單純皰疹病毒性腦炎培訓(xùn)課件

目錄概述病因及發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷治療及預(yù)后10/1/20231單純皰疹病毒性腦炎目錄概述7/26/20231單純皰疹病毒性腦炎概述單純皰疹病毒性腦炎（HSE）是由單純皰疹病毒（herpessimplexvirus，HSV）感染引起的一種急性CNS感染性疾病，又稱為急性壞死性腦炎，是CNS最常見的病毒感染性疾病。皮膚皰疹本病呈全球分布，一年四季均可發(fā)病，無明顯性別差異，任何年齡均可發(fā)病。國外HSE發(fā)病率為（4~8）/10萬，患病率為10/10萬；國內(nèi)尚缺乏準確的流行病學(xué)資料。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，HSV最常累及大腦顳葉、額葉及邊緣系統(tǒng)，引起腦組織出血性壞死和（或）變態(tài)反應(yīng)性腦損害。未經(jīng)治療的HSE病死率高達70%以上。10/1/20232單純皰疹病毒性腦炎概述單純皰疹病毒性腦炎（HSE）是由單純皰疹病毒（herpe病因及發(fā)病機制

HSV是一種嗜神經(jīng)DNA病毒，有兩種血清型，即HSV-1和HSV-2?；颊吆徒】祹Ф菊呤侵饕獋魅驹?，主要通過密切接觸與性接觸傳播，亦可通過飛沫傳播。HSV首先在口腔和呼吸道或生殖器引起原發(fā)感染，機體迅速產(chǎn)生特異性免疫力而康復(fù)，但不能徹底消除病毒，病毒以潛伏狀態(tài)長期存在體內(nèi)，而不引起臨床癥狀。神經(jīng)節(jié)中的神經(jīng)細胞是病毒潛伏的主要場所，HSV-1主要潛伏在三叉神經(jīng)節(jié)，HSV-2潛伏在骶神經(jīng)節(jié)。當人體受到各種非特異性刺激使機體免疫力下降，潛伏的病毒再度活化，經(jīng)三叉神經(jīng)軸突進入腦內(nèi)，引起顱內(nèi)感染。在人類大約90%HSE由HSV-1引起。僅10%由HSV-2所致，且HSV-2所引起的HSE主要發(fā)生在新生兒，是新生兒通過產(chǎn)道時被HSV-2感染所致。10/1/20233單純皰疹病毒性腦炎病因及發(fā)病機制HSV是一種嗜神經(jīng)DNA病毒，有兩新的研究表明單純皰疹性腦炎或與TLR3缺陷相關(guān)

TLR3在人類中是一類高度保守的Toll樣受體（Toll-likereceptor，TLRs），多數(shù)病毒（包括單純皰疹病毒1，HSV-1）感染時可在細胞內(nèi)復(fù)制產(chǎn)生雙鏈RNA（dsRNA），而TLR3可識別dsRNA。人TLR3缺陷最明顯的臨床表現(xiàn)為兒童單純皰疹性腦炎（herpessimplexencephalitis，HSE）。兒童HSE是罕見、可危及生命的HSV-1原發(fā)感染并發(fā)癥，但其病理機制尚不明晰。10/1/20234單純皰疹病毒性腦炎新的研究表明單純皰疹性腦炎或與TLR3缺陷相關(guān)7/26/20病理HSE病理改變主要是腦組織水腫、軟化、出血、壞死，雙側(cè)大腦半球均可彌漫性受累，常呈不對稱分布，以顳葉內(nèi)側(cè)、邊緣系統(tǒng)和額葉眶面最為明顯，亦可累及枕葉，其中腦實質(zhì)中出血性壞死是一重要病理特征。鏡下血管周圍有大量淋巴細胞浸潤形成袖套狀，小膠質(zhì)細胞增生，神經(jīng)細胞彌漫性變性壞死。神經(jīng)細胞和膠質(zhì)細胞核內(nèi)可見嗜酸性包涵體，包涵體內(nèi)含有皰疹病毒的顆粒和抗原，是其最有特征性的病理改變。10/1/20235單純皰疹病毒性腦炎病理HSE病理改變主要是腦組織水腫、軟化、出血、壞死，雙側(cè)臨床表現(xiàn)任何年齡均可患病，約2/3的病例發(fā)生于40歲以上的成人。原發(fā)感染的潛伏期為2~21天，平均6天，前驅(qū)期可有發(fā)熱、全身不適、頭痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹瀉等癥狀。多急性起病，約1/4患者有口唇皰疹史，病后體溫可高達38.4~40.0℃。病程為數(shù)日至1~2個月。10/1/20236單純皰疹病毒性腦炎臨床表現(xiàn)任何年齡均可患病，約2/3的病例發(fā)生于40臨床常見癥狀頭痛、嘔吐、輕微的意識和人格改變、記憶喪失、輕偏癱、偏盲、失語、共濟失調(diào)、多動（震顫、舞蹈樣動作、肌陣攣）、腦膜刺激征等。約1/3的患者出現(xiàn)全身性或部分性癲癇發(fā)作。部分患者可因精神行為異常為首發(fā)或唯一癥狀而就診于精神科，表現(xiàn)為注意力渙散、反應(yīng)遲鈍、言語減少、情感淡漠、表情呆滯、呆坐或臥床、行動懶散，甚至不能自理生活；或表現(xiàn)木僵、緘默；或有動作增多、行為奇特及沖動行為等。

病例10/1/20237單純皰疹病毒性腦炎臨床常見癥狀7/26/20237單純皰疹病毒性腦病情常在數(shù)日內(nèi)快速進展，多數(shù)患者有意識障礙，表現(xiàn)意識模糊或譫妄，隨病情加重可出現(xiàn)嗜睡、昏睡、昏迷或去皮質(zhì)狀態(tài)，部分患者在疾病早期迅即出現(xiàn)昏迷。重癥患者可因廣泛腦實質(zhì)壞死和腦水腫引起顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝形成而死亡。10/1/20238單純皰疹病毒性腦炎病情常在數(shù)日內(nèi)快速進展，多數(shù)患者有意識障礙，表現(xiàn)輔助檢查血常規(guī)檢查：可見白細胞輕度增高。EEG：常出現(xiàn)彌漫性高波幅慢波，以單側(cè)或雙側(cè)顳、額區(qū)異常更明顯，甚至可出現(xiàn)顳區(qū)的尖波與棘波。10/1/20239單純皰疹病毒性腦炎輔助檢查血常規(guī)檢查：可見白細胞輕度增高。7/26/20239CSF常規(guī)檢查：壓力正?；蜉p度增高，重癥者可明顯增高；有核細胞數(shù)增多為（50~100）×106/L，可高達1000×106/L，以淋巴細胞為主，可有紅細胞數(shù)增多，除外腰椎穿刺損傷則提示出血性壞死性腦炎；蛋白質(zhì)呈輕、中度增高，糖與氯化物正常。病例

較多的紅細胞或腦脊液黃變提示出血壞死性腦炎10/1/202310單純皰疹病毒性腦炎CSF常規(guī)檢查：壓力正?；蜉p度增高，重癥者可明顯增高；有核細影像學(xué)檢查：頭顱CT約有50%的HSE患者出現(xiàn)局灶性異常（一側(cè)或兩側(cè)顳葉和額葉低密度灶），若在低密度灶內(nèi)有點狀高密度灶，提示有出血。在HSE癥狀出現(xiàn)后的最初4~5天內(nèi)，頭顱CT檢查可能是正常的，此時頭顱MRI對早期診斷和顯示病變區(qū)域幫助較大，典型表現(xiàn)為在顳葉內(nèi)側(cè)、額葉眶面、島葉皮質(zhì)和扣帶回出現(xiàn)局灶性水腫，MRIT2相上為高信號，在FLAIR相上更為明顯。盡管90%的患者在1周內(nèi)可以出現(xiàn)上述表現(xiàn)，但一周內(nèi)MRI正常不能排除診斷。10/1/202311單純皰疹病毒性腦炎影像學(xué)檢查：頭顱CT約有50%的HSE患者出現(xiàn)局灶性異常（一磁共振T2WIFLAIR提示顳葉腦實質(zhì)水腫，瘀點狀出血（混雜信號）病例10/1/202312單純皰疹病毒性腦炎磁共振T2WIFLAIR提示顳葉腦實質(zhì)水腫，瘀點狀出CSF病原學(xué)檢查：包括：檢測HSV特異性IgM、IgG抗體：采用Western印跡法、間接免疫熒光測定及ELISA法，采用雙份血清和雙份腦脊液做HSV-1抗體的動態(tài)觀察，雙份腦脊液抗體有增高的趨勢，滴度在1：80以上，病程中2次及2次以上抗體滴度呈4倍以上增加，血與腦脊液的抗體比值<40，均可確診；檢測CSF中HSV-DNA：用PCR檢測病毒DNA，可早期快速診斷，標本最好在發(fā)病后2周內(nèi)送檢。腦活檢：腦活檢是診斷單純皰疹病毒性腦炎的金標準?？砂l(fā)現(xiàn)非特異性的炎性改變，細胞核內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性包涵體，電鏡下可發(fā)現(xiàn)細胞內(nèi)病毒顆粒。10/1/202313單純皰疹病毒性腦炎CSF病原學(xué)檢查：包括：7/26/202313單純皰疹病毒性臨床診斷臨床診斷：①口唇或生殖器皰疹病史，或本次發(fā)病有皮膚、黏膜皰疹；②起病急，病情重，有發(fā)熱、咳嗽等上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀；③明顯精神行為異常、抽搐、意識障礙及早期出現(xiàn)的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害體征；④腦脊液紅、白細胞增多，糖和氯化物正常；⑤腦電圖以顳、額區(qū)損害為主的彌漫性異常；⑥頭顱CT或MRI發(fā)現(xiàn)顳葉局灶性出血性軟化灶；⑦特異性抗病毒藥物有效支持診斷。確診需要如下檢查：①雙份血清和檢查發(fā)現(xiàn)HSV特異性抗體有顯著變化趨勢；②腦組織活檢或病例發(fā)現(xiàn)組織細胞核內(nèi)包涵體，或原位雜交發(fā)現(xiàn)HSV病毒核酸；③腦脊液的PCR檢測發(fā)現(xiàn)該病毒DNA；④腦組織或腦脊液標本HSV分離、培養(yǎng)和鑒定。10/1/202314單純皰疹病毒性腦炎臨床診斷臨床診斷：①口唇或生殖器皰疹病史，或本次鑒別診斷帶狀皰疹病毒性腦炎：本病多見于中老年人.發(fā)生腦部癥狀與發(fā)疹時間不盡相同，多數(shù)在皰疹后數(shù)天或數(shù)周，亦可在發(fā)病之前，也可無任何皰疹病史。臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱，頭痛，嘔吐、意識模糊，共濟失調(diào)、精神異常及局灶性神經(jīng)功能缺失征。病變程度相對較輕，預(yù)后較好?；颊叨嘤行匮繋畎捳畹牟∈?，頭顱CT無出血性壞死的表現(xiàn)，血清及CSF檢出該病毒抗體和病毒核酸陽性，可資鑒別。腸道病毒性腦炎：多見于夏秋季，呈流行性或散發(fā)性發(fā)病。表現(xiàn)為發(fā)熱、意識障礙、平衡失調(diào)、癲癇發(fā)作以及肢體癱瘓等，一般恢復(fù)較快，在發(fā)病2~3周后癥狀即自然緩解。病程初期的胃腸道癥狀、CSF中PCR檢出病毒核酸可幫助診斷。10/1/202315單純皰疹病毒性腦炎鑒別診斷帶狀皰疹病毒性腦炎：本病多見于中老年人.發(fā)生腦部癥狀急性播散性腦脊髓炎：多在感染或疫苗接種后急性發(fā)病，表現(xiàn)為腦實質(zhì)、腦膜、腦干、小腦和脊髓等部位受損的癥狀和體征，故癥狀和體征表現(xiàn)多樣，重癥患者也可有意識障礙和精神癥狀。因病變主要在腦白質(zhì)，癲癇發(fā)作少見。影像學(xué)顯示皮質(zhì)下白質(zhì)多發(fā)病灶，以腦室周圍多見，分布不均，大小不一，新舊并存，免疫抑制劑治療有效，病毒學(xué)和相關(guān)抗體檢查陰性。而HSE為腦實質(zhì)病變，精神癥狀突出，智能障礙較明顯，少數(shù)患者可有口唇皰疹史，一般不會出現(xiàn)脊髓損害的體征。10/1/202316單純皰疹病毒性腦炎急性播散性腦脊髓炎：多在感染或疫苗接種后急性發(fā)病，表現(xiàn)為腦實治療及預(yù)后

早期診斷和治療是降低本病死亡率的關(guān)鍵，主要包括抗病毒治療，輔以免疫治療和對癥支持治療。1、抗病毒藥物治療阿昔洛韋（無環(huán)鳥苷，acyclovir）：為一種鳥嘌呤衍生物，能抑制病毒DNA的合成。常用劑量為15~30mg/（kg·d），分3次靜脈滴注，連用14~21天。若病情較重，可延長治療時間或再重復(fù)治療一個療程。不良反應(yīng)有譫妄、震顫、皮疹、血尿、血清轉(zhuǎn)氨酶暫時性升高等。對臨床疑診又無條件作腦脊液病原學(xué)檢查的病例可用阿昔洛韋進行診斷性治療。近年已發(fā)現(xiàn)對阿昔洛韋耐藥的HSV株，這類患者可試用膦甲酸鈉和西多福韋治療。

10/1/202317單純皰疹病毒性腦炎治療及預(yù)后早期診斷和治療是降低本病死亡率的關(guān)

更昔洛韋（ganciclovir）：抗HSV的療效是阿昔洛韋的25~100倍，具有更強更廣譜的抗HSV作用和更低的毒性。對阿昔洛韋耐藥并有DNA聚合酶改變的HSV突變株對更昔洛韋亦敏感。用量是5~10mg/（kg·d），每12小時一次，靜脈滴注，療程14~21天。主要不良反應(yīng)是腎功能損害和骨髓抑制（中性粒細胞、血小板減少），并與劑量相關(guān)，停藥后可恢復(fù)。10/1/202318單純皰疹病毒性腦炎更昔洛韋（ganciclovir）：抗HSV免疫治療干擾素：干擾素是細胞經(jīng)病毒感染后產(chǎn)生的一組高活性糖蛋白，具有廣譜抗病毒活性，而對宿主細胞損害極小。α-干擾素治療劑量為60×106IU/d，連續(xù)肌內(nèi)注射30天；亦可用β-干擾素全身用藥與鞘內(nèi)注射聯(lián)合治療。轉(zhuǎn)移因子：可使正常淋巴細胞致敏而轉(zhuǎn)化為免疫淋巴細胞，治療劑量為皮下注射每次1支，每周1~2次。10/1/202319單純皰疹病毒性腦炎免疫治療7/26/202319單純皰疹病毒性腦炎腎上腺皮質(zhì)激素對糖皮質(zhì)激素治療本病尚有爭議，但腎上腺皮質(zhì)激素能控制HSE炎癥反應(yīng)和減輕水腫，對病情危重、頭顱CT見出血性壞死灶以及腦脊液白細胞和紅細胞明顯增多者可酌情使用。地塞米松10~15mg，靜脈滴注，每日1次，10~14天；或甲潑尼龍800~1000mg，靜脈滴注，每日1次，連用3~5天后改用潑尼松口服，每日60mg清晨頓服，以后逐漸減量?？咕委熀喜⒓毦蛘婢腥緯r應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果采用適當?shù)目股鼗蚩拐婢委?。對癥支持治療對重癥及昏迷的患者至關(guān)重要，注意維持營養(yǎng)及水、電解質(zhì)的平衡，保持呼吸道通暢。必要時可小量輸血或給予靜脈高營養(yǎng)；高熱者給予物理降溫，抗驚厥；顱內(nèi)壓增高者及時給予脫水降顱壓治療。并需加強護理，預(yù)防壓瘡及呼吸道感染等并發(fā)癥?；謴?fù)期可進行康復(fù)治療。病例10/1/2023