分化型甲狀腺癌診治規(guī)范-課件

分化型甲狀腺癌診治規(guī)范ppt課件41、實(shí)際上，我們想要的不是針對(duì)犯罪的法律，而是針對(duì)瘋狂的法律?！R克·吐溫42、法律的力量應(yīng)當(dāng)跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣?！惪ɡ麃?3、法律和制度必須跟上人類思想進(jìn)步?！芨ミd44、人類受制于法律，法律受制于情理。——托·富勒45、法律的制定是為了保證每一個(gè)人自由發(fā)揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能?！_伯斯庇爾分化型甲狀腺癌診治規(guī)范ppt課件分化型甲狀腺癌診治規(guī)范ppt課件41、實(shí)際上，我們想要的不是針對(duì)犯罪的法律，而是針對(duì)瘋狂的法律?！R克·吐溫42、法律的力量應(yīng)當(dāng)跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣?！惪ɡ麃?3、法律和制度必須跟上人類思想進(jìn)步?！芨ミd44、人類受制于法律，法律受制于情理。——托·富勒45、法律的制定是為了保證每一個(gè)人自由發(fā)揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能?！_伯斯庇爾4/14/2021分化型甲狀腺癌的診治規(guī)范

4/14/2021一、診斷：（一）

臨床診斷：

1.甲狀腺腫塊：2.局部侵潤、轉(zhuǎn)移：3.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移:肺、骨在知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代的今天，世界各國的競(jìng)爭(zhēng)實(shí)際上就是科技的競(jìng)爭(zhēng)，知識(shí)的競(jìng)爭(zhēng)，人才的競(jìng)爭(zhēng)。而其關(guān)鍵是看一個(gè)民族是否有創(chuàng)新精神。教育的責(zé)任也要培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神，促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。語文學(xué)科是一門綜合學(xué)科，學(xué)好語文才能正確理解運(yùn)用祖國的語言文字，才能提高實(shí)踐交際能力，將來適應(yīng)社會(huì)大環(huán)境。語文課堂便是培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新精神的重要陣地之一，同時(shí)具有創(chuàng)新性的語文教學(xué)更能促進(jìn)學(xué)生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。作為一名語文教師，我就如何使語文教學(xué)具有創(chuàng)新性談?wù)勛约旱捏w會(huì)。語文學(xué)科有很強(qiáng)的思想性和實(shí)踐性，其教學(xué)目的不外乎讓學(xué)生追求真善美。語文教學(xué)在提高學(xué)生能力的同時(shí)，也對(duì)學(xué)生進(jìn)行了潛移默化的各種影響。因而，語文課堂的開放性不失為一種有新意的辦法。教師作為教學(xué)的主導(dǎo)為學(xué)生引路，把課內(nèi)外結(jié)合起來，把學(xué)生的各種器官都調(diào)動(dòng)起來，讓他們隨時(shí)積累，隨時(shí)總結(jié)，讓語文無處不在，無時(shí)不在。傳統(tǒng)語文課上，教讀一篇課文，讓學(xué)生認(rèn)生字，劃分層次，概括段意中心，就完成了任務(wù)。時(shí)間長了，學(xué)生上語文課就會(huì)感到乏味，總在一種模式中重復(fù)，沒有新鮮感，當(dāng)然也就無興趣可言。其實(shí)這些知識(shí)學(xué)生既然已經(jīng)掌握，我們就沒有必要重復(fù)，重復(fù)過多反而是成為一種負(fù)擔(dān)。所以語文課怎樣上得有活力，充滿新意，也應(yīng)是語文教師應(yīng)具備的基本素質(zhì)之一。我們應(yīng)在明確教學(xué)目的、任務(wù)的基礎(chǔ)上，不斷創(chuàng)新，這樣語文課堂才不失為合格的語文課堂。比如，學(xué)《向沙漠進(jìn)軍》，我們不妨走出課堂，把學(xué)生帶到野外，讓他們看看我們周圍的環(huán)境，回顧每年春天漫天黃沙、不見天日的感受。每一個(gè)學(xué)生都會(huì)滔滔不絕，而且感慨頗多。教師順勢(shì)引導(dǎo)他們，讓他們說說是什么原因造成的氣候變壞及環(huán)境的污染，我們應(yīng)該怎么辦等問題。之后，再讓他們用說明性的文字寫下來。你會(huì)發(fā)現(xiàn)學(xué)生的知識(shí)非常豐富，他們的點(diǎn)子非常棒。此時(shí)，你再讀讀竺可楨的原文，讓他們了解科學(xué)家的遠(yuǎn)見卓識(shí)及寫文章的技巧，用閱讀說明的方法去讀、去學(xué)習(xí)。這樣一節(jié)枯燥的說明文課堂變得妙趣橫生，而且學(xué)生的知識(shí)得到增加，能力得到鍛煉，情感受到熏陶。語文教學(xué)主要是為了培養(yǎng)學(xué)生的讀寫能力。而閱讀的能力又內(nèi)涵豐富，包括文字材料的整體感知把握，對(duì)文章內(nèi)容的理解，對(duì)語言文字的賞析，對(duì)文章思想的領(lǐng)悟體會(huì)等能力。因而培養(yǎng)閱讀能力不是一朝一夕的事情，需要不斷地積累訓(xùn)練。而訓(xùn)練的方式是多樣的，不同的文章，根據(jù)其文體、內(nèi)容等的特點(diǎn)從不同角度訓(xùn)練。學(xué)習(xí)《斑羚飛度》一文時(shí)，讓學(xué)生在自讀基礎(chǔ)上提出問題，教師歸納后把問題分類，大家進(jìn)行討論，在討論到獵人的做法是否正確時(shí)，氣氛異常熱烈。學(xué)生的觀點(diǎn)不約而同成為正反兩方，他們各抒己見，所談?wù)擖c(diǎn)鮮明，有理有據(jù)，并且能聯(lián)系實(shí)際，課堂成了辯證的賽場(chǎng)，老師適時(shí)點(diǎn)評(píng)、總結(jié)。這樣鍛煉了他們的膽量，也鍛煉了他們的能力。學(xué)生之所以課上侃侃而談，是源于他們課前的準(zhǔn)備。這樣學(xué)生不自覺地學(xué)會(huì)了讀書，而且效果也提高了。他們能有條理地說出來，自然也能付諸于書面，這也就是以讀促寫。提高閱讀能力關(guān)鍵是多讀多練，不妨將語文課上成讀書課，讓學(xué)生把圖書室充分利用，到網(wǎng)上查閱資料，這樣不僅把課下時(shí)間留給學(xué)生自己支配，而且課上會(huì)促進(jìn)他們?cè)诮處熤笇?dǎo)下讀書，有一定科學(xué)性。讀后積累，隨讀隨寫，哪怕一段或一句，也對(duì)他們進(jìn)行指導(dǎo)鼓勵(lì)。讀書訓(xùn)練要有目的，久之學(xué)生自己便能摸索出學(xué)習(xí)的規(guī)律來。各種活動(dòng)的開展是語文教學(xué)不可缺少的一環(huán)，但讓學(xué)生真正鍛煉自己、提高自己，不妨讓他們?cè)诮處熤笇?dǎo)下讓這些活動(dòng)成為課堂的教學(xué)內(nèi)容。我們可以針對(duì)某課某一問題辦一期板報(bào)，這樣的內(nèi)容會(huì)更具體而豐富，大家可以暢所欲言；也可以讓學(xué)生自制教具或者設(shè)計(jì)教學(xué)課件，并當(dāng)堂展示；也可以課上舉辦演講、辯證、書法或朗讀比賽等，當(dāng)然，內(nèi)容要以我們所學(xué)知識(shí)為依托，這樣形式靈活的語文課是很受學(xué)生歡迎的。要讓語文課活起來，其關(guān)鍵是講出新意，讓學(xué)生多學(xué)知識(shí)，多提高能力，這也是我們要研究的問題。長期以來，我們很多英語教學(xué)者都重復(fù)著同一種模式：教師布置寫作內(nèi)容――學(xué)生完成作文――教師批閱作文――作文發(fā)還給學(xué)生。缺乏對(duì)學(xué)生的有效地針對(duì)性的指導(dǎo)，像那種簡(jiǎn)單而粗暴的評(píng)價(jià)方式，從根本上起不到什么作用。久而久之，還會(huì)使學(xué)生厭惡英語作文寫作，甚至產(chǎn)生“寫作恐懼癥”，形成了“聽到寫作學(xué)生心煩，見到習(xí)作教師不愿”的現(xiàn)象，縱觀近幾年的中考書面表達(dá)，作文題目越來越活，給出的信息越來越少，學(xué)生要根據(jù)少量的已知信息寫出80多字的一篇完整習(xí)作，是很困難的。因此，如何提高學(xué)生的書面表達(dá)能力就成了初中教師在寫作教學(xué)中亟待解決的問題。下面我來詳細(xì)地說說這種教學(xué)策略在教學(xué)實(shí)踐中具體從哪些方面入手進(jìn)行實(shí)施。一、注重寫作的基本功訓(xùn)練初中階段的學(xué)生，具有初級(jí)的語言知識(shí)，具有一定的詞匯量，對(duì)句型結(jié)構(gòu)和語法知識(shí)有初步的了解，能夠組織較簡(jiǎn)單的語句及語篇。不論寫作的內(nèi)容是怎樣變化，這些語法詞匯要求卻萬變不離其宗。因此教師在英語寫作教學(xué)的過程中必須特別注意將學(xué)生的基本功打扎實(shí)。1.巧記單詞按照語言學(xué)習(xí)規(guī)律，英語寫作教學(xué)的次序應(yīng)是：詞――句――篇?！霸~”是基礎(chǔ)，“句”是過度或橋梁，“篇”是目的。整個(gè)訓(xùn)練遵循“詞不離句，句不離篇”的原則，由易到難，由簡(jiǎn)到繁，循序漸進(jìn)，不斷提高。這三個(gè)階段彼此銜接，教會(huì)學(xué)生在大量的語言實(shí)踐中學(xué)會(huì)運(yùn)用詞句，從而達(dá)到在書面表達(dá)教學(xué)中“教、學(xué)、用”三者的統(tǒng)一。書面表達(dá)需要一定的詞匯量，學(xué)生書面表達(dá)時(shí)容易忘記單詞或把漢英詞匯等同起來。因此，要求學(xué)生堅(jiān)持每天聽寫、默寫、循環(huán)記憶單詞，掌握鞏固詞匯。還要求學(xué)生給出與單詞有關(guān)的同義、近義、反義和詞形相似的詞，使詞匯量得到最大限度的復(fù)現(xiàn)。2.用詞造句、連詞成句寫作應(yīng)從詞句練起，記憶所學(xué)的詞和詞組的最好方法是在使用中記憶。通過口、筆頭造句練習(xí)，模仿課本例句或做替換練習(xí)是鞏固記憶的好方法。例如：若以“TalkingaboutSchoolSubjects”為話題進(jìn)行書面表達(dá)，教師可將詞組套入以下句型，并讓學(xué)生掌握：“Iamgoodat…/Ienjoy…/Iprefer…to…/Iaminterested…/Iamgoingto…thisterm.”教師應(yīng)重視教材中的單句練習(xí)，引導(dǎo)學(xué)生從對(duì)單個(gè)句型的掌握，逐漸過渡到多種句型的混用，直到學(xué)生能連貫自如地表達(dá)思想。一句多譯，句型轉(zhuǎn)換，是書面表達(dá)能力的關(guān)鍵，如：我最喜歡英語。―IlikeEnglishbest.MyfavouritesubjectisEnglish.―IlikeEnglishbetterthananyothersubjects.教師應(yīng)注意英漢結(jié)構(gòu)比較，減少漢語式表達(dá)錯(cuò)誤，教師可通過錯(cuò)誤句型之辨析、歸納和總結(jié)，幫助學(xué)生提高遣詞造句的能力。二、依托教材而高于教材舒伯特說過，教科書中所編的課文是學(xué)做素菜的聚居地，是語言現(xiàn)象的展示廳，是語法規(guī)則的剖析室，是文章體裁的示范本。初中生對(duì)與詞匯已經(jīng)有了一定的掌握，尤其是在課文背誦方面，隨著各方面的積累，已經(jīng)能夠流暢自如的用簡(jiǎn)單的英語組織語句表達(dá)自己的想法。而凡是英語教師，總是對(duì)課文的背誦有著嚴(yán)格的要求。教師在指導(dǎo)學(xué)生英語作文寫作的時(shí)候，完全可以依托于教材。而且在新世紀(jì)教材編寫過程中也很注意課文在寫作當(dāng)中的作用。另外，在平時(shí)的練習(xí)當(dāng)中，同時(shí)存在著與教材課文緊密連接的作文練習(xí)。教師可以多鼓勵(lì)學(xué)生利用這類的教學(xué)資源，讓學(xué)生養(yǎng)成改寫課文的習(xí)慣，用精煉簡(jiǎn)潔的表達(dá)，化這類資源為己用。讓寫作訓(xùn)練與教材教學(xué)緊密結(jié)合，使得每個(gè)學(xué)生都能有自己獨(dú)到的想法，并通過英語作文將自己的想法表達(dá)出來。但是教師也要注意不要被教材所提供的素材所限制，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)耐卣褂?xùn)練，畢竟課文才是學(xué)生掌握最好，最有效的武器。三、注重閱讀與寫作的結(jié)合，提高學(xué)生的語言表達(dá)能力（1）教師要及時(shí)對(duì)學(xué)生進(jìn)行閱讀技巧方面的指導(dǎo)。學(xué)生在閱讀過程中會(huì)遇到一些生詞，教師應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生鍛煉自己在閱讀文章過程中的猜詞能力，聯(lián)系上下文語境理解文章主旨大意的能力，注意從閱讀技巧方面指導(dǎo)學(xué)生，培養(yǎng)學(xué)生自行分析和解決問題的能力。（2）幫助不同層次的學(xué)生進(jìn)行閱讀范圍的指導(dǎo)。根據(jù)不同學(xué)生的個(gè)體差異，教師可以幫助他們確定不同范圍、不同標(biāo)準(zhǔn)和不同難易程度的文章，供他們?nèi)プx，增強(qiáng)他們的閱讀興趣，從而培養(yǎng)各層次學(xué)生的英語語言綜合表達(dá)能力。四、教師定期地組織學(xué)生開展話題討論在平時(shí)的英語教學(xué)活動(dòng)中，設(shè)置英語角。教師利用英語角組織學(xué)生分組進(jìn)行討論某一固定話題的主要情節(jié)、人物特征、中心思想，引導(dǎo)學(xué)生在英語交流與互動(dòng)的寬松氛圍中各抒己見，互相交流。這種做法可以促進(jìn)學(xué)生積極思考，增強(qiáng)他們的閱讀興趣，加深對(duì)英語文章的理解，以增強(qiáng)他們的英語口語表達(dá)能力及書面表達(dá)能力。五、運(yùn)用指導(dǎo)性作文，增強(qiáng)帶動(dòng)作用指導(dǎo)性作文是指通過教師不同程度的引導(dǎo)和幫助，學(xué)生學(xué)習(xí)將自己的意思通過一定的組織后用文字表達(dá)出來的一種寫作方式。它可以是個(gè)人的也可以是小組的。對(duì)于農(nóng)村初中的學(xué)生來說，指導(dǎo)性作文是處于閱讀和獨(dú)立作文兩者中的過渡型學(xué)習(xí)狀態(tài)，學(xué)生只有在進(jìn)行目標(biāo)性寫作的尊聯(lián)后才能比較自如的運(yùn)用寫作技巧進(jìn)行自由作文。指導(dǎo)性作文可以幫助學(xué)生從范文學(xué)習(xí)過渡到有創(chuàng)造性的自由寫作。因此，對(duì)于如何提高農(nóng)村初中學(xué)生的英語寫作水平，還有待于我們?cè)诮虒W(xué)工作中不斷借鑒別人好的教學(xué)策略和教學(xué)方法，探索適合自己工作需要的切實(shí)可行并行之有效的教學(xué)策略和方法。分化型甲狀腺癌診治規(guī)范ppt課件41、實(shí)際上，我們想要的不1分化型甲狀腺癌診治規(guī)范-課件2分化型甲狀腺癌診治規(guī)范-課件3分化型甲狀腺癌診治規(guī)范-課件4分化型甲狀腺癌診治規(guī)范-課件5（四）、TNM分期

2002AJCC聯(lián)合分期：11、

TNM定義：

T：原發(fā)腫瘤：①TX②TO

③T1：≤2cmT2≤4cmT3:>4cmT4:腫瘤不論大小，超出甲狀腺包膜外

N：區(qū)域淋巴結(jié)（N）：區(qū)域淋巴結(jié)包括頸部以上縱隔淋巴結(jié)

①NX

②N0③N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1a：同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1b：雙側(cè)或?qū)?cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸中部中線淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

10/1/2023（四）、TNM分期2002AJCC聯(lián)合分期：7/25/262.分期標(biāo)準(zhǔn)：

分期乳頭狀癌或?yàn)V泡狀癌髓樣癌未分化癌年齡小于45年齡大等于45（任何年齡）（任何年齡）

ⅠM0T1T1__ⅡM1T2T2__Ⅲ

__

T3,T1-3N1aT3,T1-3N1a__Ⅳ__T4,T1-3N1b,M1T4,T1-3N1b,M1M110/1/20232.分期標(biāo)準(zhǔn)：ⅠM07

三．外科治療：

(一)工期和Ⅱ期分化型甲狀腺癌的外科治療原則

1．原發(fā)病灶的外科治療原則全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術(shù)？甲狀腺葉全切除術(shù)？

10/1/2023

三．外科治療：

(一)工期和Ⅱ期分化型甲狀腺癌的外科8

甲狀腺全切治療甲狀腺癌

有效？！

安全？！10/1/2023

甲狀腺全切治療甲狀腺癌

有效？！

安全？！7/259A、全切除術(shù)式的價(jià)值和意義

(1)全甲狀腺切除術(shù)后使用放射性碘療有利于降低復(fù)發(fā)率和死亡率。

(2)有助于利用放射性碘掃描和TG監(jiān)測(cè)甲狀腺癌復(fù)發(fā)和／或轉(zhuǎn)移。10/1/2023A、全切除術(shù)式的價(jià)值和意義7/25/2023102.CT：(1)乳頭狀癌常見鈣化

（2）鄰近情況：氣管、食管、頸內(nèi)靜脈及頸前肌群

64排CT三位成像.（三）甲狀腺的影像學(xué)診斷：

10/1/20232.CT：(1)乳頭狀癌常見鈣化

11

(3)改善高危組群患者的生存期，降低死亡率。死亡率從5％降低到2％。(4)降低所有患者的復(fù)發(fā)率(5)降低肺轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性甲狀腺部分切除：11％。甲狀腺次全切除加放射性碘：5％甲狀腺全切除加放射性碘：1.3％10/1/2023(3)改善高危組群患者的生存期，降低死亡率12(6)可一次性解決多灶性腫瘤：40％一50％是多灶性。(7)退行分化：部分DTC日后可能退行分化為分化較差的甲狀腺癌。10/1/20237/25/202313B、反對(duì)全甲狀腺切除術(shù)的主要觀點(diǎn)a、文獻(xiàn)報(bào)告，一葉腺體全切除術(shù)后對(duì)側(cè)葉的甲狀腺癌復(fù)發(fā)率小于5％。

b、多中心性癌灶存在的可能高達(dá)40％～70％，但這種顯微鏡下的“實(shí)驗(yàn)室癌”基本無預(yù)后意義

c、對(duì)DTC術(shù)后患者是否一定要用輔助性放射性碘治療也存在爭(zhēng)議。

10/1/2023B、反對(duì)全甲狀腺切除術(shù)的主要觀點(diǎn)a、文獻(xiàn)報(bào)告，一葉腺體全切除14d、TG應(yīng)是一項(xiàng)非特異性的弱腫瘤標(biāo)記物，在DTC的低危組群患者的隨訪中測(cè)定TG是否有用尚無定論。e、

Shaha報(bào)告:對(duì)于直徑≤3cm的甲狀腺癌，比較腺葉全切除、加上對(duì)側(cè)腺葉次全切除與全甲狀腺切除的療效，差異并無顯著性。f

、對(duì)于癌結(jié)節(jié)直徑小于1．0cm的微小癌病例，往往可以不再補(bǔ)做手術(shù)

10/1/2023d、TG應(yīng)是一項(xiàng)非特異性的弱腫瘤標(biāo)記物，在DTC的低危組群患15C．全切除手術(shù)的安全性

1、傳統(tǒng)觀點(diǎn)：甲狀腺血管處理一直是以保護(hù)神經(jīng)(特別是喉返神經(jīng))為中心，并遵循“上近下遠(yuǎn)”原則操作10/1/2023C．全切除手術(shù)的安全性7/25/2023162、現(xiàn)代觀點(diǎn)：精細(xì)化被膜解剖法（1）指導(dǎo)思想：以保護(hù)甲狀旁腺及其血供為中心，兼顧避讓喉返神經(jīng)。

（2）操作原則：上近，下也近：緊貼甲狀腺真被膜，逐一分離結(jié)扎進(jìn)出腺體細(xì)小血管屬支。10/1/20232、現(xiàn)代觀點(diǎn)：精細(xì)化被膜解剖法7/25/202317操作步驟

1）體位，切口：

2）一般操作：

分離環(huán)甲間隙，分別結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)靜脈的屬支，將上極游離，然后再分離結(jié)扎甲狀腺中靜脈屬支，離斷下極的甲狀腺下分離動(dòng)靜脈屬支和下1/3氣管旁筋膜。

10/1/2023操作步驟

1）體位，切口：

2）一般操作：

18（3)并發(fā)癥發(fā)生率

喉返、喉上神經(jīng)損傷：<0.1%11% 永久性低血鈣:0.8%

25%10/1/2023（3)并發(fā)癥發(fā)生率7/25/202319

3）精細(xì)化被膜解剖過程：

向下牽上極分離結(jié)扎血管，緊貼腺體被膜仔細(xì)分離，并將其歸入后方的纖維脂肪組織中，將腺體牽向?qū)?cè)，自上而下，緊貼真被膜分離并結(jié)扎進(jìn)出腺體的細(xì)小血管分束支，轉(zhuǎn)至氣管旁，向上內(nèi)分離切斷氣管旁側(cè)筋膜。向?qū)?cè)上方牽引腺體，在喉返神經(jīng)處喉處注意分離避開喉神經(jīng)，離斷Berry韌帶。按同樣方法處理對(duì)側(cè)，切除整個(gè)甲狀腺。

10/1/20233）精細(xì)化被膜解剖過程：

向20結(jié)果：55例1、暫時(shí)性低血鈣：21%：完成性全切完成性全切+頸清，全切+頸清。3-7天恢復(fù)。2、永久性低血鈣:03、喉返、喉上神經(jīng)損傷：無4、其它損傷：無成功10/1/2023結(jié)果：55例7/25/2023213、個(gè)體化原則（1）：患者病期

及危險(xiǎn)度

AJCC分期：（2）：手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平：

手術(shù)切除范圍的大小

10/1/20233、個(gè)體化原則7/25/2023222．甲狀腺濾泡狀癌的處理原則

對(duì)于甲狀腺濾泡狀癌，更多的專家傾向于采用全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術(shù)理由是這種腫瘤更具有侵犯性。10/1/20232．甲狀腺濾泡狀癌的處理原則對(duì)于甲狀腺濾泡狀癌，233．工期和Ⅱ期分化型甲狀腺癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的外科治療原則

（1）臨床證實(shí)頸部區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：改良式頸淋巴結(jié)清掃：2、3、4、5、6組淋巴結(jié)

6組淋巴結(jié)預(yù)防性區(qū)域淋巴結(jié)清掃？10/1/20233．工期和Ⅱ期分化型甲狀腺癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的外科治療原則24預(yù)防性區(qū)域淋巴結(jié)清掃？

原因：1、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：高70-80%，早期：30%2、同位素治療不敏感預(yù)防性中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)清掃：6組淋巴結(jié)前哨淋巴結(jié)10/1/2023預(yù)防性區(qū)域淋巴結(jié)清掃？7/25/202325（二）、Ⅲ期和lV期分化型甲狀腺癌的外科治療原則

1．Ⅲ期分化型甲狀腺癌的外科治療原則

如對(duì)Ⅲ期甲狀腺癌進(jìn)行手術(shù)，應(yīng)力求徹底，盡可能行全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術(shù)，加同側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，可連同頸內(nèi)靜脈和胸鎖乳突肌一并切除。如對(duì)側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，術(shù)中證實(shí)有轉(zhuǎn)移時(shí)，也應(yīng)行對(duì)側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。

10/1/2023（二）、Ⅲ期和lV期分化型甲狀腺癌的外科治療原則26

2．癌侵犯氣管的手術(shù)治療

癌腫侵犯氣管壁是少見的，因?yàn)闅夤苘浌黔h(huán)是抵抗癌浸潤的一個(gè)天然屏障

DTC侵犯食管的比例為5％～10％。根據(jù)腫瘤侵犯氣管的程度，可分為3型：①侵犯氣管外膜，②侵犯氣管軟骨和③侵入到氣管內(nèi)。10/1/20232．癌侵犯氣管的手術(shù)治療癌腫侵犯27

(1)侵犯氣管外膜者：將腫瘤從氣管外膜上剝離下來，用電刀燒灼創(chuàng)面，即可達(dá)根治的效果。(2)侵犯氣管軟骨和侵入到氣管內(nèi)者：應(yīng)切除受累的氣管壁，缺損小者可直接縫合，缺損大者，可局部切除氣管壁，氣管開窗并放置氣管套管將頭部置于前屈位固定。如氣管環(huán)切除范圍太大而無法吻合時(shí)，可作喉切除和永久性氣管造瘺。

10/1/2023(1)侵犯氣管外膜者：將腫瘤從氣管外膜上剝離下來28(3)氣管和喉嚴(yán)重受累，可行全喉切除術(shù)，術(shù)后可用人工喉。(4)癌腫不能切除又有氣道阻塞者，施行氣管切開術(shù)。10/1/2023(3)氣管和喉嚴(yán)重受累，可行全喉切除術(shù)，術(shù)后可用人工293．癌侵犯食管的外科治療

癌腫如侵犯食管，常使癌組織浸潤食管縱行肌或粘連，可一并切除縱行肌層。若侵犯食管粘膜，可切除食管再行斷端吻合。

10/1/20233．癌侵犯食管的外科治療7/25/202304．癌侵犯血管的外科治療

癌腫如侵犯一側(cè)頸內(nèi)靜脈，可切除該側(cè)頸內(nèi)靜脈，如兩側(cè)頸內(nèi)靜脈受侵犯時(shí)，又確實(shí)無法保留時(shí)，則可行一側(cè)頸內(nèi)靜脈切除后作靜脈移植，以保證有一側(cè)頸靜脈回流。

如癌組織侵犯動(dòng)脈，應(yīng)盡量將癌組織從動(dòng)脈上剝離，一旦需切除動(dòng)脈，應(yīng)重建動(dòng)脈。可采用頸動(dòng)脈內(nèi)轉(zhuǎn)流技術(shù)保證切除動(dòng)脈、人工血管移植過程中的腦供血。

10/1/20234．癌侵犯血管的外科治療癌腫如侵犯一側(cè)頸內(nèi)靜315．Ⅳ期分化型甲狀腺癌的外科治療原則

目前的觀點(diǎn)也是趨于積極手術(shù)，切除全甲狀腺和雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例，有甲狀腺腫塊、孤立的肺部或骨轉(zhuǎn)移灶的患者應(yīng)施行全甲狀腺切除，能夠切除的轉(zhuǎn)移病灶也應(yīng)該一起切除，可延長生存時(shí)間。如有多處轉(zhuǎn)移，則在切除甲狀腺后予以放射性碘輔助治療。

10/1/20235．Ⅳ期分化型甲狀腺癌的外科治療原則目前的觀點(diǎn)也是32三、預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)：

1、AMES評(píng)估體系<age,mefastasis,exfent,size>

低位組：①所有男性<40歲，女性<50歲，臨床見轉(zhuǎn)移②所有男性≥40歲，女性≦50歲，包括浸潤性濾泡癌：原發(fā)腫瘤直徑〈5cm，無轉(zhuǎn)移。高位組：①所有臨床已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移②臨床無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但男性≥40歲，女性≥50歲。廣泛浸潤性濾泡癌；原發(fā)腫瘤直徑≥5cm。10/1/2023三、預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)：1、AMES評(píng)估體系<age,mefa332.ES評(píng)估:（age,tumor,grade,exfent,size）A：<40歲，則A=0,≥40歲，則A=0.05×年齡G:組織學(xué)分級(jí)（Brades分期）:組織學(xué)分級(jí)≤，則G=1,組織學(xué)分級(jí)≥3，則G=3E:甲狀腺包膜外浸犯：無浸犯E=0，有浸犯E=1,遠(yuǎn)處擴(kuò)散E=3S:腫瘤大小：S=腫瘤直徑×0.2總預(yù)后=A+G+E+S；≤4為低位組

>4則為高位組

10/1/20232.ES評(píng)估:（age,tumor,grade,exfe343、MACJS評(píng)價(jià)體系（mefasevse,age,complenfenessofresention,invasion.size）

為完善AG的評(píng)估，1993年Heuy提出MACIS評(píng)價(jià)。預(yù)后評(píng)分=3.1（年齡<40歲）或0.08×年齡（年齡≥40歲）+0.03×腫瘤大小（最大徑）+1（若切除不完全）+2（若侵犯）+3（若遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）低于6分為低危組，20年死亡率:<10%6.0-6.920年死亡率：11%7.0-7.920年死亡率：44%>820年死亡率：76%

10/1/20233、MACJS評(píng)價(jià)體系（mefasevse,age,comp35四、核素碘治療

(一)分化型甲狀腺癌的核素碘治療

1．消融療法

消融療法系在DTC作甲狀腺近全切除術(shù)后，應(yīng)用核素碘銷毀殘留的正常甲狀腺，達(dá)到甲狀腺全切除的目的，而無甲狀腺全切除術(shù)的眾多并發(fā)癥，如甲狀旁腺功能減退、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷等。同時(shí)，無須另外再服用核素碘及其他準(zhǔn)備。

:10/1/2023四、核素碘治療(一)分化型甲狀腺癌的核素碘治療7/25/36

融療法的意義：①甲狀腺本身系多病灶性，對(duì)側(cè)腺體的隱性癌腫發(fā)生率高達(dá)10％～25％，甚至80％。鑒于甲狀腺全切除術(shù)的并發(fā)癥明顯增多核素碘消融甲狀腺近全切除術(shù)后殘留的腺體，既可達(dá)到全切除的目的，消除所有腺內(nèi)隱性病灶，又無眾多的甲狀腺全切除的并發(fā)癥，還可達(dá)到早期診斷難以發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移病灶，并及早行進(jìn)一步治療。②已發(fā)現(xiàn)殘留的DTC病灶可轉(zhuǎn)化為未分化癌，若術(shù)后采用消融治療，可減少此種轉(zhuǎn)化的可能。10/1/2023融療法的意義：①甲狀腺本身系多病灶性，對(duì)側(cè)37

(1)指征①Ⅱ、Ⅲ期DTC。②術(shù)后發(fā)現(xiàn)頸部有殘留病灶而再手術(shù)有困難者。③當(dāng)發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而初次手術(shù)仍殘留部分甲狀腺時(shí)，作為進(jìn)一步核素碘治療的準(zhǔn)備。(2)消融時(shí)機(jī)通常以術(shù)后2～3周最為恰當(dāng)。因在甲狀腺近全切除后2～3周，TSH才增高達(dá)30／AU／m1，此時(shí)，局限性轉(zhuǎn)移灶或殘留的病灶攝碘能力最強(qiáng)。核素碘的療效最佳。若TSH過高，：>50gU／m1時(shí)，反而抑制核素碘的吸收。(3)消融劑量

消融成功的指標(biāo)為：①48小時(shí)攝碘量<1％；②消融后甲狀腺掃描不顯影。

10/1/2023(1)指征①Ⅱ、Ⅲ期DTC。②術(shù)后發(fā)現(xiàn)頸部有殘留382．不能切除的原發(fā)灶、殘留灶、復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的核素碘治療

核素碘治療對(duì)復(fù)發(fā)、殘留及轉(zhuǎn)移灶的療效明顯，尤其是有約70％的甲狀腺濾泡狀癌有效。特別是能延長伴有骨、肺轉(zhuǎn)移者的生存期，對(duì)兒童、青年患者的療效更好。甲狀腺癌的攝碘率明顯影響核素碘的療效。10/1/20232．不能切除的原發(fā)灶、殘留灶、復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的核素碘治療39可能影響DTC的攝碘率的因素有：①年齡，年輕者甲狀腺癌的攝碘率高于年老者。②甲狀腺全切除后，伴有輕度甲狀腺功能減退者的轉(zhuǎn)移灶常伴甲狀腺功能而易吸碘。③甲狀腺殘留量。④血清TSH水平在一定范圍內(nèi)與吸碘成正比，其中30～50／JU／m1為最佳，>50／JU／ml時(shí)反而與攝碘率成反比。⑤治療中加服碳酸鋰，可抑制甲狀腺釋放碘而不改變碘的攝取功能，故可增加核素碘的療效。10/1/2023可能影響DTC的攝碘率的因素有：7/25/202340(二)分化型甲狀腺癌的核素碘綜合治療

1．核素碘消融聯(lián)合TSH抑制療法

Mazzaferri等認(rèn)為，確診時(shí)年齡>40歲，腫瘤>1．5cm的DTC，在較大范圍的手術(shù)(甲狀腺近全切除)后，聯(lián)合應(yīng)用核素碘消融殘留腺體及TSH抑制療法能有效地提高30年生存率及減少復(fù)發(fā)率。

2．核素碘聯(lián)合放射治療

主要指征是具有一定攝碘能力但不足夠的DTC，或具有手術(shù)反指征、病變不能切除或術(shù)后殘留病灶者。此時(shí)單獨(dú)核素碘治療的療效較差，聯(lián)合放射治療可提高長年生存率。

10/1/2023(二)分化型甲狀腺癌的核素碘綜合治療

141

五、分化型甲狀腺癌的促甲狀腺素抑制療法

(一)TSH抑制療法的機(jī)制

Dunhill(1937年)首先提出應(yīng)用抑制TSH的方法治療甲狀腺癌。Crile(1957年)將其命名為TSH抑制療法(簡(jiǎn)稱抑制療法)，并廣泛應(yīng)用于已有轉(zhuǎn)移的DTC，以及預(yù)防已切除的腫瘤復(fù)發(fā)。

甲狀腺素對(duì)TSH具負(fù)反饋?zhàn)饔茫菍?shí)施抑制療法的基礎(chǔ)。抑制療法的缺點(diǎn)是應(yīng)用甲狀腺素的劑量過多，可造成諸多危害.

10/1/2023

五、分化型甲狀腺癌的促甲狀腺素抑制療法(一)TSH抑42(二)TSH抑制療法的實(shí)施

1．指征

由于高危組DTC的預(yù)后不及低危組，而甲狀腺素對(duì)心臟耗氧的增加及導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，因此抑制療法的最佳指征是年齡<65歲、無心血管疾病的DTC，尤其是：高危組及絕經(jīng)期前婦女。DTC作全甲狀腺切除術(shù)后也應(yīng)使用抑制療法，特別在容易復(fù)發(fā)的術(shù)后5年內(nèi)。

10/1/2023(二)TSH抑制療法的實(shí)施

1．指征432．制劑的選擇

目前常用制劑為左旋甲狀腺素(1evothyroxine，L-T4)，半衰期較長，約7天，而T3(1iothyronien)的半衰期僅24小時(shí)，對(duì)于隨時(shí)須作核素掃描的高危組病人有利，以縮短檢查前停藥時(shí)間，及時(shí)作掃描檢查。3．劑量的掌握

應(yīng)根據(jù)高敏度免疫測(cè)定法測(cè)得的血清中TSH(S-TSH)濃度及T3、T4、FT3及FT4，特別是FT4的濃度決定.抑制療法分為全抑制療法及部分抑制療法兩種。前者要求S-TSH在正常低值以下，通常為<0．3pU／ml，甚至<0．01p-U／ml。后者要求S-TSH在正常低值范圍內(nèi)，常在0．3～1．0／JU／m1(S-TSH正常參考值為0．3—6．3pU／m1)。10/1/20232．制劑的選擇目前常用制劑為左旋甲狀腺素(1evothy44

美國臨床內(nèi)分泌協(xié)會(huì)和美國甲狀腺協(xié)會(huì)推薦的方案為對(duì)低危組病人(表17—7，表17-8)，即MACIS積分<6．0、或AJCC工期者,作部分抑制治療，使TSH小于正常低值；對(duì)中危組病人，即MACIS積分6．0～6．9、或AJCCⅡ期、或伴有淋巴轉(zhuǎn)移的Ⅲ期乳頭狀癌作全抑制治療，但不應(yīng)出現(xiàn)臨床甲亢；對(duì)高危組者病人，即MACISS積分>7．0、或AJCCⅣ期允許在抑制療法時(shí)伴有甲亢，但要密切監(jiān)察其并發(fā)癥，特別是絕經(jīng)期婦女的骨質(zhì)疏松。甲狀腺素的劑量須隨年齡的增加而減少，以免骨質(zhì)疏松，心肌耗氧增加之虞。

10/1/2023美國臨床內(nèi)分泌協(xié)會(huì)和美國甲狀腺協(xié)會(huì)推薦的方45有以下因素時(shí)劑量必須增加:

(1)胃腸道吸收不良者：如肝硬化、短腸綜合征等。(2)同時(shí)服用某些阻止T4吸收的藥物：如氫氧化鋁、硫糖鋁、硫酸亞鐵、洛伐他汀(10vastatin-降膽固醇藥)、消膽胺等。(3)同時(shí)服用某些阻斷T3向T4外周轉(zhuǎn)化的藥物者：如乙胺碘膚酮。(4)同時(shí)服用抑制非去碘化T，清除的藥物：如哌替啶、卡馬西平、利福平等。(5)硒缺乏者(6)妊娠。10/1/2023有以下因素時(shí)劑量必須增加:7/25/2023464．治療時(shí)限的掌握

術(shù)后2—3周起，即單側(cè)甲狀腺切除術(shù)后3周起，雙側(cè)甲狀腺切除術(shù)后2周起給予抑制療法較為妥當(dāng)。高危組病人最好終生服用，而低危組因術(shù)后最初5年為容易復(fù)發(fā)時(shí)間。因此，在術(shù)后5年內(nèi)可施行全抑制治療，并嚴(yán)密隨訪，定期作理學(xué)檢查、頸部B超、核素掃描、胸片、CT、ECT等影像學(xué)檢查。若無復(fù)發(fā)，5年后可作部分抑制治療或不予治療。

10/1/20234．治療時(shí)限的掌握術(shù)后2—3周起，即單475．抑制療法的不良反應(yīng)

(1)甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)或亞臨床型甲亢：只要定期復(fù)查甲狀腺功能，使Ts、T4、FT3特別是FT4維持在正常范圍內(nèi)，便可避免此不良反應(yīng)。(2)骨質(zhì)疏松：表現(xiàn)為骨痛、血鈣、尿鈣增高及骨質(zhì)疏松，血清甲狀旁腺激素降低，特別在攝鈣不足、飲酒、煙癮、激素依賴者及絕經(jīng)期婦女中容易發(fā)生。(3)心肌耗氧量增加，促發(fā)心絞痛，甚心,肌梗死。10/1/20235．抑制療法的不良反應(yīng)(1)甲狀腺486．抑制療法的療效

14個(gè)中心683例回顧性分析，提示無論對(duì)Ⅲ、Ⅳ期與工、Ⅱ期的乳頭狀癌均可明顯減少復(fù)發(fā)率及延長生存期。Mazzaferri回顧性分析一組DTC資料，顯示術(shù)后應(yīng)用L-T4抑制療法者累計(jì)復(fù)發(fā)率為17％，而對(duì)照組達(dá)34％。提示抑制療法具減少腫瘤復(fù)發(fā)的作用。此外，盡管抑制療法組與對(duì)照組的10年生存率無明顯差異，但30年生存率顯示抑制療法組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

10/1/20236．抑制療法的療效14個(gè)中心683例49五、隨訪及監(jiān)測(cè)

1、TG2、影象學(xué)：ECT、B超、CT、胸片3、臨床10/1/2023五、隨訪及監(jiān)測(cè)1、TG7/25/202350六、甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的診治

(一)甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析

1、原發(fā)病灶殘留

手術(shù)方式選擇不當(dāng)甲狀腺全切除不規(guī)范也是甲狀腺癌的原發(fā)病灶殘留的原因。

10/1/2023六、甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的診治(一)甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析751

2、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶殘留甲狀腺癌可伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為50％～86％，濾泡狀癌為20％，髓樣癌為50％，而未分化癌時(shí)，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率更高。Alzahr