醫(yī)院慢病工作制度工作流程慢病工作計(jì)劃

文檔僅供參考，不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。文檔僅供參考，不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。#2020年4月19日醫(yī)院慢病工作制度

工作流程慢病工作計(jì)劃35歲以上病人首診測(cè)血壓工作制度1、免費(fèi)為35歲以上首診病人測(cè)量血壓，以提高高血壓病人的檢出率。2、全科診室（內(nèi)、外、婦科）、慢性病管理室、中醫(yī)門診等科室，把35歲以上病人首診測(cè)血壓做為常規(guī)檢查內(nèi)容，并在門診日志和病歷中記錄血壓值。3、發(fā)現(xiàn)高血壓病人，門診醫(yī)生應(yīng)填寫慢性病患者報(bào)告卡，交給該公共衛(wèi)生管理科醫(yī)生，并向患者進(jìn)行面對(duì)面的健康指導(dǎo)，發(fā)放健康教育處方，指導(dǎo)正規(guī)治療，宣傳高血壓防治知識(shí)。4、責(zé)任醫(yī)生將高血壓病人按照規(guī)范服務(wù)要求納入隨訪管理。5、衛(wèi)生院公衛(wèi)科定期對(duì)各科室35歲以上病人首診測(cè)量血壓的落實(shí)情況，進(jìn)行督導(dǎo)檢查，并列入院內(nèi)工作考核范圍。慢性病雙向轉(zhuǎn)診制度一、組織領(lǐng)導(dǎo)建立健全組織領(lǐng)導(dǎo)體系，加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診管理，高度重視雙向轉(zhuǎn)診工作，將其作為工作的重點(diǎn)任務(wù)之一。二、轉(zhuǎn)診原則確保病人的安全，最大限度發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生的優(yōu)勢(shì)及二者的協(xié)同作用。三、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院對(duì)有以下情況之一者，填寫鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高血壓/糖尿病患者轉(zhuǎn)診單，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院f綜合醫(yī)院，將病人轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院進(jìn)行處理。1、高血壓、糖尿病患者對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓或者血糖控制不滿意者。2、高血壓、糖尿病患者出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者。3、高血壓、糖尿病患者服藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)者。4、高血壓、糖尿病患者出現(xiàn)急、慢性并發(fā)癥，需要調(diào)整治療方案患者。5、高血壓、糖尿病患者出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害患者。四、綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)具備以下情況者，填寫綜合醫(yī)院高血壓/糖尿病患者轉(zhuǎn)診單，綜合醫(yī)院f鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，將病人轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院繼續(xù)治療。1、診斷明確。2、治療方案確定。3、血壓、血糖和臨床情況已經(jīng)控制穩(wěn)定。慢性病隨訪制度1、對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)35歲以上人群實(shí)行門診首診測(cè)血壓，對(duì)確診高血壓和糖尿病患者進(jìn)行登記管理，定期進(jìn)行隨訪。2、高血壓患者每年隨訪不少于4次，并進(jìn)行相應(yīng)的健康指導(dǎo)，每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入檔案。3、糖尿病患者每年至少4次隨訪，對(duì)糖尿病患者要每年至少