PCI圍手術(shù)期他汀藥物的應(yīng)用策略與研究進(jìn)展

PCI圍手術(shù)期他汀藥物的應(yīng)用策略與研究進(jìn)展

天津市胸科醫(yī)院天津市心血管病研究所叢洪良10.06.04.02.00.0051015202530天進(jìn)入CCU后的天數(shù)累積死亡率(%)8.0男性(n=1198)女性(n=546)PerersEetal.IntJCardiol.2005;103:120-127.死亡率：女性8%；男性6.8%ACS患者是發(fā)生心血管事件的極高危人群

ACS后近期死亡風(fēng)險(xiǎn)高通過(guò)謹(jǐn)慎的臨床判斷使用（指南推薦的）這些原則，是為了降低ACS患者的心臟損傷和死亡風(fēng)險(xiǎn)。ACS治療的終極目標(biāo)：降低死亡，預(yù)防CV事件NSTE-ACS是一種不穩(wěn)定的冠脈狀態(tài)，容易再發(fā)缺血事件和其他導(dǎo)致近遠(yuǎn)期死亡的并發(fā)癥。ACS管理策略（包括抗缺血、抗凝和血管重建等）均指向（directedto）預(yù)防和降低這些并發(fā)癥和改善預(yù)后。2011ESCNSTEMI管理指南EuropeanHeartJournal(2011)32,2999–3054CirculationpublishedonlineAug6,2007;DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.1819402007AHA/ACCNSTE-ACS管理指南他汀降低心腦血管事件和死亡，

療效超越所有其他藥物在動(dòng)脈粥樣硬化血管疾病的處理方面，他汀類藥減少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中風(fēng)的療效已超越所有其他類的藥物。－－美國(guó)介入心血管病專家EricTopolTopolE.NEnglJMed.2004;350(15):1-3綜觀ACS、PCI相關(guān)指南：

“早期”“大劑量”他汀管理策略受到推薦2011

美國(guó)PCI指南12012ESCSTEMI指南32013ACCF/AHASTEMI指南4PCI術(shù)前使用高劑量他汀以降低圍術(shù)期心梗是合理的（I，A/B*）所有無(wú)禁忌癥的STEMI患者，無(wú)論基線膽固醇水平，應(yīng)于入院后早期開始或繼續(xù)大劑量他汀治療（I，A）所有無(wú)禁忌癥的STEMI患者入院后應(yīng)開始或繼續(xù)高強(qiáng)度他汀治療（I，B）LevineGN,etal.Circulation.2011;124:e574-e651EuropeanHeartJournal(2011)32,2999–30543.StegG,etal.EuropeanHeartJournal(2012)33,2569–26194.O'GaraPT,etal.Circulation.2013;127:e362-e425*A-之前他汀未治療；B-之前他汀治療2011ESCNSTE-ACS指南2所有無(wú)禁忌癥的NSTE-ACS患者，無(wú)論基線膽固醇水平應(yīng)于入院后早期（1-4天）開始他汀治療(I，B)研究入選患者治療干預(yù)圍術(shù)期MI（CK-MB）30天MACEARMYDA-ACSNSTE-ACS，48小時(shí)內(nèi)接受支架手術(shù)，之前他汀未治療（n=171）阿托伐術(shù)前12h80mg，術(shù)前2h40mgvs安慰劑7%vs27%（P=0.001）↓88%（P=0.004）ARMYDA-RECAPTURENSTE-ACS或SA，之前使用他汀(n=383)阿托伐術(shù)前12h80mg，術(shù)前2h40mgvs安慰劑13%vs24%(P=0.017)↓50%(P=0.039)NAPLESII擇期PCI（包括無(wú)癥狀、穩(wěn)定和不穩(wěn)定心絞痛），之前未用他汀（n=668）術(shù)前24h阿托伐80mgvs未用他汀↓44%（P=0.014）↓37%（P=0.029）2010年JACC薈萃分析入選21項(xiàng)侵入性手術(shù)前他汀治療研究，共4805例患者，侵入性手術(shù)定義為PCI、CABG和非心臟手術(shù)術(shù)前他汀治療與常規(guī)治療對(duì)照圍術(shù)期MI（↓43%，P<0.0001）——2011年Circulation薈萃分析入選13項(xiàng)研究，共3341例接受PCI治療患者術(shù)前高劑量他汀vs低劑量或無(wú)他汀↓44%，P<0.00001↓44%，P<0.00001ACS-PCI患者“早期大劑量”他汀治療的意義（一）：

保護(hù)心肌，預(yù)防圍術(shù)期心梗PattiG,etal.JAmCollCardiol.2007;49:1272–1278.SciascioGD,etal.JAmCollCardiol.2009;54:558–565BriguoriC,etal.JAmCollCardiol.2009;54:2157-2163DavidE,etal.J.Am.Coll.Cardiol.2010;56;1099-1109;PattiG,etal.Circulation.2011;123:1622-1632ACS-PCI患者早期強(qiáng)化他汀治療的意義（二）：

預(yù)防對(duì)比劑腎病研究入選患者治療干預(yù)CINARMYDA-CINNSTE-ACS，之前未用他?。╪=241）阿托伐術(shù)前12h80mg，術(shù)前2h40mgvs安慰劑↓66%（P=0.043）NAPLES-CIN存在CKD的擇期PCI患者（包括無(wú)癥狀、穩(wěn)定和不穩(wěn)定心絞痛），之前未用他?。╪=410）術(shù)前24h阿托伐80mgvs未用他汀↓78%（P=0.005）2011薈萃分析ZhangBC.etal8個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，接受PCI治療者，N=1,423術(shù)前短期高劑量他汀vs常規(guī)劑量他汀/安慰劑↓49%（P=0.001）2011薈萃分析專門評(píng)估阿托伐他汀7個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，PCI或CABG患者，N=1,251術(shù)前阿托伐他汀40/80mg

vs低劑量/無(wú)他汀/安慰劑↓44%（P=0.03）GiuseppePatti,etal.AmJCardiol.2011;108(1):1-7QuintavalleC,etal.Circulation.2012;126:3008-3016ACC2013年會(huì)公布ZhangBC,etal.CanadianJournalofCardiology27(2011)851–858TakagiH,etal.InternationalJournalofCardiology153(2011)323–337ACS-PCI患者早期強(qiáng)化他汀治療的意義（三）：

早期強(qiáng)化，更早帶來(lái)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低的獲益AmJCardiol2005;96[suppl]:45F–53FMIRACL：AMI后24-96h內(nèi)啟動(dòng)阿托伐他汀80mg，治療16周即獲得相似的卒中風(fēng)險(xiǎn)降低（卒中絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低0.8%）CARE：入選AMI后3-20個(gè)月的患者，LIPID：入選ACS后3-36個(gè)月的患者，普伐他汀治療5年卒中絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低1%致死或非致死卒中（%）隨訪時(shí)間（月）MIRACL↓0.8%的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)P=0.045CARE和LIPID↓1.0%的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)P=0.02普伐他汀安慰劑安慰劑阿托伐同為AMI患者，不同時(shí)間啟動(dòng)他汀獲益不同研究顯示：即使LDL-C<1.8mmol/L的AMI-PCI術(shù)后患者早期他汀治療依然顯著獲益主要不良心臟事件累積發(fā)生率非他汀治療組他汀治療組P=0.02414.5%20.4%PCI術(shù)后時(shí)間（月）從韓國(guó)急性心梗登記（KAMIR）數(shù)據(jù)庫(kù)入選LDL-C<1.8mmol/L的AMI患者共1,054名，依據(jù)出院時(shí)他汀使用情況，分為他汀治療組（n=607）和他汀未治療組（n=447），評(píng)估他汀使用情況對(duì)1年后主要不良心臟事件（MACE）的影響。MACE包括全因死亡、MI、再次PCI或CABGKiHongLee,etal.JAmCollCardiol2011;58:1664–71法國(guó)FAST-MI研究

評(píng)估15年來(lái)STEMI患者30天死亡風(fēng)險(xiǎn)降低原因數(shù)據(jù)來(lái)自4項(xiàng)法國(guó)全國(guó)性STEMI和NSTEMI為期1個(gè)月登記研究，每項(xiàng)研究間隔5年，共跨越15年，評(píng)估15年法國(guó)STEMI患者30天死亡風(fēng)險(xiǎn)降低的相關(guān)因素入選患者為發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)入ICU或CCU，其中STEMI患者6707例主要終點(diǎn)：發(fā)病后30天的死亡率變化JAMA.2012;308(10):998-1006法國(guó)15年隨訪，

STEMI患者無(wú)論是否接受再灌注治療30天死亡均降低30天死亡率（%）無(wú)再灌注治療溶栓治療JAMA.2012;308(10):998-10064項(xiàng)法國(guó)全國(guó)性STEMI和NSTEMI為期1個(gè)月登記研究，每項(xiàng)研究間隔5年，共跨越15年入選患者為發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)入ICU或CCU，其中STEMI患者6707例主要終點(diǎn)：發(fā)病后30天的死亡率變化分析STEMI患者48小時(shí)內(nèi)藥物管理變化：

早期他汀治療是30天死亡降低的重要原因JAMA.2012;308(10):998-1006他汀發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)藥物管理變化抗血小板藥物GPIIb-IIIa抑制劑低分子量肝素普通肝素Β-受體阻滯劑ACEI/ARB增加80.1%P<0.001他汀多效性ARMYDA-EPCs：2EPC（服藥後術(shù)前，術(shù)后8小時(shí)、12小時(shí)）↑↑抗凝抗血小板擴(kuò)張冠脈微血管：4冠脈血流速度儲(chǔ)備↑ARMYDA-CAMs：1CAM-1↓↓E-Selection↓↓1JAmCollCardiol2006;48:1560–6;2PosterinESC2009[P3175]

3JAmCollCardiol2007;49:1035–42;4AmJCardiol20055MolCellBiochem2003;246:45-50；6LabInvest2000;80:1095-1100；7CircRes.2003;93:e98–103;8Circulation1998;97:1129-1135;2.

抗炎（24小時(shí)以內(nèi)）5,6加速內(nèi)皮修復(fù)（24小時(shí)以內(nèi)）8抗栓（3-24小時(shí)）3改善內(nèi)皮功能（1小時(shí)以內(nèi)）7ACS-PCI患者“早期大劑量”他汀治療的獲益機(jī)制：迅速出現(xiàn)的多效性“早期大劑量”他汀治療國(guó)人證據(jù)不斷積累：

——保護(hù)心肌，預(yù)防圍術(shù)期心梗研究入選患者治療干預(yù)主要終點(diǎn)安全性鄭州大學(xué)第一醫(yī)院ACS擇期PCI術(shù)（包括急性MI和UA）（n=136）術(shù)前12h阿托伐80mg，術(shù)后80mg/d

vs術(shù)前12h20mg，術(shù)后20mg/d，各6個(gè)月術(shù)后30天MACE：80mg組顯著低于20mg組（P<0.001)兩組患者均未出現(xiàn)肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害、肌痛等嚴(yán)重不良反應(yīng)ALT增高：8.9%vs5.9%，P>0.05肌無(wú)力：2.9%vs1.5%，P>0.05廣州軍區(qū)總醫(yī)院ACS，緊急或則期PCI（n=100）入院后30min內(nèi)阿托伐40mgvs20mg，各維持1個(gè)月術(shù)后30天MACE：40mg組較20mg組顯著降低（P<0.05）ALT>3XULN：兩組均無(wú)1例CK>10XULN：用藥5天-12例vs13例；用藥30天-9例vs12例山東齊魯醫(yī)院NSTE-ACS，行早期PCI（發(fā)病后4天內(nèi)）（n=81）術(shù)前12h阿托伐80mg，術(shù)前2h40mg，術(shù)后20mgvs術(shù)前不給他汀，術(shù)后20mg，隨訪1個(gè)月術(shù)后30天MACE：2.4%vs22.6%（p=0.0161）AST/ALT升高1-3倍：6vs5例AST/ALT>3倍：兩組均無(wú)CK升高1-5倍：2vs3例CK>5倍：兩組均無(wú)北京朝陽(yáng)醫(yī)院楊新春（未發(fā)表）發(fā)病12h以內(nèi)接受PPCI的STEMI患者（n=278）造影前在急診室：負(fù)荷量阿托伐他汀:80mg；vs不給他汀90天心臟死亡,MI,TVR發(fā)生率：兩組無(wú)差異。但心肌灌注得到改善肝酶↑↑停藥：3.5%vs2.9%，NS肌痛：1vs0，NS李浪不同他汀比較不穩(wěn)定心絞痛患者，n=48術(shù)前2天阿托伐他汀80mg/dvs瑞舒伐他汀20mg/d,術(shù)后持續(xù)治療大劑量阿托伐他汀顯著改善炎性因子——崔煒河北醫(yī)大二院回顧性分析，擇期PCI患者

n=293術(shù)前常規(guī)他汀治療3天以上vs非他汀治療圍術(shù)期心肌損傷：NS——李京倡，張曉。中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志。2012年11月第22卷第31期第61-64頁(yè)吳濤,邱健,洪長(zhǎng)江等。實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志2011年第27卷第13期第2422-2424頁(yè)XingLongYu,etal.CoronaryArteryDisease2010,DOI:10.1097/MCA.0b013e328341baee蘇強(qiáng)，李浪.臨床心血管病雜志李汭儐,崔煒,劉凡等。臨床薈萃2012年９月日第27卷第18期第1580-1583頁(yè)歐美兩大指南明確說(shuō)明最強(qiáng)大的證據(jù)支持

他汀強(qiáng)化治療2012ESCSTEMI指南1目前最強(qiáng)大的證據(jù)支持他汀強(qiáng)化治療，除非患者之前不耐受高劑量他汀。2013ACCF/AHASTEMI指南2目前上市他汀中，只有少數(shù)他汀強(qiáng)化治療被證實(shí)可降低ACS患者的死亡和缺血事件。1.StegG,etal