麻醉醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)制度手術(shù)及有創(chuàng)操作標(biāo)識制度非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度臨床醫(yī)務(wù)制度三甲評審

市立醫(yī)院臨床醫(yī)務(wù)制度三甲評審復(fù)評審修訂版資料目錄：麻醉醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)制度手術(shù)及有創(chuàng)操作標(biāo)識制度非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度類別全院制度—醫(yī)療質(zhì)量管理編號YLZLGL-1-040名稱麻醉醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)務(wù)科制訂日期今年-12-21版本第6版一制定目的實(shí)現(xiàn)麻醉操作權(quán)限化管理，確保麻醉的安全有效。二適用范圍所有開展麻醉及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛操作的各級麻醉醫(yī)師。三主要內(nèi)容1根據(jù)麻醉醫(yī)師級別變動(dòng)及實(shí)際工作能力的變化，科主任組織科內(nèi)專家小組對其麻醉權(quán)限進(jìn)行再評估，在履行申請審批程序后，授予該麻醉醫(yī)師相應(yīng)的麻醉權(quán)限。2麻醉醫(yī)師能力評價(jià)：2.1麻醉醫(yī)師能力評價(jià)時(shí)間為一年一次。2.2評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：2.2.1能勝任本級別麻醉相關(guān)技術(shù)操作，且相關(guān)操作并發(fā)癥發(fā)生率低于標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍，可授予相應(yīng)級別麻醉權(quán)限。2.2.2預(yù)申請高一級別麻醉權(quán)限的醫(yī)師，除能勝任本級別麻醉相關(guān)技術(shù)操作外，尚同時(shí)具備以下條件：2.2.2.1符合受聘衛(wèi)生技術(shù)資格，對資格準(zhǔn)入手術(shù)，麻醉者必須是已獲得相應(yīng)專業(yè)麻醉的準(zhǔn)入資格者；2.2.2.2在參與高一級別麻醉中，依次從輔麻到主麻做起，分別完成該級別麻醉5例者；2.2.2.3承擔(dān)本級別麻醉時(shí)間滿兩年度；2.2.2.4承擔(dān)本級別麻醉期間無醫(yī)療過錯(cuò)或事故主要責(zé)任。2.2.3當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者，可取消或降低其麻醉操作權(quán)限：2.2.3.1醫(yī)師年度考核成績不合格者；2.2.3.2對操作者的實(shí)際完成質(zhì)量評價(jià)后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者；2.2.3.3在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。3工作程序：3.1科主任組織科內(nèi)專家小組，根據(jù)上述規(guī)定，制定科室麻醉醫(yī)師權(quán)限范圍，提交醫(yī)務(wù)科；3.2醫(yī)務(wù)科復(fù)核認(rèn)定后，提交授權(quán)管理委員會(huì)討論通過；3.3符合申請高一級別麻醉權(quán)限的醫(yī)師，填寫《麻醉醫(yī)師資格準(zhǔn)入申請表》，交本科室主任；3.4科主任組織科內(nèi)專家小組對其技術(shù)能力討論評價(jià)后，提交醫(yī)務(wù)科；3.5醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)專家小組，對其進(jìn)行理論及技能考核評估，提交授權(quán)管理委員會(huì)討論通過；3.6對取消或降低其麻醉操作權(quán)限的醫(yī)師，科主任組織科內(nèi)專家小組討論，形成書面意見后，報(bào)醫(yī)務(wù)科提交授權(quán)管理委員會(huì)討論通過；3.7授權(quán)管理委員會(huì)簽批；3.8麻醉醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示；3.9醫(yī)務(wù)科備案。4監(jiān)督管理4.1醫(yī)務(wù)科履行麻醉醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)工作的管理、監(jiān)督職責(zé)；4.2對違反本規(guī)定的相關(guān)人員調(diào)查處理。類別全院制度—醫(yī)療質(zhì)量管理編號YLZLGL-1-041名稱手術(shù)及有創(chuàng)操作標(biāo)識制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部制訂日期今年-12-21版本第6版一制定目的防止手術(shù)或有創(chuàng)操作過程中出現(xiàn)患者或手術(shù)部位識別差錯(cuò)，確保接受手術(shù)或有創(chuàng)操作患者的醫(yī)療安全，特制定本制度。二適用范圍臨床及輔助檢查科室三主要內(nèi)容：1標(biāo)識范圍：1.1所有手術(shù)術(shù)前均應(yīng)做標(biāo)識。1.2需做標(biāo)識的有創(chuàng)操作包括：胸腔穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺等。2本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。3手術(shù)患者均應(yīng)佩戴“腕帶”。4患者的手術(shù)部位應(yīng)在術(shù)前由手術(shù)醫(yī)生予以標(biāo)識以備核查。急診手術(shù)在確定手術(shù)時(shí)即刻進(jìn)行標(biāo)識，擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑開具后或手術(shù)當(dāng)天手術(shù)室人員接患者前提前標(biāo)識。4.1手術(shù)標(biāo)識由手術(shù)者向患者及家屬溝通，講明手術(shù)標(biāo)識的目的，并主動(dòng)邀請患者（或）家屬共同參與，核對患者身份、手術(shù)名稱及手術(shù)部位等信息無誤后，由手術(shù)者對手術(shù)側(cè)或手術(shù)部位進(jìn)行標(biāo)識。4.2標(biāo)識筆：手術(shù)標(biāo)識統(tǒng)一使用黑色記號筆。4.3特殊情況：如遇過敏體質(zhì)或皮膚狀不適宜標(biāo)識或患者拒絕做手術(shù)部位的皮膚標(biāo)識以及牙齒等手術(shù)部位無法直接進(jìn)行皮膚標(biāo)識的，可在患者的X線檢查等影像資料標(biāo)識（注意區(qū)分正反面），同時(shí)在“手術(shù)同意書”中說明。如患者無X線檢査等影像資料，可在患者的“手術(shù)同意書”其他注意事項(xiàng)欄空白處畫手術(shù)標(biāo)識示意圖。4.4手術(shù)室接送人員在病區(qū)接患者時(shí)，發(fā)現(xiàn)體表無標(biāo)識且“手術(shù)同意書”中未說明原因，禁止將患者接入手術(shù)室。4.5手術(shù)標(biāo)識方法：4.5.1體表有皮膚切口的在相應(yīng)手術(shù)切口臨近位置劃“O”標(biāo)識(“O”半徑為1cm-2cm,以下相同)。4.5.2開放性創(chuàng)面（包括已給予包扎或固定者）應(yīng)在手術(shù)部位臨近位置劃“O”標(biāo)識。4.5.3眼部手術(shù)標(biāo)識于患側(cè)眉弓上方，以“O”標(biāo)識。4.5.4口腔或經(jīng)口腔手術(shù)在手術(shù)側(cè)口角以“O”標(biāo)識；鼻腔或經(jīng)鼻腔手術(shù)在手術(shù)側(cè)標(biāo)識：外耳道或經(jīng)外耳道手術(shù)在手術(shù)側(cè)耳垂前以“O”標(biāo)識。經(jīng)同一腔道實(shí)施多個(gè)手術(shù)時(shí)作一個(gè)即可。4.5.5會(huì)陰部經(jīng)自然腔道或竇道手術(shù)在恥骨聯(lián)合上方用長約3cm-5cm“↓”標(biāo)識。4.5.6介入手術(shù)在相皮膚穿刺處以“O”標(biāo)識。4.5.7腔鏡手術(shù)除了在鏡頭穿刺孔位置以“O”標(biāo)識外，還需在手術(shù)臟器體表投影位置標(biāo)記“X”或書寫手術(shù)名稱。4．6標(biāo)識確認(rèn)程序：4.6.1擇期及限期手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天或手術(shù)醫(yī)囑開出后對患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識，并與患者和（或）家屬共同確認(rèn)和核對。急癥手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)師確定手術(shù)方案后于術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師或主管醫(yī)師與患者和（或）家屬共同確認(rèn)后進(jìn)行標(biāo)記。4.6.2如患者意識不清且無家屬在場的情況下，須有至少2名醫(yī)師共同確認(rèn)標(biāo)識。4.6.3接患者時(shí)，手術(shù)室人員與病房護(hù)士共同核對患者床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位體表標(biāo)識，確認(rèn)無誤后雙方簽字，將患者送到手術(shù)室。4.6.4在麻醉開始前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士、患者（除外意識不清、兒童等特殊患者），應(yīng)進(jìn)行四方核對，特別是涉及左右側(cè)時(shí)，再次確認(rèn)手術(shù)部位體表標(biāo)識并簽字。類別全院制度—醫(yī)療質(zhì)量管理編號YLZLGL-1-042名稱非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)務(wù)科修訂日期今年-12-21版本第6版一制定目的對非計(jì)劃再次手術(shù)管理和評價(jià)，嚴(yán)格控制非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生率，促進(jìn)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)、保障醫(yī)療安全。二適用范圍全院手術(shù)科室。三主要內(nèi)容1定義：非計(jì)劃再次手術(shù)：是指在同一次住院期間因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)，原因分為醫(yī)源性因素即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)，非醫(yī)源性因素即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要進(jìn)行再次手術(shù)。2非計(jì)劃再次手術(shù)的日常監(jiān)管由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，每年對再次手術(shù)病例監(jiān)控，組織調(diào)查和評估，制定有針對性的干預(yù)措施。3各手術(shù)科室必須嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》及《手術(shù)分級管理制度》，術(shù)前應(yīng)做好患者病情、手術(shù)指征及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的全面評估，盡可能減少非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生。4實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)時(shí)，科室必須填寫《非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表》，通過OA主動(dòng)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，并納入不良事件管理。4.1擇期手術(shù)需在術(shù)前1天上報(bào)，急癥手術(shù)需在術(shù)前口頭上報(bào)并在術(shù)后6小時(shí)內(nèi)書面上報(bào)。4.2審批表由首次手術(shù)的術(shù)者填寫，由其上級醫(yī)師或科室主任簽字確認(rèn)。醫(yī)務(wù)科接到報(bào)告后做好相應(yīng)記錄，組織協(xié)調(diào)手術(shù)事宜，必要時(shí)報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)。5非計(jì)劃再次手術(shù)術(shù)前必須有完善的術(shù)前討論、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、處置預(yù)案及醫(yī)患溝通方案。6各手術(shù)相關(guān)科室設(shè)非計(jì)劃再次手術(shù)記錄本，按要求記錄。7手術(shù)科室應(yīng)及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時(shí)或不充分而出現(xiàn)的糾紛。8手術(shù)科室在再次手術(shù)后5個(gè)工作日內(nèi)，對非計(jì)劃再手術(shù)調(diào)查、評估，進(jìn)行根因分析，制定整改措施，并報(bào)告反饋醫(yī)務(wù)科。9非計(jì)劃再次手術(shù)的管理與控制情況作為醫(yī)院科室質(zhì)量評價(jià)的重要指標(biāo)，同時(shí)作為手術(shù)醫(yī)師資格評價(jià)、授權(quán)的重要依據(jù)。一年內(nèi)發(fā)生2次及以上醫(yī)源性非計(jì)劃再次手術(shù)者，對