肝細(xì)胞癌影像診斷課件

肝細(xì)胞癌影像診斷1肝細(xì)胞癌影像診斷1目錄1、解剖回顧：肝分段2、肝臟的影像檢查：CT、MRI3、肝細(xì)胞癌概述4、肝細(xì)胞癌影像表現(xiàn)5、鑒別診斷：海綿狀血管瘤、肝膽管細(xì)胞癌、肝局灶性結(jié)節(jié)增生、轉(zhuǎn)移瘤、炎性假瘤2目錄1、解剖回顧：肝分段21、肝臟分段（Couinand分段）肝中靜脈：將肝臟分為左葉、右葉肝右靜脈：將肝右葉分前段、后段肝左靜脈：將肝左葉分內(nèi)、外段肝門靜脈：將以上肝段分為上、下段肝臟的切除需平行于肝靜脈。31、肝臟分段（Couinand分段）肝中靜脈：將肝臟分為左葉44556677CT：首先找出肝臟的三大靜脈：肝中靜脈，肝左靜脈，肝右靜脈；找出門靜脈及其分叉部位。

門靜脈分叉可以區(qū)分上段和下段，即肝S5/S8，S6/S7，S/3，門靜脈分叉以上為S8，S7；肝右靜脈和肝中靜脈之間是右前葉，肝右靜脈以后是右后葉。

一般規(guī)律，從CT上看，最先看到的是S8，然后是S2、3，肝左外葉以肝裂為界，比較容易辨認(rèn)，左內(nèi)葉為肝裂和肝中靜脈之間區(qū)域，膽囊往下的層次是S5，最后的層面一般是肝S6，下腔靜脈和門靜脈夾著的是尾狀葉，即S1。

8CT：首先找出肝臟的三大靜脈：肝中靜脈，肝左靜992、肝臟的影像檢查檢查技術(shù)：CT檢查1.CT平掃：（1）掃描前30分鐘口服1-2%泛影葡胺500-800ML（2）層厚及層隔：10MM，小病灶2-5MM（3）范圍：肝頂至肝下緣2.增強掃描：（1）目的：增加正常組織與病灶間的密度差，顯示等密度或可疑病灶；幫助鑒別病灶性質(zhì)；顯示肝內(nèi)血管解剖（2）方法：靜脈快速注射對比劑后掃描,肝動脈期（20-25秒），門靜脈期（60秒）肝實質(zhì)期（2-3分鐘）延遲期（5-7分鐘）102、肝臟的影像檢查檢查技術(shù)：CT檢查10正常CT表現(xiàn)1.肝實質(zhì)呈均勻一致的軟組織密度，CT值50－70HU。2.肝動脈、門靜脈進(jìn)出肝門其密度低于肝實質(zhì)。3.增強掃描：肝動脈、門靜脈、肝靜脈不同時期明顯強化，肝實質(zhì)均勻強化至實質(zhì)期達(dá)峰值。

11正常CT表現(xiàn)1112121313檢查技術(shù)：MRI檢查1.MRI平掃：SE序列——橫斷面T1WI、T2WI

冠狀面T1WI、T2WI2.MRI增強掃描：同CT靜脈快速注射對比劑后掃描,肝動脈期（20-25秒），門靜脈期（60秒）肝實質(zhì)期（2-3分鐘）延遲期（5-7分鐘）14檢查技術(shù)：MRI檢查14正常肝臟的MRI表現(xiàn)肝實質(zhì)1、信號均勻2、T1WI像肝為中等信號略高于脾、T2WI像肝的信號明顯低于脾門靜脈主支及肝靜脈主干因流空效應(yīng)而呈低信號肝動脈、肝內(nèi)膽管不顯示肝裂因含有脂肪T1WI像、T2WI像呈高信號15正常肝臟的MRI表肝細(xì)胞癌概述好發(fā)于30-60歲，男性多見。死亡率極高，在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第三位，僅次于胃癌和食管癌。50%-90%的肝細(xì)胞癌合并肝硬化，30%-50%肝硬化并發(fā)肝細(xì)胞癌病毒感染：HBV及HCV，以前者感染多見，后者病程較短。183、肝細(xì)胞癌概述好發(fā)于30-60歲，男性多見。1890%原發(fā)性肝癌血供豐富，由肝動脈優(yōu)勢供血；快速、膨脹性生長，導(dǎo)致瘤周肝實質(zhì)受壓及導(dǎo)致纖維組織增生，形成假包膜。按大小分3型：1、巨塊型（>=5cm,占31%-78%）2、結(jié)節(jié)型（<5cm,占19%-49%）3、彌漫型（彌漫小結(jié)節(jié)分布全肝，占1.5%-10%）其中直徑<=3cm的單發(fā)結(jié)節(jié)或2個結(jié)節(jié)直徑之和不超過3cm的肝細(xì)胞癌稱為小肝癌。3、概述：病理、分型1990%原發(fā)性肝癌血供豐富，由肝動脈優(yōu)勢供血；快速、膨脹性生長3、概述：轉(zhuǎn)移方式肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：最早、最常見

1）沿門脈系統(tǒng)肝內(nèi)播散；2）直接侵犯血管形成癌栓。肝外轉(zhuǎn)移：1、淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、主動脈旁、鎖骨上淋巴結(jié)2、肝靜脈轉(zhuǎn)移：常累及肺、腎上腺、腦及骨等3、種植性轉(zhuǎn)移：少見，累及腹膜、腸管、附件等203、概述：轉(zhuǎn)移方式肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：最早、最常見203、概述：臨床表現(xiàn)早期：癥狀不明顯。中晚期：肝區(qū)疼痛：多呈持續(xù)性脹痛或純痛；如破裂出血，產(chǎn)生急腹癥肝大：進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)。肝硬化征象：腹水、脾大、側(cè)枝循環(huán)形成惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)。肝功能損害表現(xiàn)：黃疸（肝細(xì)胞受損或癌壓迫膽道）、肝掌、蜘蛛痣213、概述：臨床表現(xiàn)早期：癥狀不明顯。213、概述：實驗室檢查甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）：正常人AFP含量不到20μg/L。廣泛用于普查（早于癥狀出現(xiàn)8～11月）、診斷、療效判斷、預(yù)測復(fù)發(fā)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：AFP>500μg/L持續(xù)1月AFP>200μg/L持續(xù)8周AFP由低濃度逐漸升高不降排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎瘤、消化道癌癥223、概述：實驗室檢查甲胎蛋白（α-fetoprotein，A4、影像表現(xiàn)：CT1、平掃：單發(fā)或多發(fā)，密度混雜，瘤內(nèi)壞死及囊變低密度，伴有出血則密度增高。若有假包膜則邊界清楚。2、增強：快進(jìn)快出；假包膜延遲強化。3、轉(zhuǎn)移征象：1）門靜脈、肝靜脈及下腔靜脈內(nèi)癌栓形成；2）淋巴結(jié)及肝內(nèi)、外轉(zhuǎn)移；3）肝門區(qū)及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。234、影像表現(xiàn)：CT234、影像表現(xiàn)：CT形態(tài)及邊緣

(1)形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則(2)邊緣清晰—有假包膜(暈圈征-Halosign)纖維組織增生

病灶周圍肝組織受壓(3)邊緣模糊—腫瘤浸潤性生長244、影像表現(xiàn)：CT形態(tài)及邊緣2525密度

1）低密度：2）等或高密度：（少見）3）混雜密度：囊變、陳舊出血、壞死、鈣化、脂肪變性4、影像表現(xiàn)：CT26密度低密度高密度稍低密度混雜密度27低密度高密度稍低密度混雜密度27間隔

寬窄不一、方向不定---間隔征（原來的包膜由于癌瘤發(fā)展而殘留在更為擴(kuò)大的病灶中）肝表面凹凸不平4、影像表現(xiàn)：CT28間隔4、影像表現(xiàn)：CT2829293030供血

1）正常肝臟供血：20～30%由肝動脈供血、70～80%由門靜脈供血2）肝癌供血：90%由肝動脈供血10%由門靜脈供血增強

1）動脈期：增強明顯，條狀、結(jié)節(jié)狀或片絮狀。乏血管者無增強2）門靜脈期：輕或中度增強，病灶與正常肝臟對比明顯，瘤中壞死出血區(qū)無增強4、影像表現(xiàn)：CT31供血32323333門靜脈改變門靜脈主干或主支侵蝕破壞中斷消失或腔內(nèi)形成充盈缺損、肝動脈---門靜脈短路肝門及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張癌瘤侵犯或淋巴結(jié)壓迫膽管形成梗阻性黃疸肝門或附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4、影像表現(xiàn)：CT34門靜脈改變4、影像表現(xiàn)：CT3435354、影像表現(xiàn)：CT平掃A：呈不均勻低密度；增強B-D：動脈期（B）病灶斑片狀強化，門脈期強化程度下降，中央見裂隙樣壞死（C↑），周圍環(huán)以假包膜（C↑）。364、影像表現(xiàn)：CT平掃A：呈不均勻低密度；364、影像表現(xiàn)：CT平掃：多發(fā)低密度結(jié)節(jié)動脈期：明顯強化延遲期：密度降低結(jié)節(jié)性肝Ca374、影像表現(xiàn)：CT平掃：多發(fā)低密度結(jié)節(jié)動脈期：明顯強化延遲期小肝細(xì)胞癌：造影劑典型快進(jìn)快出，假包膜CT及病理表現(xiàn)4、影像表現(xiàn)：CT38小肝細(xì)胞癌：造影劑典型快進(jìn)快出，假包膜CT及病理表現(xiàn)4、影像彌漫型肝細(xì)胞癌39彌漫型肝細(xì)胞癌39典型HCC低—高—低CT掃描可以出現(xiàn)如下表現(xiàn)40典型HCC低—高—低CT掃描可以出現(xiàn)如下表現(xiàn)40①肝動脈血供豐富的SHCC低—高—等等—等—低不典型HCC41①肝動脈血供豐富的SHCC低—高—等等—等—低不典型HCC4②肝動脈血供不足的SHCC低—低—低③肝動脈和門靜脈雙重血供的SHCC42②肝動脈血供不足的SHCC低—低—低③肝動脈和門靜脈雙重血供信號

T1WI：多呈邊界不清的低信號，少數(shù)可等、高信號。T2WI：信號多高于正常肝組織。如瘤灶內(nèi)合并出血、變性、壞死囊變等，信號混雜。鑲嵌樣結(jié)構(gòu)：纖維間隔或壞死灶將有活性的瘤結(jié)節(jié)分隔使瘤內(nèi)信號不均重T2像：TE時間的延長而信號逐漸減低4、影像表現(xiàn)：MRI43信號4、影像表現(xiàn)：MRI43肝細(xì)胞癌的典型表現(xiàn)-鑲嵌征44肝細(xì)胞癌的典型表現(xiàn)-鑲嵌征44假包膜（纖維組織和受壓的肝組織）:T1WI像腫瘤周圍窄帶狀低信號;T2WI像顯示不清瘤周水腫：T1WI像顯示不清、T2WI像高信號靜脈瘤栓：血管流空信號消失，等低信號4、影像表現(xiàn)：MRI45假包膜（纖維組織和受壓的肝組織）:T1WI像腫瘤周圍窄帶4646474748484、影像表現(xiàn)：MRI平掃：肝左右葉多發(fā)較大腫塊，邊界較清楚。T2WI等/稍高信號，T1WI低信號。增強：動脈期高度不均勻強化；門脈期呈較低信號，周邊輕度強化；延遲期周圍可見強化的假包膜影。494、影像表現(xiàn)：MRI494、影像表現(xiàn)：MRI小肝癌T1WI、T2WI典型的長T1長T2信號T1WI+C典型的“快進(jìn)快出”504、影像表現(xiàn)：MRI小肝癌T1WI、T2WIT1WI+C505、鑒別診斷：肝海綿狀血管瘤肝臟最常見良性腫瘤，由擴(kuò)張的異常血竇組成。內(nèi)襯單層的血管內(nèi)皮細(xì)胞，血竇間有纖維組織不完全間隔，形成海綿狀結(jié)構(gòu)，瘤內(nèi)偶有血栓形成和鈣化。CT：低密度，邊界清楚；邊緣先強化、“

早出晚歸”。MRI：“燈泡征”；包膜多不能顯示。515、鑒別診斷：肝海綿狀血管瘤51肝海綿狀血管瘤門脈期延遲動脈期平掃52肝海綿狀血管瘤門脈期延遲動脈期平掃52肝海綿狀血管瘤53肝海綿狀血管瘤53多見于50歲以上成年人，絕大多數(shù)無肝炎及肝硬化病史，AFP多不高。無包膜，可浸潤性生長，質(zhì)硬，瘤內(nèi)有豐富纖維質(zhì)，左葉多見。CT平掃常為單發(fā)，內(nèi)可見擴(kuò)張膽管、結(jié)石和鈣化。增強呈“慢進(jìn)慢出”的特點延遲持續(xù)增強是膽管癌的非常典型表現(xiàn)。5