乙腦診斷及治療班課件

流行性乙型腦炎的診斷及治療

一、概念

流行性乙型腦炎(epidemicencephalitisB)即日本乙型腦炎(JapanesetypeBencephalitis)，簡(jiǎn)稱乙腦。是由乙腦病毒引起的自然疫源性疾病，經(jīng)蚊媒傳播，流行于夏秋季。人被帶毒蚊叮咬后，大多數(shù)呈隱性感染，只有少數(shù)人發(fā)病為腦炎，發(fā)病率一般在2/10萬～10/10萬，病死率比較高，為10%左右，本病主要侵犯兒童，特別是學(xué)齡兒童，乙腦不僅病死率高，而且后遺癥嚴(yán)重，約30%的患者病后殘留不同程度的后遺癥。因此，乙腦是嚴(yán)重威脅人體健康的一種急性傳染病。主要分布于亞洲和東南亞地區(qū)，臨床上急起發(fā)熱，出現(xiàn)不同程度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，重癥者病后常留有后遺癥。流行病學(xué)特征一、傳染源乙腦的傳染源是受感染的動(dòng)物和人。動(dòng)物：主要是豬，其次為家鼠、猴、馬、牛、羊、兔、田鼠、倉鼠、雞、鴨以及鳥類等。豬為最主要的擴(kuò)散宿主和傳染源。國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者和防疫人員，用豬的感染率預(yù)測(cè)乙腦發(fā)病主的指標(biāo)，人受感染后，經(jīng)1-5天，出現(xiàn)病毒血癥，成為傳染源。感染后多為隱性感染。二、傳播途徑通過媒介蚊蟲叮咬處于病毒血癥的動(dòng)物，乙腦病毒在蚊蟲體內(nèi)增殖，再叮咬人，通過口器把病毒傳到人體而引起感染發(fā)病。已經(jīng)證實(shí)多種蚊在體內(nèi)繁殖乙腦病毒，包括庫蚊屬、伊蚊屬、按蚊屬中的許多種，其中最為主要是的三帶喙庫蚊對(duì)乙腦病毒的感染閾值低，感染高，有兼吸動(dòng)物（主要是豬）和人血的習(xí)性，且該種蚊分布普遍。另外，國(guó)內(nèi)從臺(tái)灣蠛蠓和庫蠓中分離到乙腦病毒。亦可為傳播媒介。

三、易感人群人群普遍易感，感染后獲得持久免疫力，多為隱性感染1：300-2000.10歲以下（2-6歲）兒童多見（80%）。目前由于兒童預(yù)防接種的普及，乙腦已由傳統(tǒng)的兒童傳染病轉(zhuǎn)向成年、甚至老年人。癥狀及體征（一）

潛伏期一般為10～15天，可短至4天，長(zhǎng)至21天。感染乙腦病毒后，癥狀相差懸殊，大多無癥狀或癥狀較輕，僅少數(shù)患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為高熱、意識(shí)變化、驚厥等。1.病程

典型的病程可分為下列4期。(1)初期：病初3天即病毒血癥期，起病急，一般無明顯前驅(qū)癥狀，可有發(fā)熱、神萎、食欲不振、輕度嗜睡，大兒童可訴有頭痛，嬰幼兒可出現(xiàn)腹瀉，體溫在39℃左右，持續(xù)不退，此時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征常不明顯而誤為上感，少數(shù)患者出現(xiàn)神志淡漠，激惹或頸項(xiàng)輕度抵抗感。(2)極期：病程3～10天，此期患者除全身毒血癥狀加重外，突出表現(xiàn)為腦損害癥狀明顯。①高熱：體溫持續(xù)升高達(dá)40℃以上并持續(xù)不退直至極期結(jié)束，高熱持續(xù)7～10天，輕者短至3～5天，重者可3～4周以上，一般發(fā)熱越高，熱程越長(zhǎng)，臨床癥狀越重。

癥狀及體征（二）②意識(shí)障礙：患者全身癥狀加重，且出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，患者意識(shí)障礙加重，由嗜睡轉(zhuǎn)入昏迷，發(fā)生率50%～94%，昏迷愈早、愈深、愈長(zhǎng)，病情愈重，持續(xù)時(shí)間大多1周左右，重癥者可達(dá)1個(gè)月以上。③驚厥：發(fā)生率40%～60%，是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)，重者驚厥反復(fù)發(fā)作，甚至肢體強(qiáng)直性痙攣，昏迷程度加深，也可出現(xiàn)錐體束癥狀及四肢不自主運(yùn)動(dòng)。④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：乙腦的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多在病程10天內(nèi)出現(xiàn)，第2周后就少出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀，常有淺反射消失或減弱，深反射先亢進(jìn)后消失，病理性錐體束征如巴賓斯基征等可呈陽性，常出現(xiàn)腦膜刺激征。由于病毒毒素侵襲腦血管內(nèi)皮、脈絡(luò)叢上皮細(xì)胞、蛛網(wǎng)膜和神經(jīng)束膜的上皮細(xì)胞，產(chǎn)生炎癥和變性，乃出現(xiàn)不同程度的腦膜刺激征，如頸強(qiáng)、凱爾尼格征與布魯津斯基征陽性，重癥者有角弓反張。嬰幼兒多無腦膜刺激征，但常有前囟隆起。深昏迷者可有膀胱和直腸麻痹(大小便失禁或尿潴留)與自主神經(jīng)受累有關(guān)，昏迷時(shí)，除淺反射消失外，尚可有肢體強(qiáng)直性癱瘓，偏癱較單癱多見，或全癱，伴肌張力增高，膝、跟腱反射先亢進(jìn)，后消失。癥狀及體征（三）⑤腦水腫及顱內(nèi)壓增高：重癥患者可有不同程度的腦水腫，引起顱內(nèi)壓增高，發(fā)生率25%～63%，輕度顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)為面色蒼白，劇烈頭痛，頻繁嘔吐，驚厥，血壓升高，脈搏先加速后減慢，早期神志清楚但表情淡漠，并迅速轉(zhuǎn)入嗜睡、恍惚、煩躁或譫妄，呼吸輕度加深加快。重度腦水腫的表現(xiàn)為面色蒼白，反復(fù)或持續(xù)驚厥，肌張力增高，脈搏轉(zhuǎn)慢，體溫升高，意識(shí)障礙迅速加深，呈淺昏迷或深昏迷，瞳孔忽大忽小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，眼球可下沉，出現(xiàn)各種異常呼吸，可進(jìn)展至中樞性呼吸衰竭，甚至發(fā)生腦疝，包括小腦幕裂孔疝(又稱顳葉鉤回疝)及枕骨大孔疝(又稱小腦扁桃體疝)。前者表現(xiàn)為意識(shí)障礙，逐漸發(fā)展至深昏迷，病側(cè)瞳孔散大，上眼瞼下垂，對(duì)側(cè)肢體癱瘓和錐體束征陽性；枕骨大孔疝表現(xiàn)為極度躁動(dòng)，眼球固定，瞳孔散大或?qū)夥瓷湎?，脈搏緩慢，呼吸微弱或不規(guī)則，但患者常突然發(fā)生呼吸停止。⑥呼吸衰竭：發(fā)生在極重型病例，發(fā)生率15%～40%，極重型乙腦因腦實(shí)質(zhì)炎癥、缺氧、腦水腫、腦疝、低血鈉腦病等引起中樞性呼吸衰竭，其中以腦實(shí)質(zhì)病變?yōu)橹饕?。延腦呼吸中樞發(fā)生病變時(shí)，可迅速出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不規(guī)則，雙吸氣，嘆息樣呼吸，中樞性換氣過度，呼吸暫停，潮氏呼吸及下頜呼吸等，最后呼吸停止，當(dāng)發(fā)生中樞性呼吸衰竭呼吸停止后，再出現(xiàn)自主呼吸的可能性極小。此外，又可因并發(fā)肺炎或在脊髓受侵犯后，引起呼吸肌癱瘓而發(fā)生周圍性呼吸衰竭。癥狀及體征（四）高熱、驚厥、呼吸衰竭是乙腦極期的嚴(yán)重癥狀，三者相互影響，尤為呼吸衰竭常為致死的主要原因。⑦循環(huán)衰竭：少數(shù)乙腦患者可發(fā)生循環(huán)衰竭，表現(xiàn)血壓下降，脈搏細(xì)速，肢端冰涼并伴有嘔吐咖啡色液體。其產(chǎn)生原因多為內(nèi)臟淤血，使有效循環(huán)血容量減少；胃腸道滲血、出血；乙腦極期因代謝紊亂，毒素吸收產(chǎn)生血管麻痹；心肌病變產(chǎn)生心功能不全；延腦血管舒縮中樞的損害等所致。消化道出血的患者?？晌＜吧?，應(yīng)予重視。大多數(shù)患者經(jīng)3～10天極期病程后，體溫開始下降，病情逐漸好轉(zhuǎn)，進(jìn)入恢復(fù)期。(3)恢復(fù)期：此時(shí)患者體溫可在2～5天逐漸下降及恢復(fù)正常，意識(shí)障礙開始好轉(zhuǎn)，昏迷患者經(jīng)過短期的精神呆滯或淡漠而漸轉(zhuǎn)清醒，神經(jīng)系統(tǒng)病理體征逐漸改善而消失。部分患者恢復(fù)較慢，需達(dá)1～3個(gè)月以上。重癥患者因腦組織病變重，恢復(fù)期癥狀可表現(xiàn)為持續(xù)低熱、多汗、失眠、神志呆滯、反應(yīng)遲鈍、精神及行為異常，失語或者特別多話，吞咽困難，肢體強(qiáng)直性癱瘓或不自主運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)，癲癇樣發(fā)作等癥狀，經(jīng)過積極治療大多在半年后能恢復(fù)。(4)后遺癥期：后遺癥與乙腦病變輕重有密切關(guān)系。后遺癥主要有意識(shí)障礙、癡呆、失語及肢體癱瘓等，如予積極治療也可有不同程度的恢復(fù)?；杳院筮z癥患者長(zhǎng)期臥床，可并發(fā)肺炎、褥瘡、尿道感染。癲癇樣發(fā)作后遺癥有時(shí)可持續(xù)終身。2.嬰兒乙腦臨床特點(diǎn)發(fā)病時(shí)可表現(xiàn)為輕瀉、流涕、輕咳、喘息、嗜睡、易驚或哭鬧，且驚厥發(fā)生率高。無腦膜刺激癥者比例高，但常有前囟隆起，腦脊液檢查正常者較多，并發(fā)癥少。3.老年人乙腦臨床特點(diǎn)60歲以上患者，發(fā)病急，均有高熱，病情嚴(yán)重，重型及極重型占86.1%及91.7%。出現(xiàn)昏迷時(shí)間早，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，部分伴循環(huán)衰竭及腦疝，病死率高達(dá)66.6%。多并發(fā)肺內(nèi)感染、尿路感染、消化道出血、心肌損害等。病理病因

乙腦病毒屬于黃病毒科(Flaviviridae)病毒直徑40nm，核心30nm，成20面體結(jié)構(gòu)，呈球形，電鏡下見此病毒含有正鏈單股RNA大約由10.9kb組成，RNA包裝于單股多肽的核殼C中，包膜中有糖基化蛋白E和非糖基化蛋白M。E蛋白是主要抗原成分，它具有特異性的中和及血凝抑制抗原決定簇，M和C蛋白雖然也有抗原性，但在致病機(jī)制方面不起重要作用。病毒分子量為4.2×106。用聚丙酰胺電泳分析乙腦病毒顆粒，發(fā)現(xiàn)至少有三種結(jié)構(gòu)蛋白——V1、V2和V3，其分子量分別為9.6×103、10.6×103和58×103。V3為主要結(jié)構(gòu)蛋白，至少含有六個(gè)抗原決定簇。乙腦病毒為嗜神經(jīng)病毒，在胞質(zhì)內(nèi)繁殖，對(duì)溫度、乙醚、氯仿、蛋白酶、膽汁及酸類均敏感，高溫100℃2min或56℃30min即可滅活，對(duì)低溫和干燥的抵抗力大，用冰凍干燥法在4℃冰箱中可保存數(shù)年，病毒可在小白鼠腦內(nèi)傳代，在雞胚、猴腎及Hela細(xì)胞中生長(zhǎng)及繁殖，在蚊體內(nèi)繁殖的適宜溫度是25～30℃，已知自然界中存在著不同毒力的乙腦病毒，而且毒力受到外界多種因素的影響可發(fā)生變化。乙腦病毒的抗原性比較穩(wěn)定，除株特異性抗原外，還具有一個(gè)以上的交叉抗原，在補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)或血凝抑制試驗(yàn)中與其他B組蟲媒病毒出現(xiàn)交叉反應(yīng)。中和試驗(yàn)具有較高的特異性，常用于組內(nèi)各病毒以及乙腦病毒各株的鑒別。鑒別診斷1.中毒性菌痢

因乙腦發(fā)生在夏秋季，且多見于10歲以下兒童，故需與該季節(jié)發(fā)病較多的中毒性菌痢鑒別。后者起病急驟，發(fā)展迅速，于發(fā)病24h內(nèi)出現(xiàn)高熱、驚厥、昏迷、休克甚至呼吸衰竭，此時(shí)臨床上尚未出現(xiàn)腹瀉及膿血便等腸道癥狀，易與乙腦相混淆。但乙腦患者一般無上述迅猛發(fā)生的兇險(xiǎn)癥狀，而中毒性菌痢一般不出現(xiàn)腦膜刺激征。必要時(shí)可用生理鹽水灌腸，如獲得膿血樣便可作鏡檢和細(xì)菌培養(yǎng)以確診，特殊情況下可進(jìn)行腦脊液檢查，中毒性菌痢腦脊液多無變化。2.化膿性腦膜炎

其中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征與乙腦相似，但化膿性腦膜炎中的流行性腦脊髓膜炎患者多見于冬春季，大多有皮膚黏膜瘀點(diǎn)，腦脊液混濁，其中白細(xì)胞增多達(dá)數(shù)千至數(shù)萬，中性粒細(xì)胞多在90%以上，糖量減低，蛋白質(zhì)含量明顯增高，腦脊液涂片及培養(yǎng)可獲得致病菌。乙腦有時(shí)尚需與其他早期化膿性腦膜炎及不徹底治療的化膿性腦膜炎鑒別，需參考發(fā)病季節(jié)、年齡、原發(fā)感染部位，并根據(jù)病情發(fā)展多次復(fù)查腦脊液，進(jìn)行血及腦脊液培養(yǎng)，并結(jié)合臨床進(jìn)行鑒別診斷。3.結(jié)核性腦膜炎

無季節(jié)性，多有結(jié)核病史或結(jié)核病接觸史，嬰幼兒多無卡介苗接種史。起病緩慢，病程較長(zhǎng)，腦膜刺激征較顯著，而腦癥狀如意識(shí)障礙等較輕，且出現(xiàn)較晚。腦脊液外觀毛玻璃樣，白細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主，糖及氯化物含量減低，蛋白質(zhì)含量增加，薄膜涂片時(shí)?？烧业浇Y(jié)核分枝桿菌，必要時(shí)作X線胸片檢查，眼底檢查及結(jié)核菌素試驗(yàn)以鑒別之。4.其他病毒所致腦炎(1)腸道病毒所致腦膜腦炎：目前發(fā)病率有增多之勢(shì)，夏秋乙腦流行季節(jié)中有20%～30%為其他病毒引起的腦炎。主要病原為柯薩奇及?？刹《?，這兩種腸道病毒引起的腦膜腦炎起病不如乙腦急，臨床表現(xiàn)較乙腦輕，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不明顯，不發(fā)生明顯腦水腫及呼吸衰竭，預(yù)后良好，恢復(fù)后大多無后遺癥。(2)腦型脊髓灰質(zhì)炎：為脊髓灰質(zhì)炎中罕見的臨床類型，其臨床表現(xiàn)酷似乙腦。起病急，高熱、昏迷、驚厥、瞳孔縮小、反應(yīng)遲鈍、四肢肌張力增高，并可出現(xiàn)四肢痙攣性或強(qiáng)直性抽搐，病程進(jìn)展迅速，病死率很高，流行季節(jié)亦在夏秋季。因此，需作血清學(xué)或病毒學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。(3)腮腺炎腦炎：在病毒性腦炎中較常見，多發(fā)生于冬春季，大多數(shù)有腮腺炎接觸史，腦炎往往在腮腺腫大后3～10天發(fā)生，少數(shù)在腮腺腫大前發(fā)生，亦可不發(fā)生腮腺腫大，血清淀粉酶測(cè)定及血清抗體檢測(cè)有助于鑒別診斷。(4)單純皰疹病毒腦炎：病情重，發(fā)展迅速，常有額葉及顳葉受損的定位癥狀，腦電圖顯示局限性慢波，單純皰疹病毒性腦炎至今病死率仍在30%以上，存活者大多有不同程度后遺癥，腦脊液測(cè)定抗體有助于診斷。5.腦型瘧疾

不規(guī)則發(fā)熱，肝脾多腫大，血中可找到惡性瘧原蟲，腦脊液檢查基本正常檢查方法（一）1.血象

白細(xì)胞總數(shù)增高，一般在(10～20)×109/L左右，個(gè)別可達(dá)40×109/L，這與大多數(shù)病毒感染不同。白細(xì)胞分類中可見中性粒細(xì)胞高達(dá)80%以上，并有核左移，2～5天后淋巴細(xì)胞可占優(yōu)勢(shì)，部分患者血象始終正常。2.血清學(xué)檢查(1)特異性IgM抗體測(cè)定：①免疫熒光技術(shù)：用間接免疫熒光法測(cè)乙腦特異性IgM抗體，陽性率高，可達(dá)97%，有快速敏感的特點(diǎn)。②捕獲法ELISA(MAC-ELISA)：近年采用MAC-ELISA法檢測(cè)乙腦特異性IgM具有較強(qiáng)的敏感性與特異性，陽性率為74.4%，其中在病程第4天出現(xiàn)陽性者為93%，可用于早期診斷。③ABC-ELISA：檢測(cè)乙腦特異性IgM抗體敏感，陽性率高，可達(dá)到75.3%，用于早期診斷。檢查方法（二）2)血凝抑制試驗(yàn)：血凝抑制抗體于病程第5天出現(xiàn)，第2周達(dá)高峰，可維持1年以上，血凝抑制試驗(yàn)的陽性率可達(dá)81.1%，高于補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)，但有時(shí)出現(xiàn)假陽性，是由于乙腦病毒的血凝素抗原與同屬病毒如登革熱及黃熱病病毒等有弱的交叉反應(yīng)，故雙份血清效價(jià)呈4倍以上升高或單份效價(jià)達(dá)1∶80以上可作診斷依據(jù)，此法操作簡(jiǎn)便，可應(yīng)用于臨床診斷及流行病學(xué)檢查。(3)補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)：敏感性和特異性較高，抗體出現(xiàn)時(shí)間較晚，病后2～3周才開始出現(xiàn)，5～6周達(dá)高峰，故不能作早期診斷，一般多用于回顧性診斷或流行病學(xué)調(diào)查?？贵w維持時(shí)間約1～2年，抗體效價(jià)以雙份血清4倍以上增高為陽性，單份血清1∶2為可疑，1∶4或以上為陽性。(4)中和試驗(yàn)：中和抗體于發(fā)病后第2周出現(xiàn)，持續(xù)2～10年，特異性高，但方法很復(fù)雜，僅用于人群免疫水平的流行病學(xué)調(diào)查，不作臨床診斷用，近年來，中和試驗(yàn)已為其他測(cè)定乙腦病毒抗體的方法所替代，很少采用。(5)其他血清學(xué)方法：如特異性白細(xì)胞黏附抑制試驗(yàn)(LAIT)，蝕斑減少中和試驗(yàn)(PRNT)檢查急性患者血清，其陽性率都比較高。檢查方法（