，一種認為系兒童的骨骺及骺板骨折。筆者認為以上兩種認識均是片面的，前者忽略了骺板的特有概念，將骺板與相當于骺板位混淆，后者又人為縮小了評定的范圍，將之局限于兒童。從法律角度講，兒童指未滿14周歲的未成年人，此年齡界限與骺板的發(fā)育過程不符。以下談談筆者對條款的粗淺看法和骨骺及骺板損傷的法醫(yī)學鑒定要點。一、 骺板的發(fā)育過程骨骺軟骨板（骺板）是兒童期及青春期骨骺與干骺端之間的軟骨組織，具有縱向和橫向骨骼生長的功能。隨著骨骼的發(fā)育成熟而與原始骨化中心融合，骨骼長度的增長是骺軟骨板增殖發(fā)育的結果。到青春期末（18?20歲），骺軟骨板的增殖減慢，最終全部骨化。x線片上，表現(xiàn)為一條致密的線，稱為骺線痕跡。骺板損傷會導致兒童長管狀骨骨骺與干骺端之間形成骨性連接即骨橋，使骺板全部或部分提前閉合，造成肢體縮短和（或）成角畸形。二、 條款不符合臨床對骨骺損傷的分型條文所指損傷為骨骺和骺板的損傷，臨床上骨骺和骺板損傷一般沒有線性和粉碎性骨折之分，而是將骨骺骺板損傷分為5型（即salter分型法）。［供中i型較常見于病理性損傷，訂型、帶型預后較好，iv型、v型預后較差。但各型并非單獨存在，前4型中也可能同時合并v型損傷，因此對每一型損傷的預后都不能絕對化。此分型法在實踐中得到廣泛應用，后由ogden進一步發(fā)展。但近年來許多人對salter分型在預后方面的價值提出質(zhì)疑。miznta分析1629例骨骺骨折，發(fā)現(xiàn)預后更依賴于損傷部位.而非salter分型。rogers認為臨床所遇到的骺板損傷，暴力-66?往往不是單一的，可同時存在剪力、壓縮力和扭轉力。因此，損傷常波及骺板多層。下肢骨折因損傷劇烈，各型都易發(fā)生早閉。peterson認為預后應包括損傷嚴重程度如骨折移位和粉碎程度、患幾年齡、骺板損傷多少及骨折類型等諸多方面綜合考慮。因此僅以骨折類型評估預后是不全面的?！?從條款制定的本義出發(fā)，區(qū)分線性、粉碎性骨折是從骨骺、骺板損傷對生長發(fā)育的潛在影響考慮的?？紤]到salter分型及以上對預后的評價原則，筆者以為將“骨骺及骺板損傷”、“骨骺及骺板嚴重損傷”分別評定為x級、ix級傷殘更為妥當些。將i型、ii型骺分離、骺移位列為“骨骺及骺板損傷”，將ii型、氏型、v型及粉碎性骨折列為“骨骺及骺板嚴重損傷”。三、 骨骺及骺板損傷的法醫(yī)學鑒定要點（一） 對現(xiàn)行標準的把握如上所述，盡管對現(xiàn)行標準在骨骺及骺板損傷的規(guī)定方面存在一定的異議，但作為國家標準，條款有其確定性和執(zhí)行力。筆者以為，salter分型中i~iv型屬線性骨折，應評定為x級傷殘，v型或出現(xiàn)粉碎性骨折的可評定為九級傷殘。同時應密切觀察預后，按損傷的嚴重程度提出可能的預后評價，給雙方當事人明確有關賠償?shù)臋嗬⒘x務。在年齡問題上，不應只限為兒童，筆者認為考慮到性別和不同部位骨骺閉合時間的差異，對骨骺及骺板損傷不能人為作年齡限制，只要x線片顯示長骨骺板未完全閉合前出現(xiàn)骺板以上線性或粉碎性骨折的，均可適用條款。對明顯超出骨骺愈合年齡（＞25歲，有報告橈骨遠端骨骺閉合時間為20~25歲，_3］故以此年齡為上限）屬病理性骨骺延遲愈合的，則不能適用條款。（二） 正確診斷骨骺及骺板損傷兒童的關節(jié)部位損傷應先考慮骨骺及骺板損傷。在骨骺愈合以前，特別是兒童期，骨骺損傷頗為常見，據(jù)文獻統(tǒng)計約占兒童長骨骨折的6%?15%。出于力學原因，長骨干骨折的發(fā)生率遠較骨骺部位為高，而發(fā)生于關節(jié)部位的損傷則骨骺損傷遠比韌帶損傷或關節(jié)脫位多見，這是因為兒童期骺軟骨板的強度遠不及韌帶和關節(jié)囊。研究證實，骺板的強度較肌腱韌帶弱2~5倍。所以，兒童期關節(jié)部位損傷首先要考慮骨骺損傷的可能性，遇到類似關節(jié)扭傷時，還應警惕隱蔽的v型損傷。x線、ct及mri對診斷骨骺及骺板損傷的作用。盡管骨骺的軟骨部分不顯影，但骨骺損傷的診斷常依賴于x線片。在x線片上，在損傷部位可作為診斷線索的影像有3部分：（1）以骨化核為線索。每個骨化核盡管出現(xiàn)時間或數(shù)目上有變異，但其位置卻固定不變。因此，出現(xiàn)了脫離原位的骨化核就意味著損傷性（或其他原因）骨骺移位。（2）以干骺端的骨折片為線索。如果看到干骺端的三角形骨片，則診斷更為明確，但還需鑒別是屬于ii型的骨骺分離還是屬于V型的骨骺骨折。在訂型損傷（骨骺分離），干骺端的三角形骨片通常位于軟組織存在的一側，該骨片連同整個骨骺向同側移位，骨片與干骺端的關系是靠近的。而在氏型損傷中，其干骺端的三角形骨折片與干骺端的關系是張開的、分離的。（3）以形成關節(jié)的骨端或鄰近骨干的相互法律與醫(yī)學雜志2004年第11卷（第1期）關系為線索。從該骨骺或骨折片與所屬骨的關系、與形成關節(jié)的相應骨骼的關系、該關節(jié)上下骨端的關系來判斷。如見到肱骨內(nèi)髁干骺端的骨折片時就應該考慮它與肱骨下端的關系如何，與尺骨上端的關系如何，以及肱骨下端與尺橈骨上端的關系如何，從而判斷是肱骨內(nèi)髁骨骺骨折，還是肱骨下端全骺分離，或者是肘關節(jié)脫位合并內(nèi)髁骨折，抑或是肱骨髁間骨折。對疑有骨骺損傷但無x線征象的患兒，有條件的應進行ct、mri檢查以明確診斷。ct三維重建圖像能清楚顯示骺板及骨骺損傷情況。急性期末損傷的骺板在mri片的t2wi上與周圍骨骺和干骺端相比呈均勻高信號，軟骨骨折顯示為不規(guī)則線狀低信號改變，并可能與干骺端的骨折線相連。注意與健側攝片對比。骨骺及骺板損傷的診斷與鑒別診斷中，必要時攝健側片進行對比，有助于明確診斷并可防止誤診。關于鑒定時限骨骺部位損傷約有25%?33%可導致生長障礙，但有意義的畸形只占5%?10%。由于骺板損傷所引起的畸形是在發(fā)育過程中逐漸形成的，所以，要評價某一損傷的預后，至少觀察兩年以上才能下結論。實際評定中，因客觀需要，鑒定結論有時不能等到兩年后做出，為求客觀公正，必須在鑒定書中提及預后問題，以落實當事人的知情權。對鑒定時已發(fā)現(xiàn)有骨橋等早閉征象的，應考慮繼續(xù)治療的費用問題。區(qū)分骺線與骨折線和排除其他致病因素骺板在x線片不顯影，表現(xiàn)為透亮帶，易與骨折線相混淆，法醫(yī)學鑒定中已有過報告。［i5j骺線的不規(guī)則性有時也是誤認為骨折線的原因。大多數(shù)骺板在整個發(fā)育過程中的輪廓保持相似，少數(shù)有大的改變，其中肱骨近端骺板從開始的橫形變成具有高度曲線的結構，股骨近端開始由一個近似橫形變成倒l形，股骨遠端由橫形變成雙隆突狀。【6另外，兒童干骺端有時可見平行于骺板的密度增高的生長停止線，稱為harris生長擾亂線，不能誤認為是骨折，全身性疾病、骨內(nèi)病變，甚至全身麻醉、化療之后可以出現(xiàn)。［］骨折、感染、腫瘤、輻射等因素均會導致骺板的損傷，鑒定中應排除其他致病原因后才可認定系外傷所致。參考文獻［1］王亦璁.孟繼懋，郭子恒主編?骨與關節(jié)損傷.第2版北京：人民衛(wèi)生出版社，1998.123?124，124，130⑵詹新立，周江南.骺板損傷與治療的新進展臨床d,jc?科雜志，2003，2(2)：115［3］ 張光鵬，伍家農(nóng)，李瑞祥.橈骨下端骺線與骺軟骨板的觀測［j］.解剖學雜志，2001，24(2)：172［4］ 張慶生，杜勇.骨折誤診漏診的臨床法醫(yī)學研究(附56例分析)法律與醫(yī)學雜志，2001，8(1)：7［5］ 夏文濤.左肱骨骨骺線誤診為外傷后肱骨骨折1例法醫(yī)學雜志，2000，16(3)：127［6］ 吉士俊