醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結、反饋工作記錄

醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結、反應word.zl.醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結、反應word.zl.醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結、反應word.zl.醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結、反應word.zl.醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結、反應為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量,確保醫(yī)療平安，本月我院對各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安進展了檢查和分析，總體上看,醫(yī)務人員的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安意識明顯增強,醫(yī)療技術水平逐步提高。但是在檢查中也發(fā)現(xiàn)了許多問題。本月主要對住院病歷進展了檢查，現(xiàn)將分析情況通報如下：一、存在的問題：1、個別病歷首頁填寫存在缺項及誤填如出院情況與出院小結中的療結果不相符、確診日期與大病歷確診日期填寫不一致、過敏藥物漏填、患者號漏填、病理診斷、損傷、中毒因素漏填等。2、現(xiàn)病史相關陰性鑒別病癥描寫不全，系統(tǒng)回憶未填寫，體格檢查中對一些陽性體征漏填或陽性體征與?？魄闆r描寫不一致。大病歷首頁缺乏患者簽名認可。確診診斷、補充診斷不及時。3、首次病程記錄中體格檢查容繁瑣，重點不突出;診斷依據(jù)不充分鑒別診斷不規(guī)（如:初步診斷腦出血與腦出血相鑒別、顱感染顱感染相鑒別等）。輔助檢查分析不全,使用抗生素依據(jù)缺乏。到目前為止病程記錄中仍出現(xiàn)相互拷貝，容類同的現(xiàn)象。4、三級醫(yī)師查房記錄不全，只表達了二級查房，缺少主治醫(yī)師查房記錄或者缺少住院醫(yī)師查房記錄。上級醫(yī)師查房記錄存在缺陷（對于診斷依據(jù)的分析沒有重點突出，缺乏特征性，而是簡單的復制現(xiàn)病史及體格檢查，缺乏對鑒別診斷的分析意見）。5、上級審核把關不嚴，仍有上級醫(yī)師未審閱大病歷或只簽名不審閱手簽名不及時的現(xiàn)象，長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑上級醫(yī)師未及時手簽名。6、運行病歷除存在上述情況外，還普遍存在:病歷、首程及病程記錄書寫完畢不能及時打印出來，所以病歷夾中看不到紙質(zhì)病歷，或者打印出來的病歷無醫(yī)師的手簽名,要等到出院時才補簽字。另外病程記錄不能及時書寫,有缺漏現(xiàn)象。二、整改措施1、加強科醫(yī)務人員對?病歷書寫根本規(guī)?、首診負責制、三級查房制度、會診制度、危重病人搶救制度、疑難病例討論制度等的學習。2、加強科病歷三級質(zhì)控力度，加強三級醫(yī)師責任意識，各負其責，層層把關,提高病歷書寫質(zhì)量。3、上級醫(yī)師應加強審核、指導工作，不要把質(zhì)控病歷流于形式,要認真審閱并修改前方可簽名，才能提高病歷質(zhì)量。醫(yī)務科2017年11月16日為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量,確保醫(yī)療平安，本月我院對各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安進展了檢查和分析，總體上看,醫(yī)務人員的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安意識明顯增強,醫(yī)療技術水平逐步提高。但是在檢查中也發(fā)現(xiàn)了許多問題?，F(xiàn)將分析情況通報如下：一、存在的問題：1、電子處方書寫不規(guī)。不能很好地按照?處方管理方法?的要求認真書寫處方。主要表現(xiàn)為缺少診斷、性別、年齡、用藥劑量超過規(guī)定的量或一次用藥劑量不夠、診斷與用藥不相符的情況等,如頸椎病使用穩(wěn)心顆粒、高血壓使用開塞露、膽囊炎使用酚酞片等情況。2、抗菌藥物使用不合理。不合格的原因為外科手術病人預防性用藥時間過長，超過24小時或48小時，治療用藥選擇藥物沒有做培養(yǎng)和藥敏試驗，而是習慣性用藥，沒有用藥分析等。3、醫(yī)師不能如期進展各類談話記錄、并能認真記錄及雙方簽名。如病情談話記錄不及時，委托書沒有患者或家屬簽字等。二、整改措施：1、嚴格按照?處方管理方法?的要求，認真書寫醫(yī)療文書。容要真實、完整、條理清晰,不得隨意涂改。處方一律用規(guī)的中文或英文名稱書寫。工程填寫齊全。藥品要用通用名，不允許超過5種藥物，而且要注意配伍禁忌等認真執(zhí)行“合理檢查、合理用藥、合理治療”三合理規(guī)。2、應按照?抗菌藥物臨床應用指導原那么？合理使用抗生素,防止發(fā)生濫用抗生素的現(xiàn)象，堅持抗生素分級使用。3、及時書寫各類談話記錄并能認真記錄和簽名。醫(yī)務科2017年12月23日word.zl.word.zl.word.zl.word.zl.一、存在的問題：1、部門規(guī)章制度及核心制度掌握不充分大局部醫(yī)務人員都能如期進展核心制度、部門規(guī)章制度的學習,但學習掌握情況不好，知曉率不高，所以執(zhí)行的也不到位。2、科室之間溝通、協(xié)調(diào)不到位醫(yī)技科室與臨床科室相互溝通、協(xié)調(diào)不到位患者的報告單不能及時出具，影響患者的治療，影響臨床縮短住院天數(shù)的要求，局部醫(yī)師報告單描寫不規(guī)診斷不全面、字跡不清，難以識別。3、傳染病卡填寫不完整患者家庭住址填寫不具體，報告單位填寫不明確,個別門診坐診醫(yī)師，對有傳染病患者初次來我院就診時，日志中病人根本信息填寫不全或未填寫,造成傳染病無法上報。二、整改措施：1、嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。針對以上存在的問題及平安隱患醫(yī)院重申逐級負責制。切實抓好醫(yī)療質(zhì)量。特別是首診負責制、三級醫(yī)查房制度、危重患搶救制度、病歷書寫根本規(guī)與管理制度以及請示匯報制度等。2、加強業(yè)務學習，強化法制觀念，進一步提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平和自我保護意識、加強醫(yī)患溝通。認真執(zhí)行我院的工作流程，即患者就診時首診醫(yī)生完全負責。對于急診病人更是如此。醫(yī)療效勞是一個高技術、高風險，往往難于預測結果的行業(yè)，由于體制的原因，媒體不公正甚至抹黑式的炒作，以及醫(yī)療事故舉證倒置等客觀原因，給我們醫(yī)護人員帶來了很大的身心上的壓力。我院非常理解我們醫(yī)護人員的疾苦，率先提出“減壓式管理”，即只要醫(yī)務人員按規(guī)章制度辦事,診療過程符合醫(yī)療常規(guī),其結果由醫(yī)院承當。醫(yī)務科2018年01月21日醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結、反應word.zl.醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結、反應word.zl.word.zl.word.zl.醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結、反應為了進一步加強醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)醫(yī)療行為，消除平安隱患，保障患者就醫(yī)平安,我院堅持“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的要求，嚴格每一項醫(yī)療操作，在全院職工的共同努力下，本月我院各項工作均取得了較好的成績，沒有出現(xiàn)一起醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故，但在醫(yī)療平安上還存在一定的隱患問題。一、存在的問題：1、仍有投訴效勞態(tài)度欠佳的情況。在工作期間局部人員脫崗、串崗、交接班時間崗位無人、值班離崗現(xiàn)象，引起病人的不滿;而且不能妥善處理病人,有相互推諉的現(xiàn)象。值班醫(yī)生對住院病人管理敷衍了事，或者說病人不是我管的，等管你的醫(yī)生來了再說。2、治愈率不是太高。醫(yī)師對病情評估制度執(zhí)行不到位，病情評估涵不到位，缺乏描述病情的轉(zhuǎn)歸、診療方案的調(diào)整、下一步采取治療措施等容。3、上級醫(yī)生查房記錄不詳。缺少主治醫(yī)師查房記錄或者缺少住院醫(yī)師查房記錄。上級醫(yī)師查房記錄存在缺陷對于診斷依據(jù)的分析沒有重點突出，缺乏特征性，而是簡單的復制現(xiàn)病史及體格檢查，缺乏對鑒別診斷的分析意見。二、整改措施：1、醫(yī)護人員要有良好的職業(yè)道德，老實守信。加強醫(yī)患溝通要學會站在病人的立場上去思考問題。嚴格執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度，制定專人不定時的對科室進展檢查,堅決杜絕脫崗、串崗、交接班時間崗位無人、值班離崗現(xiàn)象的發(fā)生。2、加強業(yè)務學習，強化法制觀念，進一步提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平和自我保護意識、加強醫(yī)患溝通。認真執(zhí)行我院的工作流程,即患者就診時首診醫(yī)生完全負責。3、上級醫(yī)師應加強審核、指導工作，不要把質(zhì)控病歷流于形式,要認真審閱并修改前方可簽名,才能提高病歷質(zhì)量。醫(yī)務科2018年02月26日醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結、反應本月醫(yī)療質(zhì)量檢查情況分析及反應整改措施如下。一、病歷存在的問題：1、病歷未及時打印。被檢病歷中，仍有少局部病歷記錄不夠及時,個別人員未在規(guī)定時間完善病歷書寫檢查時仍有病歷夾中無大病歷、首程等紙質(zhì)容，此舉存在嚴重的醫(yī)療平安隱患。2、各類醫(yī)療文書未及時審簽。特別是知情同意、手術記錄等重要記錄。3、抗生素使用不合理，尚存在無指征用藥現(xiàn)象，藥品不良報告率低。二、醫(yī)療平安問題:本月我院無醫(yī)療糾紛發(fā)生。但是在當下各類醫(yī)療糾紛日益增多、醫(yī)患關系空前緊的新形勢下，各級醫(yī)務人員均應嚴格執(zhí)行正確的診療措施，盡可能躲避不必要的糾紛與麻煩。三、效勞及工作態(tài)度問題:在例行檢查中發(fā)現(xiàn)患者對個別醫(yī)務人員效勞態(tài)度不滿意。五、整改措施1、針對以上糾紛產(chǎn)生的多見原因、我院檢查存在的問題及平安隱患，醫(yī)院重申逐級負責制。切實抓好醫(yī)療質(zhì)量，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。特別是首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、病歷書寫根本規(guī)與管理制度以及請示匯報制度等。2、醫(yī)護人員要有良好的職業(yè)道德，老實守信。認真執(zhí)行“合理檢查、合理用藥、合理治療”規(guī)。嚴格按照抗生素臨床應用指導原那么，堅持抗生素分級使用。3、加強業(yè)務學習，強化法制觀念，進一步提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平和自我保護意識、加強醫(yī)患溝通。醫(yī)務科2018年03月16日為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量,確保醫(yī)療平安，本月我院對各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安進展了檢查和分析，總體上看,醫(yī)務人員的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安意識明顯增強,醫(yī)療技術水平逐步提高。但是在檢查中也發(fā)現(xiàn)了許多問題。現(xiàn)將分析情況通報如下：一、存在的問題：1、工作責任心不強，不認真表現(xiàn)為值班離崗，不能做到隨叫隨到或者是病人叫醫(yī)生而沒有及時到位，引起病人的不滿;值班醫(yī)生對在值班過程中發(fā)生的病情變化，不在病程錄中及時記載,或者說病人不是我管的，等管你的醫(yī)生來了再說;對疑難、診斷不明的患者不請示，擅自做主,自以為是，從而延誤病情，失去了最正確的時機以及應急能力不強等。2、對疾病的發(fā)生、開展過程認識缺乏，預后估計不充分主要是病人思想上無準備，一旦病情變化，病人及家屬不能承受。經(jīng)管醫(yī)生未做到有效的溝通，特別是一些急性病，病情變化快如果沒有及時將病情向患者及家屬解釋,或治療不得力，很容易引起患方誤解而出現(xiàn)糾紛3、醫(yī)德醫(yī)風差表現(xiàn)為效勞態(tài)度生、冷、頂、硬現(xiàn)象。一旦治療效果沒有到達患方理想的要求，醫(yī)療糾紛就有可能發(fā)生。二、整改措施：1、針對以上原因我院檢查存在的問題及平安隱患醫(yī)院重申逐級負責制。主管領導切實抓好醫(yī)療質(zhì)量，一級對一級負責。嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療