感染性疾病科EB病毒感染麻疹流行性腮腺炎水痘診療規(guī)范三甲資料修訂版

工作制度職責診療規(guī)范三甲資料修訂版目錄：感染性疾病科—診療規(guī)范EB病毒感染麻疹流行性腮腺炎水痘類別感染性疾病科—診療規(guī)范編號GRJBK-3-05名稱EB病毒感染生效日期今年-12-31制定單位感染性疾病科修訂日期今年-12-20版本第2版【疾病概述/定義】是由EB病毒原發(fā)感染所致的一種單核-巨噬細胞系統(tǒng)急性增生性傳染病，其典型臨床“三聯(lián)征”為發(fā)熱、咽峽炎和頸部淋巴結(jié)腫大，可合并肝脾腫大，外周血中異型淋巴細胞增高。IM是一種良性自限性疾病，多數(shù)預后良好，少數(shù)可出現(xiàn)噬血綜合征等嚴重并發(fā)癥?！驹\斷標準】臨床“三聯(lián)征”為發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)病外周血淋巴細胞比例≥50%和異型淋巴細胞≥10%EB病毒抗體IgM陽性、EB病毒DNA高載量?！捐b別診斷】病毒性肝炎：患者出現(xiàn)肝大、黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高時，需與其他嗜肝病毒引起的病毒性肝炎相鑒別，主要依靠病原學檢查。淋巴瘤：發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大，淋巴結(jié)活檢可幫助診斷?！局委熞c】一般治療：臥床休息，加強護理，預防肝脾破裂。退熱等對癥治療阿昔洛韋抗病毒治療其他支持治療。合并細菌感染時根據(jù)病原學檢查結(jié)果選擇適宜抗菌藥物?！局饕l(fā)癥】血液系統(tǒng)：自身免疫性溶血、免疫性血小板減少性紫癜、嗜血細胞性淋巴組織增生癥神經(jīng)系統(tǒng)：無菌性腦膜炎、格林-巴雷綜合征肝損害【病情監(jiān)測要點】體溫、皮疹、咽峽炎及淋巴結(jié)腫大變化；肝脾腫大發(fā)展變化；血常規(guī)、外周血細胞形態(tài)、肝功能【路徑醫(yī)囑】長期醫(yī)囑：護理常規(guī)接觸隔離級別護理飲食中西醫(yī)結(jié)合：清熱散穴位貼敷、淋巴結(jié)腫大部位的消炎散結(jié)散外敷靜滴：阿昔洛韋其他對癥治療藥物：保肝藥臨時醫(yī)囑：脈氧血常規(guī)+CRP+SAA尿常規(guī)、糞便沉渣心電圖咽細菌培養(yǎng)；外周血細胞形態(tài)、肝功、生化、心肌酶譜、降鈣素原、支原體抗體、血沉、免疫球蛋白、T淋巴細胞亞群淋巴結(jié)、肝膽脾彩超?？茩z查：EB病毒及巨細胞病毒抗體和定量特殊檢查等其他醫(yī)囑：骨髓涂片、淋巴結(jié)活檢本規(guī)范制定的參考文獻：1.人民衛(wèi)生出版社第9版《傳染病學》2.《諸福棠實用兒科學》第8版類別感染性疾病科—診療規(guī)范編號GRK-3-06名稱麻疹生效日期今年-12-31制定單位感染性疾病科修訂日期今年-12-20版本第2版【概述】麻疹(Measles)是由麻疹病毒引起的小兒時期最常見的急性呼吸道傳染病。典型臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、流涕、結(jié)膜炎、麻疹粘膜斑及全身斑丘疹，疹退后留有色素沉著及糠麩樣脫屑。最常見并發(fā)癥有肺炎、喉炎。本病傳染性極強。好發(fā)年齡為6個月至5歲，近年來6月齡以下和15歲以上發(fā)病人數(shù)有明顯增多。感染后可獲得持久免疫力。終年均有散發(fā)，流行多見于冬、春季。由于麻疹疫苗廣泛使用，麻疹的發(fā)病率和死亡率已經(jīng)降至極低?！静∈芬c】1．流行病學資料詳細詢問有無麻疹預防接種史、近三周有否麻疹密切接觸史及既往有否麻疹病史。2．臨床表現(xiàn)前驅(qū)期認真詢問有無發(fā)熱、咳嗽、流涕、結(jié)合膜充血、流淚、畏光等上呼吸道炎癥狀；出疹期詢問出疹時間、順序、分布及皮疹形態(tài)，發(fā)熱與皮疹關(guān)系，出疹后全身中毒癥狀、呼吸道癥狀有無加重，是否合并喉炎(聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽)、肺炎(劇烈咳嗽、氣急、鼻扇、缺氧、呼吸困難、肺部啰音)及腦炎(昏迷、驚厥、腦膜刺激征等)等；恢復期重點詢問有無脫屑及色素沉著?！倔w檢要點】1.前驅(qū)期重點觀察體溫，口腔頰、唇粘膜有無粘膜斑，球結(jié)合膜有無充血、分泌物。2.出疹期重點觀察皮疹顏色、形態(tài)、大小、分布，疹間有無正常皮膚，皮疹有無融合及出血。同時觀察有無氣急、紫紺、鼻扇、呼吸困難及肺部啰音等(出疹期肺炎、喉炎是最常見并發(fā)癥)。3.恢復期重點觀察皮疹消退后有無麥麩樣脫屑及色素沉著?！据o助檢查】1.血常規(guī)+CRP：白細胞正?；蚱?，繼發(fā)細菌感染時可升高。2.病原學檢查傳染病上報、聯(lián)系疾控中心進行病原學檢測。3．影像學肺部有并發(fā)癥(肺炎或肺結(jié)核)者，可行肺部X線攝片或胸部CT?！驹\斷要點及鑒別診斷】1.診斷典型麻疹可根據(jù)流行病學及臨床表現(xiàn)如前驅(qū)期麻疹粘膜斑，出疹期出疹時間、皮疹形態(tài)、出疹順序及分布，恢復期皮疹消退后脫屑及色素沉著等進行臨床診斷。必要時輔以多核巨細胞及病毒分離等檢查進一步明確診斷。2.鑒別診斷表1-21常見出疹性疾病鑒別診斷麻疹風疹幼兒急疹腸道病毒感染發(fā)熱與出疹關(guān)系發(fā)熱3天左右出疹，出疹時體溫更高發(fā)熱1天內(nèi)出疹發(fā)熱3~4天，熱退疹出發(fā)熱2~3天出疹，出疹時有發(fā)熱初期癥狀及其他特點發(fā)熱、眼紅、流涕、多淚、干咳發(fā)熱及上呼吸道癥狀輕，有耳、枕后淋巴結(jié)腫大發(fā)熱高、但全身癥狀輕可有皰疹性咽峽炎、結(jié)合膜炎、肌痛、病毒性腦膜炎口腔粘膜斑有無無無皮疹特點紅色斑丘疹，疹間有正常皮膚，先見耳后、面、頸、漸及全身，3~5天出齊。淡紅色斑丘疹，皮疹較細小、稀少，一日出齊粉紅色斑丘疹，皮疹細小，先見于頸、軀干，再見四肢，一日出齊大小不等的斑丘疹，水皰、瘀點，皮疹形態(tài)、數(shù)量及分布變化較大脫屑色素沉著糠皮樣有少較淺無無無無【病情觀察及隨訪要點】重點觀察并發(fā)癥的發(fā)生與變化。1．體溫變化出疹期體溫突然升高或持續(xù)高熱，恢復期體溫不降或上升，提示有并發(fā)癥存在。麻疹后長期低熱，伴精神、食欲不好，日漸消瘦應(yīng)懷疑結(jié)核病惡化。2．皮疹如皮疹隱而不發(fā)或驟退伴面色不好，四肢發(fā)冷者應(yīng)檢查脈搏、血壓、心音、心律，注意循環(huán)衰竭發(fā)生。3．并發(fā)肺炎者嚴密觀察有無氣急、鼻扇、紫紺及肺部啰音。尤其應(yīng)注意在肺炎基礎(chǔ)上并發(fā)心力衰竭、中毒性腦病、氣胸、膿胸等臨床表現(xiàn)。隨訪胸部X線片，必要時胸部CT了解肺部病變及進展。4.并發(fā)喉炎者嚴密觀察有無聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣性三凹征等表現(xiàn)。5．并發(fā)腦炎者嚴密觀察有無嗜睡、昏迷、驚厥等表現(xiàn)。常規(guī)隨訪腦電圖、腦脊液，必要時隨訪頭顱MRI。6．營養(yǎng)障礙者嚴密觀察有無消瘦、貧血、維生素缺乏癥(如眼結(jié)合膜干燥，角膜渾濁、潰瘍甚至失明)。【治療】1．一般治療單純麻疹提倡家庭隔離。居室應(yīng)保持新鮮空氣和適當溫、濕度，注意皮膚、粘膜清潔，供應(yīng)充足水份及易消化、富營養(yǎng)食物。糾正“忌口、忌油、忌洗”陋習。2．對癥處理發(fā)熱過高可用物理降溫或小劑量退熱劑；煩躁不安可選用適當鎮(zhèn)靜劑；咳嗽劇烈可服用祛痰、鎮(zhèn)咳劑。3．并發(fā)癥治療根據(jù)各種并發(fā)癥及時給以積極有效的治療?？股責o預防并發(fā)癥作用，故不宜預防性使用。4．中醫(yī)治療中醫(yī)認為麻疹屬于溫熱病范疇。前驅(qū)期以辛涼透表法，促進皮疹透發(fā)；出疹期宜清熱解毒，佐以透疹；恢復期宜養(yǎng)陰清理余熱，調(diào)合脾胃。【預防】1．病人應(yīng)隔離至出疹后5天，有并發(fā)癥延長至出疹后10天。集體兒童機構(gòu)中有接觸史的易感兒應(yīng)檢疫3~4周。2．自動免疫對易感者應(yīng)接種麻疹減毒活疫苗。按照我國政府規(guī)定的兒童計劃免疫程序，初種對象為8個月以上兒童，18月齡時復種。禁忌癥：高熱，急性傳染病，活動性肺結(jié)核，免疫缺陷病及正在使用免疫抑制劑的病人。3．被動免疫適用于2歲以下的年幼、體弱或患病的易感兒，接觸后5天內(nèi)注射可暫免發(fā)病，接觸后5~9天內(nèi)注射可減輕癥狀。方法：丙種球蛋白0.25ml/kg，肌肉注射。維持免疫時間為3~8周。類別感染性疾病科—診療規(guī)范編號GRJBK-3-07名稱流行性腮腺炎生效日期今年-12-31制定單位感染性疾病科修訂日期今年-12-20版本第2版【概述】流行性腮腺炎(mumps,epidemicparotitis)是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道傳染病。俗稱“痄腮”、“襯耳寒”。臨床以單側(cè)或雙側(cè)腮腺非化膿性腫痛為特點。常見并發(fā)癥有腦膜腦炎和胰腺炎等。早期患者或隱性感染者為本病傳染源，借唾液飛沫傳播。5~14歲為好發(fā)年齡。感染后可獲得持久免疫力。全年均可發(fā)病，冬春季為高峰季節(jié)，常在集體機構(gòu)中流行?！静∈芬c】1、流行病學詢問有否腮腺炎疫苗接種史。患者周圍有無腮腺炎流行及接觸史。既往有無腮腺炎反復發(fā)作史。2、臨床表現(xiàn)詢問腮腺腫大時間(數(shù)小時至1～2天)，腮腺腫大是否以耳垂為中心，波及范圍(單側(cè)或雙側(cè)，有無頜、舌下腺腫大)，是否腮頰部疼痛加劇與張口、咀嚼、進食酸性食物等有關(guān)。是否伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛及睪丸的腫痛等并發(fā)癥表現(xiàn)?！倔w檢要點】重點觀察腮腺是否呈單側(cè)或雙側(cè)腫大，腫大腮腺是否以耳垂為中心呈馬鞍形，腫塊有觸痛及彈性，皮膚表面有無發(fā)紅。是否伴有頜下腺及舌下腺腫大。腮腺管口有無紅腫及排膿現(xiàn)象。是否伴有胸骨前水腫。如并發(fā)腦膜腦炎有無意識障礙、腦膜刺激征、病理征陽性；并發(fā)胰腺炎有無上腹部壓痛、反跳痛；并發(fā)睪丸炎有無睪丸紅腫熱痛表現(xiàn)?！据o助檢查】1．常規(guī)和生化檢查外周血白細胞大多正?；蛏愿?，分類以淋巴細胞為主。約90%的患者血清、尿淀粉酶輕至重度增高。2．病原學檢查1)特異性抗體檢測特異性IgM陽性提示近期感染。檢測雙份血清特異性IgG大于4倍增高也可診斷。2)病毒分離對于腮腺不出現(xiàn)腫大，同時累及了其他腺體、臟器者可通過唾液、腦脊液進行病毒分離培養(yǎng)協(xié)助診斷?！驹\斷要點及鑒別診斷】1．診斷根據(jù)流行性腮腺炎接觸史，無疫苗接觸史，既往無流行性腮腺炎病史。腫大腮腺以耳垂為中心呈馬鞍形，腫塊有觸痛及彈性，邊緣不清，皮膚表面不紅?？砂橛蓄M下腺及舌下腺腫大。腮腺管口有紅腫，即可臨床診斷。不典型者，可以借助輔助檢查診斷。2．鑒別診斷1)化膿性腮腺炎腫大腮腺紅腫熱痛明顯，擠壓后有膿液自腮腺導管流出。外周血白細胞總數(shù)和中性粒細胞增高。2)急性淋巴結(jié)炎腫大淋巴結(jié)邊界清楚，壓痛明顯。腮腺管口紅腫不明顯。外周血白細胞總數(shù)和中性粒細胞增高。3)復發(fā)性腮腺炎腮腺反復腫大，病因不明?！静∏橛^察及隨訪要點】典型腮腺炎重點觀察腮腺、頜下腺腫痛及消退情況。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，腦膜腦炎重點觀察有無意識障礙、抽搐，有無腦膜刺激征、病理征、腦神經(jīng)損害及小腦性共濟失調(diào)，必要時隨訪腦脊液及腦CT。胰腺炎重點觀察有無寒戰(zhàn)、高熱，腹部有無壓痛及反跳痛，血和尿淀粉酶有無明顯升高，必要時行腹部B超或CT觀察胰腺有無腫大。睪丸炎重點觀察有無高熱、寒戰(zhàn)、下腹痛及睪丸腫痛和變硬?！局委煛?．中醫(yī)中藥中醫(yī)科會診給予內(nèi)服中藥湯劑或顆粒劑以清熱、解毒、消腫。外用消炎散結(jié)散消腫止痛。2．一般治療注意口腔清潔，用溫鹽水漱口每日2~3次。以軟食或流質(zhì)為宜，避免酸性食物或藥物刺激。3．對癥處理高熱者可用物理或藥物降溫。腮腺疼痛可局部冷敷或給予鎮(zhèn)痛劑。4．并發(fā)癥處理睪丸炎時，局部給予冷濕敷，并用睪丸托將陰囊抬高，嚴重者可短期靜脈或口服激素。腦膜腦炎時，應(yīng)降低顱內(nèi)壓、止驚等；胰腺炎時，應(yīng)禁食，靜脈補充熱卡、水及電解質(zhì)維持平衡?！绢A防】1．自動免疫腮腺炎減毒活疫苗接種后，誘生抗體可維持20年。麻疹-腮腺炎-風疹三聯(lián)疫苗抗體陽轉(zhuǎn)率可達95%以上。推薦8個月以上小兒無自然感染史者應(yīng)普遍接種。2．患者隔離至腫大腮腺完全消退。集體兒童機構(gòu)的接觸者檢疫3周。類別感染性疾病科—診療規(guī)范編號GRJBK-3-08名稱水痘生效日期今年-12-31制定單位感染性疾病科修訂日期今年-12-20版本第2版【概述】水痘(chickenpox,varicella)是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的一種傳染性極強的兒童期出疹性傳染病。本病主要通過空氣飛沫傳播，也可通過接觸病人的皰疹內(nèi)的皰漿而感染。好發(fā)年齡為2～6歲。發(fā)病后可獲得持久免疫。臨床特征為皮膚和粘膜先后陸續(xù)分批出現(xiàn)斑丘疹、皰疹、及結(jié)痂等各類皮疹，向心性分布，伴有明顯瘙癢。水痘常見并發(fā)癥為繼發(fā)性皮膚細菌感染。大多病情較輕，預后良好?！静∈芬c】1.流行病史詢問有否水痘疫苗接種史。了解有無水痘密切接觸史及集體發(fā)病史。既往有無水痘病史。2.臨床表現(xiàn)詢問皮疹出現(xiàn)時間、分布、形態(tài)，是否伴隨發(fā)熱等癥狀。重癥水痘詳細詢問有無免疫缺陷及使用免疫抑制劑病史，特別是接受化療者。皮疹是否進行性加重，表現(xiàn)為彌漫性或出血性水痘，全身中毒癥狀重。先天性水痘應(yīng)詢問孕婦是否患有水痘，是否同時存在多發(fā)性先天性畸形。【體檢要點】檢查皮疹呈向心性分布，皮膚粘膜均可受累，口、咽、結(jié)膜及外生殖器的粘膜部位均可見到皮疹，在同一部位可看見各期皮疹(斑丘疹、皰疹及結(jié)痂)；重癥水痘皮疹密集，呈出血性，重者伴有肺部出血；先天性水痘多伴有肢體發(fā)育不良，眼部異常，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累及低出生體重?！据o助檢查】1．血常規(guī)白細胞總數(shù)減少，淋巴細胞相對增加。2．生化：肝功能可出現(xiàn)輕度異常3.病原學檢測如水痘重癥聯(lián)系疾控中心進行病毒分離及血清學檢查，雙份血清特異性抗體IgG4倍以上的升高或特異性IgM陽性，均提示近期感染?！驹\斷要點及鑒別診斷】根據(jù)水痘接觸史、既往史、發(fā)病季節(jié)、典型皮疹形態(tài)及皮疹分布，診斷并不困難，但須與丘疹樣蕁麻疹、膿皰瘡、手足口病及帶狀皰疹等相鑒別。【病情觀察及隨訪要點】水痘最常見并發(fā)癥為繼發(fā)性皮膚細菌感染，要密切注意觀察有無皮膚感染。其他少見并發(fā)癥有血小板減少(可引起皮膚、粘膜出血，重癥可引起肺部出血)，水痘肺炎、心肌炎、心包炎及腦炎、肝炎。重點隨訪血常規(guī)、胸片、心電圖、心肌酶譜、肝功能，必要時隨訪腦電圖及頭顱MRI?！局委煛?.對癥治療，防止皮疹被搔破及皮膚繼發(fā)細