入院病人評估

入院病人評估你究竟是誰？只知道病人是一個什么人的是護(hù)工只知道病人得的什么病，但不知道為什么的是護(hù)士技工知道病人是什么人，得的是什么病，又知道為什么的，是專業(yè)護(hù)師

專業(yè)護(hù)士注重更智慧而不是更艱苦的工作注重工作的知識而不是勞工型注重理論知識的實際應(yīng)用注重病情的觀察和轉(zhuǎn)歸注重邏輯思維能力的鍛煉和延續(xù)是臨床護(hù)理知識和技術(shù)中含金量最高的部分序的概念及發(fā)展序：是按照時間先后或依次安排的工作步驟護(hù)理程序：護(hù)理程序是一種系統(tǒng)的，按科學(xué)原理計劃和提供護(hù)理的方法，是一種科學(xué)的思維方法將護(hù)理程序用護(hù)理行為定義描述為五個步驟的護(hù)理過程：評估、分析（診斷）、計劃、實施、評價，這里的“分析”（診斷）即指進(jìn)行護(hù)理診斷的活動。

護(hù)理程序應(yīng)用的困惑思維定勢勞心比勞力難知識內(nèi)涵不夠

結(jié)果的本質(zhì)

不重視資料的收集……思維的基礎(chǔ)不善于病史資料的分析……思維的能力不善于思考病人的問題……思維的判斷力搬用或套用護(hù)理診斷……思維的提煉不能體現(xiàn)個體性護(hù)理措施……知識的應(yīng)用不重視護(hù)理的結(jié)果……盲目的實踐不能解決的問題束手無策……缺乏創(chuàng)新思維入院評估：是護(hù)理程序的認(rèn)知階段，分5步驟資料的收集資料的分類與整理資料的分析評估資料的綜合判斷一資料收集資料的來源：病人、家屬及周圍有重要關(guān)系的人、原始病史與有關(guān)記錄收集資料的方法：會談觀察身體評估收集資料的框架收集資料的框架戈登：功能性健康型態(tài)

1）健康感知-與健康管理型態(tài)

2）營養(yǎng)-代謝型態(tài)

3）排泄型態(tài)

4）活動-運(yùn)動型態(tài)

5）睡眠-休息型態(tài)

6）認(rèn)知-感知型態(tài)

7）自我感知-自我概念型態(tài)

8）角色-關(guān)系型態(tài)

9）性-生殖型態(tài)

10）應(yīng)對-應(yīng)激耐受型態(tài)

11）價值-信念型態(tài)戈登提出的診斷框架的特點(diǎn)：1.護(hù)理診斷框架為依托，為護(hù)理診斷確立了科學(xué)的依據(jù)2.為護(hù)理診斷的工具可提高護(hù)士的技能水平3有利于護(hù)士以疾病為中心向病人為中心的觀念轉(zhuǎn)變4.訓(xùn)練和改造護(hù)士的思維從單向向多向轉(zhuǎn)變5.對護(hù)理程序啟動有積極的導(dǎo)向作用6.有利于臨床護(hù)士建立科學(xué)的思維方式，推動整體護(hù)理向縱深發(fā)展二資料的分類與整理

主觀資料:護(hù)理對象的主觀感覺,是護(hù)理對象對自己健康問題的體驗和認(rèn)識病史資料：現(xiàn)病史、即往史、功能性健康型態(tài)客觀資料感觀資料三評估資料的分析尋找出病人的健康主要問題把對象的整體分解為個別部分、個別特征、個別方面四資料的綜合是將對象的各個部分、不同特征、個別方面整合起來，作出判斷五判斷得出主要的病變，明確護(hù)理目標(biāo)心理問題病例一般資料：朱某，男，74歲，已婚育三子，均下崗，妻健，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況不佳，市級醫(yī)保病史資料：現(xiàn)病史：患者右大腿根部可復(fù)性腫塊四余年，腫塊逐漸增大不降至陰囊，現(xiàn)約拳頭大小，門診擬“右腹股溝斜疝”收治入院即往史：否認(rèn)有家族遺傳病史，經(jīng)常飲酒，2～3兩/天，不吸煙病例功能性健康型態(tài)：

飲食型態(tài)：食欲好，喜歡葷菜、咸食，近6個月體重下降近10公斤

睡眠/休息型態(tài)：早醒，無輔助睡眠

排泄型態(tài)：大便正常，小便頻數(shù)

健康感知/健康管理型態(tài)：平時身體健康，不看病，近來由于體重下降明顯才曾去醫(yī)院檢查，未發(fā)現(xiàn)異常病例客觀資料：T37℃P64次/分BP120/70mmHg，體重53kg。?？茩z查：右側(cè)腹股溝立位時可及約7×6C