新技術(shù)、新項目申請書

新技術(shù)、新工程申請表技術(shù)名稱：申請科室：技術(shù)負責人：申請時間：*******八、申請開展該項技術(shù)的科室承諾如獲準該項新技術(shù)在本科室發(fā)展臨床應(yīng)用，本科室重承諾：1兀故+＞昭 生產(chǎn)建立兵團第九師醫(yī)院新技術(shù)、新工程管理方1、嚴格按照法的有、關(guān)規(guī)定：港立和完善技術(shù)應(yīng)用的規(guī)章制度和操作規(guī)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2、注意病例資料的整理和分析，及時總結(jié)臨床試用信息，按期承受評估。申請科室主任承諾:簽名： 年月日醫(yī)教處主任簽名:九、審批意見醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會意見:簽名： 年月日十一"是供的其他相關(guān)資料1、國外有關(guān)該項技術(shù)研究和使用情況的檢索報告及技術(shù)資料2、如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應(yīng)的批準文件II士，’’“〃?翳，碧：'，，，，''聚〃，，II////’7千〃、?胃辛，：？置辛,~胃辛'~~胃辛、//〃/；，〃機好〃'〃III， ，，O，，，'士’？？，士？〃/*〃Bo一、新技術(shù)、新工程根本信息簡表技術(shù)名稱申報科室工程主要協(xié)作單位包（括技術(shù)方法、所采用的儀器設(shè)備及技術(shù)的先進性、科學(xué)性等）新技術(shù)、新工程簡預(yù)期成果形式或者到達的目標限（100字）二、技術(shù)在國外的應(yīng)用和準入情況〔包括該項技術(shù)在國外的應(yīng)用時間、圍、例數(shù)及獲得相關(guān)監(jiān)視管理部門的準入情況〕技術(shù)的安全性、有招品匕靜濟性及其與現(xiàn)有同類技術(shù)〔需有相關(guān)的指標說明，并提供國外應(yīng)用實踐的數(shù)據(jù)支撐〕四、申請科室開展該項技術(shù)的必要性與可行性〔包括科室的總體業(yè)務(wù)量與此項技術(shù)相關(guān)醫(yī)療需求等〕五、新技術(shù)應(yīng)用方案及風險防:〔包括技術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證等技術(shù)操作規(guī)及對可能浮現(xiàn)的并發(fā)癥等不良反響的防措施，及風險防應(yīng)急預(yù)案〕六、學(xué)科、人員及設(shè)施、設(shè)備條件:〔包括開展該項技術(shù)的相關(guān)設(shè)施、設(shè)備情況、學(xué)科和人員資質(zhì)條件及與應(yīng)用該項技術(shù)有關(guān)