民用飛機進近著陸飛行事故分析

民用飛機進近著陸飛行事故分析

1飛行事故及事故征候在飛機附近的大陸期間，飛機位于機場周圍的高密度交通區(qū)域。飛機必須完成的操作復(fù)雜，氣候條件多變。通常，遇到的問題通常很難，需要在短時間內(nèi)妥善處理。因此，該設(shè)備的運營沉重而壓力很大。在整個飛行過程中，它給人們帶來了巨大的壓力。我國與國際民航組織對民用航空器飛行事故、事故征候的規(guī)定是基本一致的。以飛行事故為例,都是把航空器飛行事故定義為民用航空器在運行過程中發(fā)生人員傷亡、航空器損壞的事件,并通過區(qū)分人員傷亡情況和航空器損壞程度來定義飛行事故等級,而且在定義航空器損壞時有著完全一樣的描述,即航空器損壞是指對航空器的結(jié)構(gòu)強度、性能或飛行特性有不利影響,并通常需要修理或更換有關(guān)部件。因此,國際上航空器飛行事故的統(tǒng)計和分析方法,對我們從事航空安全研究具有非常高的參考價值。2生在進近和陸節(jié)事故征候從1996年至2005年國內(nèi)共發(fā)生飛行事故39起,其中發(fā)生在進近和著陸階段的飛行事故8起,不具有樣本統(tǒng)計意義。但是,同一期間國內(nèi)共發(fā)生飛行事故征候1143起,其中發(fā)生在進近和著陸階段的事故征候302起,樣本數(shù)量滿足統(tǒng)計要求。此外,考慮到事故征候是航空器飛行實施過程中發(fā)生的未構(gòu)成飛行事故但與航空器操作使用有關(guān),影響或可能影響飛行安全的事件。同時,事故征候與事故都是由多種因素共同引起,有著共同的事故鏈,只是事件后果嚴重程度不同,但是事故征候進一步發(fā)展就會變成事故。因此,借鑒國際上對飛行事故的統(tǒng)計和分析方法對發(fā)生在我國的航空器飛行事故和事故征候進行研究,具有較高價值。本文基于這一理念,借鑒國際上事故及事故征候分類方法對國內(nèi)進近著陸階段的飛行事故和事故征候進行統(tǒng)計分析。2.1故/征候比例如上所述,10年間共發(fā)生事故/征候1182起,其中發(fā)生在進近和著陸階段的事故/征候310起,超過總數(shù)的1/4,雖然比例不如國際上事故比例高,但同樣占有一定比例,如圖1所示。兩個比例不同是由國內(nèi)與國際上其它國家之間安全管理水平、員工素質(zhì)、飛機安全可靠性等多種因素的不同所導(dǎo)致的,同時這也反映了我國民航自己的特點。2.2沖/偏出車道事件按照國際、國內(nèi)事故/征候類型分類慣例,對1996年至2005年國內(nèi)發(fā)生的310起進近著陸階段事故/征候進行分類和統(tǒng)計。其中鳥擊、沖/偏出跑道、系統(tǒng)失效、非正常接地和發(fā)動機停車五種類型占事故/征候總數(shù)的72%,具有高密度集中的特點,如圖2所示。由于一些非正常接地、發(fā)動機停車事故與征候信息對發(fā)生過程記錄不夠完整,缺乏分析依據(jù),因此本文只對鳥擊、沖/偏出跑道、系統(tǒng)失效事故/征候進行分析和討論。1)鳥擊事件進近著陸屬于低空飛行,在整個飛行過程中受鳥擊的概率最大。目前,因鳥擊導(dǎo)致的事故/征候(鳥擊事件)占事故/征候總數(shù)的25%,是事故/征候第一大類型。我國鳥擊事件有兩個高峰期,分別是4~5月份和8~10月份,這一特點與我國地理位置的氣候狀況以及鳥類遷徙的活動規(guī)律有關(guān)。同時,我國鳥擊事件多發(fā)于黃昏和夜晚,威脅也往往較為嚴重。例如,2005年已確認發(fā)生在黃昏和夜間的鳥擊事件占總數(shù)的56%。鳥擊部位主要集中在發(fā)動機、機翼或旋翼、雷達罩。例如,2001~2005年期間數(shù)據(jù)表明,發(fā)動機占53%,機翼/旋翼占13%,雷達罩占11%,機身、起落架、機尾、風擋等占23%。2)沖/偏出跑道沖/偏出跑道多由著陸時接地過晚或帶側(cè)偏等一系列綜合因素造成。例如,2001年7月國內(nèi)某航班在進近時,五邊航跡正常,700ft機組報告能見引進燈,在進入跑道入口時,突降大雨,機組短時失去目視參考,飛機在進跑道后270m處接地,右外主輪落在跑道邊線外1.18m的道肩上,繼續(xù)向右偏出跑道,右主輪偏出跑道右邊線最大距離8m,滑行600m后才滑回跑道。經(jīng)調(diào)查得知:未按規(guī)定進行機組搭配;對復(fù)雜天氣缺乏預(yù)見性,心理素質(zhì)和應(yīng)變能力差;機組成員間未相互提醒,看不見跑道沒有果斷復(fù)飛。2001年8月,國內(nèi)某航班在機場著陸滑跑時向左偏出跑道。經(jīng)調(diào)查得知:由于飛機落地滑跑過程中,前輪空地電門工作不正常致使前輪轉(zhuǎn)彎失效;機組應(yīng)急處置不當,沒有果斷使用應(yīng)急剎車。通過對上述案例及國內(nèi)多個沖/偏出跑道事故/征候分析,引起事故/征候的因素主要包括:a)人為因素:機組操作不當、判斷失誤、違章操作、非穩(wěn)定進近等,由人為因素導(dǎo)致的事故/征候占沖/偏出跑道事故/征候總數(shù)的67%;b)天氣因素:道面濕滑、風切變、雨光屏、低能見度、跑道積冰雪等,由天氣因素導(dǎo)致的事故/征候占沖/偏出跑道事故/征候總數(shù)的18%;c)機械因素:輪胎破損或爆胎,前輪轉(zhuǎn)彎失效等,由機械因素導(dǎo)致的事故/征候占沖/偏出跑道事故/征候總數(shù)的8%。3)系統(tǒng)失效系統(tǒng)失效雖然不是導(dǎo)致事故/征候的最終原因,而且飛機在設(shè)計時也進行了裕度設(shè)計,但案例證明發(fā)生系統(tǒng)失效時仍會給機組帶來巨大心理壓力和工作負擔,一旦處置不當,極易引起操作失誤等連鎖反應(yīng),從而造成事故/征候。有統(tǒng)計表明:當發(fā)生系統(tǒng)故障時,大多數(shù)飛行機組的注意力都集中在排除故障方面,放松了對全面情況的監(jiān)視,容易誘發(fā)事故。同時,大約有11.8%的飛行機組在排故時不遵守標準程序,陷入失誤怪圈中,從而引起偏離航線與脫離高度等不安全后果。例如,1997年12月,國內(nèi)某航班在進近過程中放15°襟翼時才發(fā)現(xiàn)襟翼未放出,出現(xiàn)襟翼故障。對此,機組未按檢查單處置,沒有使用備用放襟翼系統(tǒng),而是繼續(xù)做無襟翼著陸。雖然飛機安全落地,但是違反了實施檢查單制度,存在較大安全風險和隱患。國內(nèi)民機系統(tǒng)失效主要涉及到:起落架、操縱系統(tǒng)、發(fā)動機、液壓系統(tǒng)和電源系統(tǒng),發(fā)生比例分別為33%、32%、16%、16%和3%。系統(tǒng)失效多為系統(tǒng)設(shè)計、機務(wù)維修和機組操作不當?shù)纫蛩卦斐?。因?應(yīng)從維修檢查方面加大力度,防范系統(tǒng)失效,同時加大對機組應(yīng)急處置能力的訓(xùn)練,防止因恐慌引起操作失誤等連鎖反應(yīng)。2.3事故/征候類型項目組對1996年至2005年國內(nèi)發(fā)生在進近著陸階段的310起事故/征候進行了首、次要原因與責任分析,其統(tǒng)計結(jié)果如圖3所示。通過對上述事故/征候分類分析,可以看到幾乎所有的事故/征候,尤其是重大飛行事故都是由一系列因素相互結(jié)合而造成的,除主導(dǎo)因素外,還有一些重要的促成因素,貫穿了整個事故鏈。從圖3可知,與機組、機械、天氣因素相關(guān)的事故/征候占事故/征候總數(shù)的85%。1)機組原因與機組原因有關(guān)的事故/征候共有155起,占事故/征候總數(shù)的50%,造成的事故/征候類型主要包括:沖/偏出跑道、非正常接地、不穩(wěn)定進近、危險接近/飛行沖突、迷航/偏航、跑道外接地、重著陸、可控飛行撞地、系統(tǒng)失效、空中停車、雷擊、落錯跑道/機場、撞障礙物、飛機失控、違反飛行程序、顛簸,各種事故/征候類型的數(shù)量如圖4所示。2)機械原因與機械原因有關(guān)事故/征候共61起,占事故/征候總數(shù)的20%,導(dǎo)致的事故/征候類型主要包括:不穩(wěn)定進近、飛機失控、非正常接地、空中停車、偏出跑道、系統(tǒng)失效。導(dǎo)致機械原因的系統(tǒng)或部件主要有:操縱系統(tǒng)、起落架、液壓系統(tǒng)和發(fā)動機,所占比例分別是49%、23%、17%和11%。3)天氣原因與天氣原因有關(guān)的事故/征候共有47起,占事故/征候總數(shù)的15%。導(dǎo)致的事故/征候類型主要包括:非正常接地、空中顛簸、飛機失控、可控飛行撞地、雷擊、鳥擊、跑道外接地、偏出跑道、外來物擊傷、重著陸、撞障礙物。天氣(環(huán)境)因素主要包括:道面濕滑、風切變、大側(cè)風、雨光屏、低能見度、跑道積冰雪等。2.4半空區(qū)近陸段運輸飛行作業(yè)按照運營種類劃分,客運飛行在進近著陸階段事故/征候共275起,占總數(shù)的89%;訓(xùn)練、貨運、調(diào)機在進近著陸階段事故/征候共22起,占總數(shù)的7%;農(nóng)用、林化等其它飛行在進近著陸階段事故/征候共13起,占總數(shù)的4%。其中客運飛行任務(wù)占進近著陸階段全部事故/征候的絕對多數(shù),這與我國當前各類民用飛行任務(wù)工作量的比例是一致的。但是經(jīng)過對客運飛行任務(wù)進行年度趨勢分析,可以看到進近階段事故/征候呈平穩(wěn)趨勢,著陸階段事故/征候呈穩(wěn)步下降趨勢,進近著陸總體呈下降趨勢,如圖5所示。另一方面,盡管貨運、訓(xùn)練、林化、農(nóng)用等其它飛行任務(wù)在進近著陸階段事故/征候數(shù)量較少,但我們也應(yīng)認識到這些方面存在較大發(fā)展空間,尤其是隨著國民經(jīng)濟的不斷發(fā)展,還有廣闊市場前景,國家有關(guān)部門對這些方面的安全管理和監(jiān)督不能忽視,反而應(yīng)給予足夠重視。3預(yù)防和研究3.1切實地安全運營和維護3.1.1加強鳥類識別和信息監(jiān)測完善法律規(guī)章體系,明確機場管理機構(gòu)、航空器運營人、空管等部門的責任與義務(wù),明確鳥擊防范工作運行機制。建立鳥種鑒別體系,開展鳥擊事件調(diào)查和防范工作評估,繼續(xù)加強鳥擊事件信息收集、分析與發(fā)布。建立我國民航鳥情信息系統(tǒng),監(jiān)測鳥類活動,及時向機場運營人、空管人員和飛行機組提供可能經(jīng)過機場及其周邊地區(qū)的遷徙鳥與夜間鳥的信息警報。加強機場及其周邊地區(qū)的生態(tài)環(huán)境檢測及治理工作,減少吸引鳥類的各種因素,并采取綜合手段進行驅(qū)鳥。3.1.2長期維護與預(yù)防制定完整的道面維護檢查程序,定期測試跑道摩擦系數(shù)。定期檢測跑道的強度和性能,定期檢查跑道表面,及時修補,防止裂縫或隆起對爆胎或起落架造成損害。經(jīng)常檢查膠層厚度,定期除膠,做到始終保持道面摩擦系數(shù)符合規(guī)定標準,防止道面打滑現(xiàn)象,導(dǎo)致飛機沖出、偏出跑道。檢修跑道道面破碎下陷或拱起,保證跑道的平坦度,防止道面不平坦對滑跑方向的干擾及給飛機結(jié)構(gòu)帶來的沖擊載荷。維修并保證跑道道肩地面強度,能夠支撐飛機,不致引起飛機結(jié)構(gòu)損壞。定期平整和碾壓升降帶,以供飛機偏出跑道情況下使用。保持場道各類標志符合技術(shù)要求且清晰。及時清除各類場道異物,防止扎壞輪胎、打壞發(fā)動機或機身。加強助航燈光維護,保證助航燈光系統(tǒng)的著燈率。3.1.3預(yù)防飛行區(qū)排水系統(tǒng)跑道濕滑是影響跑道摩擦系統(tǒng)的重要因素。從統(tǒng)計看,大雨天氣造成飛機沖/偏出跑道的概率遠高于正常天氣。因此,要保證跑道上雨水能及時排出飛行區(qū),防止飛行區(qū)積水、形成水膜,機場管理部門要定期對飛行區(qū)排水系統(tǒng)進行檢查,對排水溝渠進行清理。北方機場除雪要根據(jù)氣象預(yù)報及早準備,臨冬季節(jié)就應(yīng)完成鏟雪機、吹雪機和掃雪車的檢修,一旦雪情妨礙飛行就立刻開始行動。跑道結(jié)冰對飛機來說比積雪更危險,而且通常除冰比除雪困難。如果掃雪車不能將冰掃去時,應(yīng)及時采用噴灑跑道除冰液除冰。此外,在雨雪天氣以及跑道道面有積水的情況下,還應(yīng)及時測試跑道摩擦系數(shù)并通報塔臺。3.2加強面向設(shè)備的操作和編程能力3.2.1飛行機組的改進與完善運營者應(yīng)制定和執(zhí)行正常飛行環(huán)境下的進近著陸標準操作程序,并由飛行機組進行研究和評估,從而不斷修改和完善。運營者應(yīng)對飛行機組進行教育和培訓(xùn),使其牢固樹立按章飛行,依法操作的強烈觀念,同時提高其決斷能力和對危險情況的處理能力。3.2.2良好的駕駛資源管理加強機組的分工、配合、協(xié)作,充分發(fā)揮駕駛艙資源的作用,建立一個良好的駕駛艙資源管理以防人為失誤。推廣飛行機組與空管人員共同參加的聯(lián)合訓(xùn)練,增進雙方在緊急情況下的信息交換能力和配合默契度,以避免在進近著陸這個飛行動作最多、最繁忙、最緊張的階段出現(xiàn)不必要的混亂。3.2.3機組偏差的控制運營者應(yīng)在飛行操作手冊中為不穩(wěn)定進近的參數(shù)做出明確規(guī)定。機組應(yīng)認真細致地進行預(yù)先準備,了解降落、備降、返航機場及其區(qū)域的有關(guān)資料,對進出港、目視、精密進近、非精密進近的規(guī)定和復(fù)飛程序等做到心中有數(shù)。機組應(yīng)正確判斷并修正飛行中出現(xiàn)的偏差,在修正偏差時,要根據(jù)本人的實際能力和當時的客觀條件留有充分的余地,將飛機嚴格控制在規(guī)定的參數(shù)內(nèi)運行,使飛行安全始終處于穩(wěn)定的狀態(tài)。但是一旦發(fā)現(xiàn)飛機在進近中變得不穩(wěn)定,應(yīng)立即復(fù)飛。3.2.4飛行機組在近爭議情況下的復(fù)飛問題運營者應(yīng)在其飛行手冊中詳細說明進近著陸復(fù)飛的條件,支持飛行機組中斷進近著陸并復(fù)飛,并加強這一政策的宣傳和落實。飛行機組在進近著陸過程中應(yīng)牢記不忘復(fù)飛。復(fù)飛是飛行機組在生死攸關(guān)的剎那間使用的法寶。進近著陸過程中一旦發(fā)現(xiàn)不具備著陸條件或管制員下達復(fù)飛指令應(yīng)果斷復(fù)飛,決不能猶豫以致錯失良機。3.2.5飛機措施的影響飛行機組應(yīng)定期接受雨雪、暗光線、低能見度、濕跑道或污染跑道條件下的進近著陸訓(xùn)練。了解風雨雪對飛機空氣動力和能見度的影響,以及跑道濕滑或污染對滑跑方向和剎車效應(yīng)的影響。飛行機組在實際飛行中應(yīng)利用檢查單對進近著陸中存在的危險性進行評估,并執(zhí)行適當?shù)倪M近著陸程序降低危險。3.2.6飛行不出“安全區(qū)”,均發(fā)糾正錯誤呈運營者應(yīng)進行飛行品質(zhì)監(jiān)控,鑒別機組的飛行操縱傾向,及時發(fā)現(xiàn)問題和糾正錯誤,確保飛行不出“安全區(qū)”,將各種可能差錯消滅在萌芽狀態(tài)。同時識別可用于提高進近著陸安全水平的飛行操縱手段和方法。4航空供給側(cè):國家航空dh目前,我國民航安全水平已經(jīng)取得長足的進步,與歐美先進國家的差距大大地縮短。尤其是近幾年隨著民航改革的逐步深入,中國民航實現(xiàn)了持