外科感染原因及對(duì)策

外科感染原因及對(duì)策北京市紅十字會(huì)急診搶救中心張連春

感染時(shí)臨床外科術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，輕者增加病人的痛苦、延長(zhǎng)住院時(shí)間，當(dāng)嚴(yán)重感染和感染休克是病人死亡主要原因。近20多年來(lái)，經(jīng)過(guò)眾多專(zhuān)家學(xué)者的努力和研究，術(shù)后感染率和死亡率明顯下降。但避免術(shù)后感染仍是醫(yī)生的重要課題。一、手術(shù)切口分類(lèi)與術(shù)后感染率：1、清潔切口：局部無(wú)感染和創(chuàng)傷，手術(shù)操作未涉及空腔臟器（胃腸、呼吸道），如發(fā)生感染，多來(lái)自外界，以金黃色葡萄球菌多見(jiàn)。感染率1~1.5%，如超過(guò)2%，應(yīng)認(rèn)真查找原因。2、清潔但可能污染的切口：手術(shù)中涉及胃腸、呼吸道的操作，術(shù)中空腔臟器內(nèi)容物少量溢出。術(shù)后感染率5~10%，致病菌一般為部位常駐細(xì)菌。3、污染切口：手術(shù)區(qū)有急性炎癥，但無(wú)膿液及大量胃腸內(nèi)容物溢出。切口感染率15~20%。致病菌多為術(shù)區(qū)常駐細(xì)菌。4、感染切口：術(shù)野化膿或空腔臟器穿孔，局部嚴(yán)重創(chuàng)傷或開(kāi)放傷口超4小時(shí)以上。感染率40%。二、全身情況與術(shù)后感染的關(guān)系：

全身情況與術(shù)后感染密切相關(guān)，機(jī)體防御功能低下，代謝紊亂等，與切口感染密切相關(guān)。

1、糖尿病：此類(lèi)病人術(shù)后主要威脅是感染，因?yàn)殚L(zhǎng)期糖尿病患者代謝紊亂，有利細(xì)菌生長(zhǎng)，抑制白細(xì)胞移動(dòng)、吞噬功能下降，抗體生長(zhǎng)減少，機(jī)體抵抗力低下，高于一般感染7.1%2、長(zhǎng)期使用激素的病人：潛在危險(xiǎn)是抑制機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)，包括抗體的形成，血管的反應(yīng)性、白細(xì)胞功能及愈合過(guò)程中毛細(xì)血管與成纖維細(xì)胞的形成，其感染率是不用激素同類(lèi)病人的兩倍3、營(yíng)養(yǎng)不良：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與感染的關(guān)系已經(jīng)有了更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，特別強(qiáng)調(diào)蛋白質(zhì)的補(bǔ)充。研究報(bào)告證實(shí)，血漿蛋白提高以后，許多免疫功能指標(biāo)得到改善，這是因?yàn)榭贵w合成需要有蛋白補(bǔ)充，凡低蛋白血癥病人，術(shù)后感染率明顯上升。4、身體遠(yuǎn)位存在感染病灶：其感染率為18.4%，所以擇期手術(shù)病人，應(yīng)先治愈遠(yuǎn)處的感染灶。

5、休克：術(shù)前或術(shù)中休克未能盡早糾正，影響各部位血流灌注，進(jìn)而引起感染的發(fā)生與發(fā)展。6、年齡因素：周歲以下兒童，免疫功能尚未完善，白細(xì)胞殺菌功能低下，術(shù)后感染率高。7、肥胖病人：脂肪層厚，血流量低，相對(duì)缺血，組織已壞死，已發(fā)生感染。三、手術(shù)操作與術(shù)后感染的關(guān)系：感染的形成決定兩個(gè)方面，一是細(xì)菌數(shù)量和毒性力，二是機(jī)體免疫抵抗力兩者抗衡的結(jié)果，決定感染是否發(fā)生或發(fā)展。有人對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行對(duì)照研究證明，皮膚存少量常駐菌，有的發(fā)生感染，而有的不發(fā)生感染，手術(shù)部位組織生理狀態(tài)非常重要。1、留有不健康的組織或壞死的組織：健康的組織能抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)。失去活力的組織能提供細(xì)菌繁殖條件。所以術(shù)中過(guò)度牽拉、過(guò)度電切、電凝、分離都可造成組織損傷。2、異物：異物是膿腫形成的條件，創(chuàng)腔需徹底清除外，皮下避免應(yīng)用過(guò)粗或過(guò)多的縫合線(xiàn)進(jìn)行結(jié)扎和縫合。3、血腫與死腔：特別提示皮膚切口各層次、不能留有死腔或血腫，不利于組織愈合，利于細(xì)菌侵入和繁殖。有人實(shí)驗(yàn)研究，對(duì)皮下血腫種植大腸桿菌，結(jié)果是有血腫與無(wú)血腫兩種差異非常大。4、局部血流障礙：凡對(duì)切口邊緣壓迫30分鐘以上，其切口感染率明顯上升。當(dāng)局部創(chuàng)傷存在，組織腫脹，供血供氧受限制，傷口所需膠原纖維合成直接受到影響，機(jī)體抗感染能力下降。（所以必要時(shí)置引流和減張減壓）5、手術(shù)時(shí)間與術(shù)后感染關(guān)系：大量資料表明，手術(shù)時(shí)間每增加1小時(shí)，感染率成倍增長(zhǎng)。創(chuàng)腔暴露時(shí)間越長(zhǎng)，細(xì)菌數(shù)量也逐漸增多，組織干燥、牽拉、失血程度加重。四、手術(shù)感染的致病菌與其來(lái)源

外界環(huán)境——外源性感染手術(shù)致病菌來(lái)源

身體本身常駐菌——內(nèi)源性感染

外源性感染：想確定是否外源性感染是個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題

·一般通過(guò)調(diào)查“清潔手術(shù)”術(shù)前正確的皮膚準(zhǔn)備得到證實(shí)，這樣本身帶菌可能性小。

·外源性感染主要致病菌是金黃色葡萄球菌，此病菌特點(diǎn)是耐干燥，在空氣塵埃中能存活幾個(gè)月，易被攜帶。·盛行一時(shí)的空氣層流能減少空氣中細(xì)菌量5-9倍，可手術(shù)切口感染仍未下降，實(shí)踐證明不理想，造價(jià)昂貴，收效甚微，現(xiàn)已不提倡?！し乐雇庠葱愿腥?，近百年來(lái)，從實(shí)踐中逐步形成的一套消毒、無(wú)菌、隔離的原則與制度，仍是關(guān)鍵措施。內(nèi)源性感染：在外科感染方面，近20多年來(lái)，一些條件好、設(shè)備先進(jìn)、管理嚴(yán)格的現(xiàn)代化醫(yī)院中，術(shù)后感染發(fā)生率保持在不易再降的限度。實(shí)踐中已證實(shí)，致病菌主要來(lái)自病人自身的常駐菌。如胃腸道、呼吸道等。特別是20世紀(jì)70年代以來(lái)，一些國(guó)家厭氧培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)外科感染中大量存在著非芽胞厭氧菌。此類(lèi)菌高度忌氧，暴露空氣中很快死亡，所以不易交叉感染。但外科感染中有如此多見(jiàn)，證實(shí)來(lái)源病人自身，就結(jié)腸而言，其數(shù)量是需氧菌的1000倍。當(dāng)有了上述認(rèn)識(shí)，涉及常駐器官或部位，更應(yīng)注意保護(hù)全身及局部良好的生理狀態(tài)，以便發(fā)揮最佳防御功能。五、術(shù)后感染1、手術(shù)切口感染：切口疼痛、體溫上升、局部紅腫、熱與壓痛。如果深部感染時(shí)，皮膚外觀(guān)無(wú)明顯紅腫，但有壓痛，如感染發(fā)展，傷口有炎性滲出，進(jìn)而有膿性分泌