居民死亡證明書(shū)

居民死亡證明書(shū)居民死亡證明書(shū)1/2居民死亡證明書(shū)居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)編號(hào)調(diào)查記錄第三聯(lián)戶(hù)籍管理部門(mén)保存編號(hào)第一聯(lián)出證單位保存死者姓名性別１男２女如果是女性，其屬于哪種情況:1．死前一年內(nèi)沒(méi)有懷孕2。死時(shí)懷孕3。死時(shí)未懷孕,但死前42天內(nèi)曾懷孕4.死時(shí)未懷孕，但死前43天至一年內(nèi)曾懷孕5．不清楚死前一年內(nèi)是否曾懷孕死者姓名性別1男2女民族主要職業(yè)及工種身份證號(hào)碼死者生前病史及癥狀體征：民族實(shí)足年齡戶(hù)口所在地省市區(qū)（縣）街道(鄉(xiāng)）村（居委會(huì))身份證號(hào)碼生前常住地址省市區(qū)(縣）街道（鄉(xiāng)）村(居委會(huì)）婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚9不詳戶(hù)口所在地省市區(qū)（縣)街道（鄉(xiāng)）村(居委會(huì))文化程度1大學(xué)及以上2中學(xué)3小學(xué)4文盲或半文盲９不詳生前工作單位出生日期年月日死亡時(shí)間年月日實(shí)足年齡生前常住地址：省市區(qū)(縣)街道(鄉(xiāng))村（居委會(huì))死亡地點(diǎn)1醫(yī)院病房2急診室3家中4赴醫(yī)院途中５外地及其它9不詳可以聯(lián)系的家屬姓名聯(lián)系電話(huà)死亡原因家屬住址或工作單位死亡日期年月日致死的主要疾病診斷（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體病名，勿填癥狀體征)發(fā)病到死亡的時(shí)間間隔家屬姓名及聯(lián)系處Ⅰ*(a)直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況：(b）引起(a)的疾病或情況:（c)引起(ｂ）的疾病或情況：（d）引起（c）的疾病或情況：醫(yī)生簽字戶(hù)籍民警蓋章Ⅱ*其它疾病診斷(促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡無(wú)關(guān)的其它重要情況）：被調(diào)查者姓名死者生前上述疾病最高診斷單位：１省級(jí)醫(yī)院2地市級(jí)醫(yī)院3縣區(qū)級(jí)醫(yī)院４衛(wèi)生院５村衛(wèi)生室6未就診９其它及不詳與死者的關(guān)系生前上述疾病最高診斷依據(jù)：1尸檢2病理3手術(shù)４臨床+理化５臨床6死后推斷９不詳聯(lián)系地址或工作單位醫(yī)療單位蓋章年月日派出所蓋章年月日住院號(hào)醫(yī)師簽名電話(huà)號(hào)碼醫(yī)療單位蓋章居民死亡證明書(shū)全文共4頁(yè)，當(dāng)前為第1頁(yè)。 居民死亡證明書(shū)全文共4頁(yè)，當(dāng)前為第1頁(yè)。填報(bào)日期年月日死因推斷調(diào)查者簽名根本死亡原因：ICＤ編碼:調(diào)查日期：年月日備注：填報(bào)日期：年月日居民死亡證明書(shū)全文共4頁(yè)，當(dāng)前為第3頁(yè)。居民死亡證明書(shū)全文共4頁(yè)，當(dāng)前為第2頁(yè)。居民死亡證明書(shū)全文共4頁(yè)，當(dāng)前為第3頁(yè)。居民死亡證明書(shū)全文共4頁(yè)，當(dāng)前為第2頁(yè)。居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)編號(hào)調(diào)查記錄第四聯(lián)殯葬管理部門(mén)保存編號(hào)第二聯(lián)出證單位定期送縣區(qū)疾控中心，由疾控中心保存死者姓名性別1男２女如果是女性，其屬于哪種情況:1。死前一年內(nèi)沒(méi)有懷孕２.死時(shí)懷孕3.死時(shí)未懷孕,但死前４２天內(nèi)曾懷孕４．死時(shí)未懷孕,但死前43天至一年內(nèi)曾懷孕５。不清楚死前一年內(nèi)是否曾懷孕死者姓名性別1男２女民族主要職業(yè)及工種身份證號(hào)碼死者生前病史及狀體征:民族實(shí)足年齡戶(hù)口所在地省市區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng))村（居委會(huì)）身份證號(hào)碼生前常住地址省市區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng))村(居委會(huì)）婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚９不詳戶(hù)口所在地省市區(qū)(縣)街道(鄉(xiāng)）村（居委會(huì))文化程度１大學(xué)及以上2中學(xué)3小學(xué)4文盲或半文盲9不詳生前工作單位出生日期年月日死亡時(shí)間年月日實(shí)足年齡生前常住地址省市區(qū)（縣)街道(鄉(xiāng))村(居委會(huì))死亡地點(diǎn)1醫(yī)院病房2急診室3家中4赴醫(yī)院途中5外地及其它９不詳可以聯(lián)系的家屬姓名聯(lián)系電話(huà)死亡原因家屬住址或工作單位死亡日期年月日致死的主要疾病診斷(請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體病名,勿填癥狀體征）發(fā)病到死亡的時(shí)間間隔家屬姓名及聯(lián)系處Ⅰ＊(a）直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況:（ｂ）引起（a）的疾病或情況:（ｃ)引起（b）的疾病或情況:（d）引起(c)的疾病或情況:醫(yī)生簽字戶(hù)籍民警蓋章Ⅱ*其它疾病診斷(促進(jìn)死亡,但與導(dǎo)致死亡無(wú)關(guān)的其它重要情況）：被調(diào)查者姓名死者生前上述疾病最高診斷單位:1省級(jí)醫(yī)院2地市級(jí)醫(yī)院３縣區(qū)級(jí)醫(yī)院4衛(wèi)生院5村衛(wèi)生室6未就診9其它及不詳與死者的關(guān)系醫(yī)療單位蓋章年月日派出所蓋章年月日生前上述疾病最高診斷依據(jù)：1尸檢２病理3手術(shù)4臨床+理化5臨床６死后推斷9不詳聯(lián)系地址或工作單位住院號(hào)醫(yī)師簽名電話(huà)號(hào)碼醫(yī)療單位蓋章 填報(bào)日期年月日死因推斷調(diào)查者簽名根本死亡原因:ＩCＤ編碼：調(diào)查日期:年月日備注:填報(bào)日期:年月日說(shuō)明填寫(xiě)說(shuō)明1。持此證到火葬場(chǎng)辦理尸體火化手續(xù).2.此證無(wú)醫(yī)生簽字、醫(yī)療單位和派出所蓋章無(wú)效.1.若為女性死者,在死亡時(shí)或之前一年的時(shí)間里是否懷孕這一問(wèn)題對(duì)孕產(chǎn)婦死亡率的測(cè)算非常重要。2。主要職業(yè)及工種:盡可能同時(shí)填寫(xiě)職業(yè)和主要從事的工作。如：工人、農(nóng)民、干部、學(xué)生、軍人、服務(wù)行業(yè)等;還可詳細(xì)填寫(xiě)工種，如:車(chē)工、鉗工、電工、紡織工等.３.常住戶(hù)口地址：應(yīng)按戶(hù)口簿上登記的住址填寫(xiě)完整，包括住處的具體門(mén)牌號(hào)碼。４。實(shí)足年齡:按照周歲填寫(xiě)。如為嬰兒，可填寫(xiě)實(shí)際存活的月、日、小時(shí)。5。死亡地點(diǎn):醫(yī)療機(jī)構(gòu)病房含村衛(wèi)生室.在相應(yīng)的項(xiàng)目前打√.6。致死的主要疾病診斷可分兩部分報(bào)告：在第Ⅰ部分(ａ)中填寫(xiě)最后造成死亡的那個(gè)疾病診斷或損傷、中毒的臨床表現(xiàn)，如肺心病、腦出血、顱骨骨折(不要填寫(xiě)呼吸、循環(huán)衰竭等情況)；(b）中填寫(xiě)引起(a）的疾病或情況；如肺氣腫、高血壓、損傷中毒的外部原因（騎自行車(chē)與汽車(chē)相撞、跳樓自殺等）;（c)中填寫(xiě)引起（b)的疾病或情況，如慢性支氣管炎。在第Ⅱ部分中填寫(xiě)那些與第Ⅰ部分無(wú)關(guān)，但促進(jìn)了死亡的其他疾病或情況。7