顱腦損傷患者的臨床觀察及護(hù)理

顱腦損傷患者的臨床觀察及護(hù)理【關(guān)鍵詞】顱腦損傷、臨床觀察、護(hù)理、腦外科護(hù)理論文腦外傷是年輕人死亡和重殘的主要原因，其最重要的并發(fā)癥為顱內(nèi)血腫。顱內(nèi)血腫的發(fā)病率在重型腦外傷中為25?45%，在中型腦外傷中為3?13%。如不給予有效的外科治療，顱內(nèi)血腫很可能使可以恢復(fù)的良性臨床過(guò)程演變成死亡和持續(xù)植物生存狀態(tài)，對(duì)顱內(nèi)血腫的診斷和治療的延誤也會(huì)產(chǎn)生相似結(jié)果【1】。因此，對(duì)于急性重癥腦外傷的臨床護(hù)理十分重要，嚴(yán)密觀察病情，精心護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)細(xì)微的病情變化是關(guān)鍵。我院2005-2009年共收治重癥腦外傷患者20例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：1臨床資料1.1一般資料本組男15例子，女5例；年齡20-46歲，平均年齡35歲，其中開(kāi)顱手術(shù)2例。2臨床觀察2.1生命體征的檢測(cè)：心率的變化是較敏感的指標(biāo)，它是機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下最早發(fā)生變化的指標(biāo)。在動(dòng)態(tài)觀察的過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)，在血壓下降、SP02降低、呼吸絮亂的早期常有心率增快。當(dāng)患者的心率在短時(shí)間內(nèi)增快15次/min以上時(shí)，我們需要注意有無(wú)呼吸道分泌物多、呼吸紊亂、消化道出血等情況，如及時(shí)給予吸痰，保持呼吸道暢通，及時(shí)抽取胃液觀察其性狀，必要是送檢，了解有無(wú)消化道出血等，這樣可以在早期遏制病情的發(fā)展，利于患者的康復(fù)。2.2意識(shí)障礙的觀察：意識(shí)障礙的程度是反映病情輕重的最重要的指標(biāo)之一，與病人的預(yù)后密切相關(guān)。其觀察與判斷方法，一般是觀察病人的表情與姿勢(shì)，并通過(guò)語(yǔ)言刺激，即定時(shí)喚醒病人作簡(jiǎn)單對(duì)話，如無(wú)反應(yīng)則進(jìn)一步用疼痛刺激，即壓迫眶上神經(jīng)或用針刺與手捏胸大肌外側(cè)緣等方法，觀察病人的反映，同時(shí)可觀察病人的肢體活動(dòng)，檢查有無(wú)角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射、有無(wú)大小便失禁及其他神經(jīng)系統(tǒng)改變等。2.3瞳孔的觀察：瞳孔改變是神經(jīng)外科病人的重要體征，尤其對(duì)于意識(shí)障礙患者來(lái)說(shuō)顯得更為重要。因?yàn)榛颊咭延幸庾R(shí)障礙，此時(shí)除非患者的意識(shí)狀態(tài)有明顯的改善或惡化能夠容易觀察，而對(duì)于僅有細(xì)微變化的病人不易觀察；且它有時(shí)會(huì)受到醫(yī)護(hù)人員主觀判斷的影響。因此，我們認(rèn)為瞳孔的變化對(duì)意識(shí)障礙患者來(lái)說(shuō)是較客觀的指標(biāo)，不易受人為因素的影響。在本組病人中，我們將瞳孔的變化分為兩方面，一是瞳孔形狀的改變，二是瞳孔對(duì)光反射。瞳孔形狀的改變常見(jiàn)的是：瞳孔散大、縮小、大小多變及形狀不規(guī)則等。瞳孔對(duì)光反射的改變主要表現(xiàn)為對(duì)光反射遲鈍及對(duì)光反射消失。在瞳孔改變病例中有70%出現(xiàn)單側(cè)瞳孔中度散大、對(duì)光反射減弱并逐漸發(fā)展到單側(cè)瞳孔擴(kuò)大、對(duì)光反射消失，同時(shí)伴有上瞼下垂和眼球運(yùn)動(dòng)障礙，這在臨床上是一側(cè)顳葉溝回疝逐漸形成，壓迫同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)而導(dǎo)致的癥狀，在臨床上需要作緊急降顱壓處理或手術(shù)治療。本組有8%出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失、眼球固定、昏迷程度加深，這是在臨床上多系急性高顱壓腦疝晚期，病人已進(jìn)入瀕危狀態(tài)，救治十分困難。如同時(shí)伴有自主呼吸停止，可認(rèn)為已進(jìn)入腦死亡階段。本組有1例出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔大小多變，反復(fù)無(wú)常，這多見(jiàn)于腦干周圍的出血、挫傷、水腫等，常見(jiàn)術(shù)后及外傷后的原發(fā)或繼發(fā)腦干損傷。有12%出現(xiàn)單眼或雙眼瞳孔縮小、對(duì)光反射減弱，這在臨床上多由于腦疝早期，一側(cè)或雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受刺激的一種興奮性的反射，發(fā)現(xiàn)這種改變對(duì)預(yù)防腦疝發(fā)生有重要意義。需要強(qiáng)調(diào)的是，雙側(cè)瞳孔的對(duì)比及動(dòng)態(tài)觀察較一次單側(cè)的觀察更有意義。但在病人服用鎮(zhèn)定藥物以后或全麻術(shù)后未醒是可表現(xiàn)為雙眼瞳孔縮小，應(yīng)加以鑒別?！?】2.4消化道出血的觀察：由于患者均處于應(yīng)激狀態(tài)，神經(jīng)內(nèi)分泌功能絮亂，導(dǎo)致消化道出血；同時(shí)，病人處于高代謝、高分解狀態(tài)，能量消耗急增，使患者處于負(fù)氮平衡，這些均會(huì)使患者的病情加重2.5鼻出血的觀察：顱底骨折合并鼻出血的病人，血液可以經(jīng)后鼻孔流入口腔后嘔出，此時(shí)應(yīng)觀察血液的顏色，有無(wú)胃內(nèi)容物等迅速判斷、排除腦外傷后應(yīng)激性潰瘍的可能。3護(hù)理3.1術(shù)前護(hù)理（1） 根據(jù)病情如無(wú)手術(shù)指征者，予以吸氧，根據(jù)醫(yī)囑用脫水劑、留置導(dǎo)尿管，密切觀察病情，每1?2h巡視1次，交待年輕有文化的家屬留下陪伴病人，做好必要的看護(hù)工作和一些日常生活照料，安慰家屬，做好心里準(zhǔn)備。介紹本院腦外科醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療護(hù)理水平，化解他們心中的憂慮，做好溝通，告知床位醫(yī)生，責(zé)任護(hù)士，讓家屬在必要時(shí)能及時(shí)與他們聯(lián)系，解決疾病治療過(guò)程中的各方面問(wèn)題。（2） 做好臥位和翻身指導(dǎo)，介紹常用藥物的作用，特殊藥物使用中的注意事項(xiàng)一定要交代清楚。指導(dǎo)并協(xié)助家屬1?2h為病人翻身1次，觀察病人是否合并有顱中窩損傷，是否有腦脊液鼻漏，耳漏或耳鼻出血。如有上述情況，要注意以下幾點(diǎn)：①保持平臥位頭偏向腦脊液耳漏側(cè)的臥位或抬高頭部30°臥位，便于引流，維持此體位至停止漏液3?5d，借助重力作用使腦組織移至顱底硬腦膜裂縫處，促使局部黏連而封閉漏口。②密切觀察引流量及顏色。保持局部清潔，每周2次，清潔、消毒外耳道、鼻腔、口腔，注意棉球不可過(guò)濕，以免液體逆流入顱。反復(fù)強(qiáng)調(diào)定要讓液體自然流出，避免添、堵、掏等動(dòng)作，以免引起顱內(nèi)感染。避免顱內(nèi)壓驟然升高而導(dǎo)致氣顱或腦脊液逆流。⑤對(duì)于腦脊液鼻漏者，不可經(jīng)鼻腔進(jìn)行護(hù)理操作，嚴(yán)禁從鼻腔吸痰或置胃管，禁止耳、鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌作腰穿。⑥注意有無(wú)顱內(nèi)感染跡象，如頭痛、發(fā)熱等。⑦遵醫(yī)囑用抗生素及破傷風(fēng)抗霉素。（3） 急性重癥腦外傷的患者其意識(shí)反映了病情的輕重，瞳孔變化以及生命體征的變化是病情觀察的重要內(nèi)容。嚴(yán)密觀察病情特別是上述指標(biāo)的細(xì)微變化尤為重要，如意識(shí)障礙逐漸加深是繼發(fā)性腦組織受壓的表現(xiàn)；如清醒患者突然躁動(dòng)，意識(shí)改變，瞳孔不等大，呼吸深快，脈搏加快，血壓升高，應(yīng)警惕腦疝的發(fā)生，需要緊急搶救。一旦患者有顱內(nèi)血腫指征：突然意識(shí)變化，一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，應(yīng)立即快速靜脈滴注20%甘露醇，同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，如配血、導(dǎo)尿。剃頭時(shí)盡量少搬動(dòng)頭部，防止增加顱內(nèi)出血，忌損傷頭皮，減少感染機(jī)會(huì)。3.2術(shù)后護(hù)理①整理氧氣裝置，心電監(jiān)護(hù)儀，更換床上用物，鋪麻醉床；②病人術(shù)畢回房接病人時(shí)，觀察神志是否清醒，如清醒，取平臥位頭側(cè)向一側(cè)，末帶氣管插管，立即吸氧，心電監(jiān)護(hù)；③觀察頭部有無(wú)引流管，有引流管，保證正確引流，使引流袋的上端位置低于頭部，應(yīng)及時(shí)觀察引流管是否通暢，引流管是否被牽引，折疊，并定時(shí)記量，如在短時(shí)間內(nèi)引流量＞100ml,應(yīng)告知醫(yī)生及時(shí)處理；④密切觀察病人的神志及生命體征的變化，根據(jù)醫(yī)囑15~30min1次，直至平穩(wěn)后改至一小時(shí)1次；⑤應(yīng)保證頭部抬高15°~30°，促進(jìn)腦部血液循環(huán)，減輕腦水腫。交代家屬注意應(yīng)有專人負(fù)責(zé)帶好病人的雙手，以防麻醉清醒后或神志逐漸清醒后把引流管抓脫或煩躁導(dǎo)致頭部亂動(dòng)，導(dǎo)致引流管拽脫。3.3呼吸道的護(hù)理：在意識(shí)障礙的情況下，患者多有舌后墜、咽反射遲鈍、嘔吐物誤吸入呼吸道等致呼吸道梗阻的情況，而呼吸道梗阻可加重腦缺氧、腦水腫、誘發(fā)癲癇發(fā)作等，使病情進(jìn)一步加重，甚至危及生命。因此，在護(hù)理工作中要求我們密切觀察患者的呼吸情況隨時(shí)觀察監(jiān)護(hù)儀所示SP02是否正常，同時(shí)定期抽血查血?dú)夥治?。早期積極的氣管切開(kāi)是呼吸道通暢的重要保證，不僅利于及時(shí)有效地清除呼吸道分泌物，而且可以在病人需要呼吸機(jī)治療時(shí)，不至于延誤時(shí)間。氣管切開(kāi)的病人口腔和鼻咽部分泌物進(jìn)入下呼吸道為重要感染源。據(jù)報(bào)道：0.01ml咽部分泌物中含有106~108個(gè)細(xì)菌，故先用一根無(wú)菌吸痰管吸凈口腔、鼻腔內(nèi)的分泌物后，再用另一根無(wú)菌吸痰管經(jīng)氣管切開(kāi)處抽吸氣管深部痰液很重要。先抽吸口鼻腔分泌物后吸氣管切開(kāi)處的吸痰方法，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①減少感染機(jī)會(huì)：因?yàn)橄瘸槲诒欠置谖?，防止了先抽吸氣管切開(kāi)處至局部壓力低，口鼻腔分泌物流入氣管；②吸痰徹底：由于口鼻吸痰后刺激了咳嗽反射，引起咳嗽，先是短促或深吸氣，接著聲門(mén)緊閉，呼氣肌強(qiáng)烈收縮，肺內(nèi)壓和胸內(nèi)壓急速上升，然后聲門(mén)突然打開(kāi)，由于氣壓差極大，肺內(nèi)氣體便以極高的速度沖出，將呼吸道內(nèi)的異物或分泌物排出。這樣，既能使吸痰徹底，又能防止口鼻腔分泌物流入氣管；③由于吸痰徹底，從而延長(zhǎng)了吸痰間隔時(shí)間；④不需要吸引，吸痰時(shí)間相對(duì)縮短，吸痰所致低氧血癥的程度減輕，且持續(xù)時(shí)間縮短，也減少了對(duì)氣管粘膜的損傷。3.4消化道出血的預(yù)防及護(hù)理：昏迷及吞咽困難者24h可留置鼻飼管，鼻飼高蛋白、高熱量流質(zhì)飲食。當(dāng)發(fā)現(xiàn)消化道出血者，應(yīng)立即頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，并嚴(yán)密觀察生命體征的變化，尤其是血壓的變化，預(yù)防出血性休克。同時(shí)應(yīng)禁食，僅有少量柏油樣便者，可進(jìn)流質(zhì)食物，并查血型及備血。必要時(shí)口服去假腎上腺素，并及時(shí)補(bǔ)充血容量，保持水、電解質(zhì)平衡，配合醫(yī)生做相應(yīng)治療。3.5鼻出血的護(hù)理：前后鼻孔填塞碘伏紗條，填塞是控制出血的手段，可以達(dá)到治愈或延緩出血的效果，但會(huì)給病人帶來(lái)很多痛苦，要鼓勵(lì)病人積極配合治療，耐心解釋紗條的重要性，取得患者理解，防止患者困難以忍受自行拉出。同時(shí)還要觀察填塞是否緊密、有效。有人采取雙腔雙囊管治療嚴(yán)重鼻出血患者，操作簡(jiǎn)便，而且患者的痛苦明顯減少。無(wú)論頸總動(dòng)脈結(jié)扎或介入治療，患者仍然有再出血的可能，術(shù)后4d可以試行拔除紗條，觀察有無(wú)再次出血。大量鼻出血可能經(jīng)鼻喉進(jìn)入氣管引起窒息，此時(shí)可按照咯血病人來(lái)處理，置患者于頭低位，親拍背部，使血塊從氣管內(nèi)流出，也可采取較粗的導(dǎo)管，經(jīng)口腔或鼻腔插入，予以吸除，保持呼吸道的通暢。刺激氣管促使咳嗽有使患者出血加重的危險(xiǎn)。如以上措施均難以解除窒息時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管切開(kāi)用物，配合醫(yī)生行氣管切開(kāi)手術(shù)。按氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。3.6眼睛的護(hù)理：本組病人有7例合并頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇痿，有不同程度的球結(jié)膜充血、水腫。注意用紅霉素眼膏涂敷，并以無(wú)菌紗布或凡士林紗布覆蓋，保護(hù)角膜，防止角膜潰瘍。術(shù)后患者的眼瞼在恢復(fù)正常以前應(yīng)繼續(xù)精心護(hù)理，直至可以自由閉合。3.7皮膚的護(hù)理：意識(shí)不清，躁動(dòng)的病人應(yīng)避免墜床，可適當(dāng)?shù)募s束，避免皮膚損傷。我們用自行設(shè)計(jì)的液體褥瘡墊，對(duì)病人進(jìn)行皮膚護(hù)理。每2~3h更換一次，收取良好的預(yù)防、治療褥瘡的效果。3.8發(fā)熱的護(hù)理：病程中病人如有中樞性高熱，及時(shí)使用冰毯及冰帽，并注意根據(jù)醫(yī)囑或病人的體溫調(diào)節(jié)、設(shè)定溫度，及時(shí)更換冰帽中的冰，確保冰帽、冰毯的使用效果，確保病人腋下體溫＜38°C。觀察病人是否有對(duì)冷敏感至腹瀉，腹脹等不適，如有，應(yīng)注意調(diào)節(jié)溫度。如用冬眠合劑應(yīng)注意血壓的觀察。如體溫逐漸下降，應(yīng)逐漸撤冰毯，冰帽，以免體溫反復(fù)【】。參考文獻(xiàn)：［1］江基饒，朱誠(chéng).現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)［M