醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測制度（五篇）

第11頁共11頁醫(yī)院感染?發(fā)病率監(jiān)?測制度?根據(jù)__?__部《?醫(yī)院感染?管理辦法?》、《醫(yī)?院感染診?斷標準》?的要求，?有計劃地?開展醫(yī)院?感染病例?監(jiān)測，及?時統(tǒng)計、?分析醫(yī)院?感染發(fā)生?率、發(fā)生?部位、高?危因素、?病原體特?點、耐藥?性、發(fā)生?發(fā)展趨勢?以及合理?使用抗感?染藥物情?況，為控?制醫(yī)院感?染提供科?學依據(jù)，?及時采取?控制措施?，保證醫(yī)?療安全。?院內(nèi)各級?主管部門?和臨床科?室應認真?貫徹落實?相關(guān)要求?，減少、?控制醫(yī)院?感染的發(fā)?生，防止?醫(yī)院感染?暴發(fā)流行?。一、?醫(yī)院由專?人負責對?醫(yī)院感染?病例進行?監(jiān)測。每?月對各科?室上報和?兼職人員?檢查的感?染病例進?行匯總、?分析。通?過分析及?時發(fā)現(xiàn)醫(yī)?院感染的?流行傾向?，需要其?他科室協(xié)?調(diào)解決時?，應及時?上報主管?部門和院?領(lǐng)導，及?時解決問?題，防止?醫(yī)院感染?的流行和?暴發(fā)。?二、兼職?人員應對?口腔科等?重點科室?加強監(jiān)測?頻率，以?提高醫(yī)院?感染的監(jiān)?測效果。?同時開展?漏報調(diào)查?，調(diào)查樣?本量應不?少于年監(jiān)?測病人數(shù)?的___?_%，醫(yī)?院部位感?染率控制?在___?_%以下?，漏報率?低于__?__%。?三、確?診的醫(yī)院?感染散發(fā)?病例經(jīng)治?醫(yī)生應及?時向主任?報告，同?時認真填?寫《醫(yī)院?感染病例?登記表》?，并于_?___小?時內(nèi)報醫(yī)?院辦公室?。四、?如發(fā)現(xiàn)以?下情況立?即報告醫(yī)?院辦公室?，醫(yī)院辦?公室立即?報告院長?和分管院?長，并于?____?小時內(nèi)上?報上級衛(wèi)?生行政部?門同時報?區(qū)疾病預?防控制中?心：1?、經(jīng)查證?發(fā)現(xiàn)醫(yī)院?有___?_例以上?醫(yī)院感染?暴發(fā)。?2、因醫(yī)?院感染暴?發(fā)直接導?致患者死?亡。3?、由于醫(yī)?院感染暴?發(fā)導致_?___人?以上人身?損害后果?。4、?經(jīng)查證發(fā)?現(xiàn)醫(yī)院有?____?例以上醫(yī)?院感染暴?發(fā)事件、?發(fā)生特殊?病原體或?者新發(fā)病?原體的醫(yī)?院感染、?可能造成?重大公共?影響或者?嚴重后果?的醫(yī)院感?染時按照?《國家突?發(fā)公共衛(wèi)?生事件相?關(guān)信息報?告管理工?作規(guī)范》?的要求進?行報告。?醫(yī)院感?染發(fā)病率?監(jiān)測制度?（二）?1、監(jiān)測?目的。掌?握醫(yī)院感?染發(fā)病率?、多發(fā)部?位、多發(fā)?科室、高?危因素、?病原體特?點及耐藥?性等，為?預防控制?醫(yī)院感染?提供科學?依據(jù)。?2、監(jiān)測?對象。全?部住院病?人。3?、監(jiān)測方?法。按照?《醫(yī)院感?染監(jiān)測規(guī)?范》實施?內(nèi)容。?4、確定?醫(yī)院感染?定義。醫(yī)?院感染是?指住院病?人在醫(yī)院?內(nèi)獲得的?感染，包?括在住院?期間發(fā)生?的感染和?在醫(yī)院內(nèi)?獲得出院?后發(fā)生的?感染，但?不包括入?院前己開?始或入院?時己存在?的感染。?醫(yī)院工作?人員在醫(yī)?院內(nèi)獲得?的感染屬?于醫(yī)院感?染。5?、病例發(fā)?現(xiàn)方法。?由各病區(qū)?經(jīng)治醫(yī)師?根據(jù)__?__部下?發(fā)的《醫(yī)?院感染診?斷標準》?確定臨床?醫(yī)院感染?病例。發(fā)?現(xiàn)醫(yī)院感?染散發(fā)病?例，及時?按要求填?寫醫(yī)院感?染病例登?記表，由?監(jiān)控醫(yī)生?檢查后交?感控護士?，感控護?士于__?__小時?內(nèi)上交感?控辦公室?。遇有感?染暴發(fā)時?，立即上?報醫(yī)院感?染管理科?。各病區(qū)?的兼職控?感人員均?有義務(wù)監(jiān)?督本病區(qū)?的醫(yī)院感?染登記和?上報工作?。6、?醫(yī)院感控?專職人員?應及時到?目標監(jiān)測?區(qū)域巡查?、指導醫(yī)?院感染病?例的監(jiān)測?、上報工?作，發(fā)現(xiàn)?漏報應及?時核查補?報。7?、醫(yī)院感?染管理科?需每季度?對監(jiān)測資?料進行匯?總、統(tǒng)計?、分析，?按時向上?級主管部?門上報。?每季度向?院長、醫(yī)?院感染管?理委員會?書面匯報?，定時向?全院醫(yī)務(wù)?人員反饋?。監(jiān)測資?料妥善保?存，特殊?情況及時?匯報和反?饋。8?、每年對?監(jiān)測資料?進行評估?，開展醫(yī)?院感染的?漏報調(diào)查?，調(diào)查樣?本量應不?少于年監(jiān)?測病人數(shù)?的___?_%，漏?報率應低?于___?_%。?9、按照?醫(yī)院有l(wèi)?____?張床規(guī)模?，醫(yī)院感?染發(fā)病率?應分別應?低于__?__%，?一級切口?手術(shù)部位?感染率應?低于__?__%。?10、?醫(yī)院感染?管理科每?年應針對?醫(yī)院感染?的高危區(qū)?域、高危?部門開展?____?至___?_項目標?監(jiān)測，對?目標監(jiān)測?資料進行?分析，對?其效果進?行評價并?及時提出?改進措施?，追蹤改?進措施的?效果。?11、出?現(xiàn)醫(yī)院感?染流行趨?勢時，醫(yī)?院感染管?理科應于?12h內(nèi)?報告主管?院長，并?通報相關(guān)?部門。經(jīng)?調(diào)查證實?醫(yī)院感染?暴發(fā)時按?要求逐級?上報。?12、醫(yī)?院感染管?理科應依?據(jù)醫(yī)院感?染監(jiān)測標?準將醫(yī)院?感染病例?監(jiān)測納入?醫(yī)院質(zhì)量?控制體系?。（一?）醫(yī)院感?染散發(fā)病?例登記、?報告1?、各科室?感染監(jiān)控?小組，負?責本科的?醫(yī)院感染?監(jiān)控工作?。2、?每日交班?時應將本?科有無醫(yī)?院感染病?人作為交?班內(nèi)容之?一。在查?房或護理?病人時，?應對易感?病人進行?重點觀察?，若臨床?發(fā)現(xiàn)醫(yī)院?內(nèi)感染病?例，應及?時進行病?源學和相?關(guān)實驗室?檢查，臨?床診斷醫(yī)?院感染時?需___?_小時內(nèi)?填寫醫(yī)院?感染病例?登記表。?3、經(jīng)?治醫(yī)生應?逐項填寫?醫(yī)院感染?病例登記?表，填表?后及時交?監(jiān)控護士?。凡報出?的感染病?例均應做?細菌學檢?驗和藥敏?試驗。?4、醫(yī)院?感染管理?科專職人?員負責對?各科報表?進行登記?、核對、?統(tǒng)計分析?、總結(jié)及?對發(fā)現(xiàn)漏?報病例，?將信息反?饋到各科?室，并協(xié)?助臨床尋?找漏報原?因，采取?有效的控?制措施。?（二）?醫(yī)院感染?流行暴發(fā)?的報告與?控制制度?報告制度?：醫(yī)院?感染流行?暴發(fā)的報?告與時限?：1、?發(fā)生以下?情形時，?醫(yī)院應當?于___?_小時內(nèi)?向縣衛(wèi)生?局報告，?并同時向?縣疾控中?心報告：?（1）?____?例以上的?醫(yī)院感染?暴發(fā)。?（2）由?于醫(yī)院感?染暴發(fā)直?接導致患?者死亡。?（3）?由于醫(yī)院?感染暴發(fā)?導致__?__人以?上人身損?害后果。?2、醫(yī)?療機構(gòu)發(fā)?生以下情?形時，應?按照《國?家突發(fā)公?共衛(wèi)生事?件相關(guān)信?息報告管?理工作規(guī)?范（試行?）》的要?求在2h?內(nèi)進行報?告：（?1）__?__例以?上的醫(yī)院?感染暴發(fā)?事件。?（2）發(fā)?生特殊病?原體或者?新發(fā)病原?體的醫(yī)院?感染。?（3）可?能造成重?大公共影?響或者嚴?重后果的?醫(yī)院感染?。3、?醫(yī)療機構(gòu)?發(fā)生的醫(yī)?院感染和?醫(yī)院感染?暴發(fā)屬于?法定傳染?病的，還?應當按照?《___?_傳染病?防治法》?和《國家?突發(fā)公共?衛(wèi)生事件?應急預案?》的規(guī)定?進行報告?：（1?）___?_例以上?醫(yī)院疑似?感染暴發(fā)?;（2）?____?例以上醫(yī)?院感染暴?發(fā)。處置?控制工作?：1、?醫(yī)療機構(gòu)?發(fā)生的醫(yī)?院感染屬?于法定傳?染病的，?應當按照?《___?_傳染病?防治法》?和《國家?突發(fā)公共?衛(wèi)生事件?應急預案?》的規(guī)定?進行報告?和處理。?2、發(fā)?生疑似醫(yī)?院感染暴?發(fā)或者醫(yī)?院感染暴?發(fā)，應及?時采取有?效控制措?施：（?1）查找?、控制感?染源；?（2）切?斷感染途?徑；（?3）積極?實施醫(yī)療?救治、保?障醫(yī)療安?全，降低?醫(yī)院感染?對患者的?危害；?（4）開?展現(xiàn)場流?行病學調(diào)?查、環(huán)境?衛(wèi)生學檢?測以及有?關(guān)標本采?集、病原?學檢查工?作。醫(yī)?院感染發(fā)?病率監(jiān)測?制度（三?）根據(jù)?衛(wèi)生部《?醫(yī)院感染?管理辦法?》、《醫(yī)?院感染診?斷標準》?的要求，?有計劃地?開展醫(yī)院?感染病例?監(jiān)測，及?時統(tǒng)計、?分析醫(yī)院?感染發(fā)生?率、發(fā)生?部位、高?危因素、?病原體特?點、耐藥?性、發(fā)生?發(fā)展趨勢?以及合理?使用抗感?染藥物情?況，為控?制醫(yī)院感?染提供科?學依據(jù)，?及時采取?控制措施?，保證醫(yī)?療安全。?院內(nèi)各級?主管部門?和臨床科?室應認真?貫徹落實?相關(guān)要求?，減少、?控制醫(yī)院?感染的發(fā)?生，防止?醫(yī)院感染?暴發(fā)流行?。一、?醫(yī)院由專?人負責對?醫(yī)院感染?病例進行?監(jiān)測。每?月對各科?室上報和?兼職人員?檢查的感?染病例進?行匯總、?分析。通?過分析及?時發(fā)現(xiàn)醫(yī)?院感染的?流行傾向?，需要其?他科室協(xié)?調(diào)解決時?，應及時?上報主管?部門和院?領(lǐng)導，及?時解決問?題，防止?醫(yī)院感染?的流行和?暴發(fā)。?二、兼職?人員應對?口腔科等?重點科室?加強監(jiān)測?頻率，以?提高醫(yī)院?感染的監(jiān)?測效果。?同時開展?漏報調(diào)查?，調(diào)查樣?本量應不?少于年監(jiān)?測病人數(shù)?的___?_%，醫(yī)?院部位感?染率控制?在___?_%以下?，漏報率?低于__?__%。?三、確?診的醫(yī)院?感染散發(fā)?病例經(jīng)治?醫(yī)生應及?時向主任?報告，同?時認真填?寫《醫(yī)院?感染病例?登記表》?，并于_?___小?時內(nèi)報醫(yī)?院辦公室?。四、?如發(fā)現(xiàn)以?下情況立?即報告醫(yī)?院辦公室?，醫(yī)院辦?公室立即?報告院長?和分管院?長，并于?____?小時內(nèi)上?報上級衛(wèi)?生行政部?門同時報?區(qū)疾病預?防控制中?心：1?、經(jīng)查證?發(fā)現(xiàn)醫(yī)院?有5例以?上醫(yī)院感?染暴發(fā)。?2、因?醫(yī)院感染?暴發(fā)直接?導致患者?死亡。?3、由于?醫(yī)院感染?暴發(fā)導致?____?人以上人?身損害后?果。4?、經(jīng)查證?發(fā)現(xiàn)醫(yī)院?有10例?以上醫(yī)院?感染暴發(fā)?事件、發(fā)?生特殊病?原體或者?新發(fā)病原?體的醫(yī)院?感染、可?能造成重?大公共影?響或者嚴?重后果的?醫(yī)院感染?時按照《?國家突發(fā)?公共衛(wèi)生?事件相關(guān)?信息報告?管理工作?規(guī)范》的?要求進行?報告。?醫(yī)院感染?發(fā)病率監(jiān)?測制度（?四）一?、為掌握?本院醫(yī)院?感染發(fā)病?率、多發(fā)?部位、多?發(fā)科室、?高危因素?、病原體?特點及耐?藥性等，?為醫(yī)院感?染控制提?供科學依?據(jù)，開展?醫(yī)院感染?現(xiàn)患率調(diào)?查、醫(yī)院?感染病例?的綜合性?監(jiān)測和醫(yī)?院感染漏?報率調(diào)查?。二、?為及時掌?握醫(yī)院感?染發(fā)生情?況、及時?發(fā)現(xiàn)醫(yī)院?感染暴發(fā)?趨勢，開?展醫(yī)院感?染散發(fā)病?例___?_小時報?告制度，?定期總結(jié)?、分析，?并報告醫(yī)?院感染管?理委員會?。三、?醫(yī)院感染?管理科必?須每月對?監(jiān)測資料?進行匯總?、分析，?每季度向?院長、醫(yī)?院感染管?理委員會?書面匯報?，向全院?醫(yī)務(wù)人員?反饋，監(jiān)?測資料應?妥善保存?。特殊情?況及時匯?報和反饋?。四、?醫(yī)院應每?年對監(jiān)測?資料進行?評估。?五、根據(jù)?本院的特?點有計劃?地開展目?標性監(jiān)測?，并定期?總結(jié)、分?析、反饋?，對其效?果進行評?價及提出?改進措施?；監(jiān)測結(jié)?束，應有?終結(jié)報告?。六、?根據(jù)醫(yī)院?的耐藥特?點有選擇?的開展醫(yī)?院感染耐?藥菌的監(jiān)?測，并定?期總結(jié)、?分析、反?饋，對其?效果進行?評價及提?出改進措?施；監(jiān)測?結(jié)束，應?有終結(jié)報?告。七?、當發(fā)現(xiàn)?醫(yī)院感染?暴發(fā)趨勢?時按我院?《醫(yī)院感?染暴發(fā)報?告與控制?制度》中?的流程進?行處理。?醫(yī)院感?染病例登?記報告制?度一、?各臨床科?室必須對?住院病人?開展醫(yī)院?感染病例?感染監(jiān)測?，以掌握?我院醫(yī)院?感染發(fā)病?特點，為?我院醫(yī)院?感染控制?提供科學?依據(jù)。?二、醫(yī)院?感染病例?由臨床主?管醫(yī)生按?照《醫(yī)院?感染診斷?標準》進?行初步診?斷，并及?時進行病?原微生物?檢測。?三、感染?日期的確?定是以出?現(xiàn)癥狀的?日期或?qū)?驗室出現(xiàn)?陽性證據(jù)?（收集標?本的日期?）的日期?認定。?四、明確?診斷后，?由經(jīng)治醫(yī)?生認真填?報“醫(yī)院?感染病例?報告卡”?，并于_?___小?時內(nèi)報告?醫(yī)院感染?管理科。?五、確?診為傳染?病的醫(yī)院?感染病例?，尚需按?《___?_傳染病?防治法》?的有關(guān)規(guī)?定進行報?告。六?、對疑似?醫(yī)院感染?的診斷，?主管醫(yī)生?報告科主?任，會同?該科“醫(yī)?院感染管?理小組”?一同討論?，并作進?一步的分?析及檢查?，作好討?論記錄，?討論后能?確定的按?本制度第?四條的規(guī)?定進行報?告。七?、小組討?論尚不能?認定的，?須將該病?員的全部?資料及討?論的結(jié)果?報醫(yī)院感?染管理委?員會，由?委員會研?究、分析?，最后認?定或否定?。八、?在本科室?建立的“?感染病例?登記本”?上登記感?染病人的?信息。?九、對所?經(jīng)治的病?人，如在?相對較集?中的時間?內(nèi)出現(xiàn)較?相同的感?染，除了?向本科室?負責人及?時報告外?，還應及?時向感染?管理科進?行報告，?共同查找?感染原因?，避免發(fā)?生醫(yī)院感?染的暴發(fā)?或流行。?醫(yī)院感?染發(fā)病率?監(jiān)測制度?（五）?一、為掌?握本院醫(yī)?院感染發(fā)?病率、多?發(fā)部位、?多發(fā)科室?、高危因?素、病原?體特點及?耐藥性等?，為醫(yī)院?感染控制?提供科學?依據(jù)，開?展醫(yī)院感?染現(xiàn)患率?調(diào)查、醫(yī)?院感染病?例的綜合?性監(jiān)測和?醫(yī)院感染?漏報率調(diào)?查。二?、為及時?掌握醫(yī)院?感染發(fā)生?情況、及?時發(fā)現(xiàn)醫(yī)?院感染暴?發(fā)趨勢，?開展醫(yī)院?感染散發(fā)?病例__?__小時?報告制度?，定期總?結(jié)、分析?，并報告?醫(yī)院感染?管理委員?會。三?、醫(yī)院感?染管理科?必須每月?對監(jiān)測資?料進行匯?總、分析?，每季度?向院長、?醫(yī)院感染?管理委員?會書面匯?報，向全?院醫(yī)務(wù)人?員反饋，?監(jiān)測資料?應妥善保?存。特殊?情況及時?匯報和反?饋。四?、醫(yī)院應?每年對監(jiān)?測資料進?行評估。?五、根?據(jù)本院的?特點有計?劃地開展?目標性監(jiān)?測，并定?期總結(jié)、?分析、反?饋，對其?效果進行?評價及提?出改進措?施；監(jiān)測?結(jié)束，應?有終結(jié)報?告。六?、根據(jù)醫(yī)?院的耐藥?特點有選?擇的開展?醫(yī)院感染?耐藥菌的?監(jiān)測，并?定期總結(jié)?、分析、?反饋，對?其效果進?行評價及?提出改進?措施；監(jiān)?測結(jié)束，?應有終結(jié)?報告。?七、當發(fā)?現(xiàn)醫(yī)院感?染暴發(fā)趨?勢時按我?院《醫(yī)院?感染暴發(fā)?報告與控?制制度》?中的流程?進行處理?。醫(yī)院?感染病例?登記