出血、血栓與止血檢測-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)1課件

《診斷學(xué)》（第七版）P296第三章血栓與止血檢測《診斷學(xué)》（第七版）P296第三章血栓與止血檢測1教學(xué)內(nèi)容第一節(jié)血管壁檢測第二節(jié)血小板檢測第三節(jié)凝血因子檢測第四節(jié)抗凝系統(tǒng)檢測第五節(jié)纖溶活性檢測第七節(jié)檢測項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用教學(xué)內(nèi)容第一節(jié)血管壁檢測2教學(xué)目的與要求（3學(xué)時(shí)）掌握內(nèi)容：掌握血管、血小板、凝血因子、抗凝系統(tǒng)、纖溶活性檢測項(xiàng)目的臨床意義。熟悉內(nèi)容：各檢測項(xiàng)目的原理、方法及參考值。DIC檢查的項(xiàng)目及臨床意義。了解內(nèi)容：止凝血與抗凝血機(jī)制。教學(xué)目的與要求（3學(xué)時(shí)）掌握內(nèi)容：3正常止凝血過程(止凝血機(jī)制)有三大因素參與

血管血小板凝血因子正常止凝血過程(止凝血機(jī)制)有三大因素參與血管血小板凝血因4正?？鼓^程(抗凝機(jī)制)有三大因素參與

抗凝系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)正?？鼓^程(抗凝機(jī)制)有三大因素參與抗凝系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)5第一節(jié)血管壁檢測P296第一節(jié)P29661、收縮反應(yīng)：神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)血管壁的止血作用復(fù)習(xí)2、激活血小板（vWF）3、促進(jìn)血液凝固過程4、抑制纖維蛋白溶解1、收縮反應(yīng)：神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)血管壁的止血作用復(fù)習(xí)27血管壁檢測——篩檢試驗(yàn)出血時(shí)間測定（BT）束臂試驗(yàn)(CRT，毛細(xì)血管脆性試驗(yàn))血管壁檢測——篩檢試驗(yàn)81、出血時(shí)間測定（Bleedingtime,BT）【原理】測定皮膚受特定條件的外傷后，出血自然停止所需的時(shí)間即為出血時(shí)間。1、出血時(shí)間測定（Bleedingtime,BT）【原9【參考值】出血時(shí)間測定器法6.9±2.1min，超過9min為異?！痉椒ā砍鲅獣r(shí)間測定器法【參考值】出血時(shí)間測定器法6.9±2.1min，超過9min10受血小板數(shù)量和血管壁影響。

出血時(shí)間延長：血小板數(shù)量、功能異常：血小板無力癥血管壁異常：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥綜合因素：VWD、DIC

出血時(shí)間縮短：見于某些嚴(yán)重的高凝狀態(tài)或血栓性疾?。耗X血栓、心肌梗死、糖尿病、高血脂、下肢靜脈栓塞、DIC高凝期【臨床意義】受血小板數(shù)量和血管壁影響。【臨床意義】112、束臂試驗(yàn)

又叫毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)（capillaryfragilitytest,CRT）、毛細(xì)血管抵抗試驗(yàn)（capillaryresistancetest,CRT）?！驹怼?/p>

毛細(xì)血管的完整性與其本身的結(jié)構(gòu)、功能，血小板的質(zhì)、量，以及一些體液因素有關(guān)。用加壓的方法來部分阻止靜脈血液回流，可以根據(jù)一定范圍內(nèi)新出血點(diǎn)的數(shù)目及大小來估計(jì)毛細(xì)血管的脆性。2、束臂試驗(yàn)又叫毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)（capillar12【參考值】陰性：

5cm直徑圓圈中的出血點(diǎn)數(shù)：男性少于5個(gè)；女性及兒童少于10個(gè)【參考值】陰性：5cm直徑圓圈中的出血點(diǎn)數(shù)：13【臨床意義】新出血點(diǎn)超過正常為陽性，見于：血管壁的結(jié)構(gòu)和（或）功能缺陷：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、血管性血友病血小板的量、功能異常

血小板減少癥、血小板功能缺陷癥【臨床意義】血管壁的結(jié)構(gòu)和（或）功能缺陷：14第二節(jié)血小板檢測P298第二節(jié)P29815（一）維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透性血小板的止血作用復(fù)習(xí)（二）參于止血1、血小板的初期止血功能聚集、粘附、釋放反應(yīng)、血塊收縮2、血小板的二期止血功能

主要是PF3參與，提供凝血的催化表面。（一）維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透性血16血小板檢測篩選試驗(yàn)：血小板計(jì)數(shù)血塊收縮試驗(yàn)診斷試驗(yàn)：血小板相關(guān)免疫球蛋白的測定血小板粘附功能測定血小板聚集功能測定血小板檢測篩選試驗(yàn)：171、血小板計(jì)數(shù)

(plateletcount,PC或BPC，PLT)【參考值】

（100-300）×109/L1、血小板計(jì)數(shù)

(plateletcount,PC或BPC18血小板減少：血小板生成障礙：見于造血功能障礙（再障、急白、急性放射?。┭“迤茐幕蛳脑龆啵篒TP、DIC、TTP血小板分布異常：脾腫大、血液被稀釋血小板增多：原發(fā)性增多：骨髓增殖性疾?。ㄕ嫘约t細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化早期、慢粒急性失血、溶血后）反應(yīng)性增多：急性感染、溶血、某些癌癥患者【臨床意義】血小板減少：【臨床意義】192、血塊收縮試驗(yàn)

（clotretractiontest,CRT）【原理】血液凝固后，由于血小板釋放的PF4（血栓收縮蛋白），使血塊收縮，血清析出。測定析出血清量占全血量的百分?jǐn)?shù)來表示血塊收縮的程度，可間接了解血小板功能情況，此即血塊收縮試驗(yàn)（CRT）。2、血塊收縮試驗(yàn)

（clotretractiontes20【正常參考值】

定量法（凝塊法）：37℃1小時(shí)其血塊收率為65.8%±11.0%定性試驗(yàn)：37℃2小時(shí)開始收縮，18-24小時(shí)完全收縮（血清占全血1/3-1/2）?！菊⒖贾怠?1血塊收縮主要取決于血小板、纖維蛋白原、紅細(xì)胞量等因素。血塊收縮不良或不收縮：血小板數(shù)量、異常：血小板無力癥、ITP、血小板增多癥纖維蛋白原異常：低（無）纖維蛋白原血癥紅細(xì)胞增加：紅細(xì)胞增多癥血塊收縮過度：先天性/獲得性ⅩⅢ缺乏癥【臨床意義】血塊收縮主要取決于血小板、纖維蛋白原、紅細(xì)胞量等因素?！九R床223、血小板相關(guān)免疫球蛋白測定

（plateletassociatedimmunoglobulin,PAIg）

包括：PAIgG、PAIgM、PAIgA【方法】

ELISA法3、血小板相關(guān)免疫球蛋白測定

（plateletassoc23【參考值】

PAIgG：（0～78.8）ng/107血小板PAIgM：（0～7.0）ng/107血小板PAIgA：（0～2.0）ng/107血小板【參考值】24本試驗(yàn)是免疫性血小板減少性紫癜診斷、療效及預(yù)后估計(jì)的重要指標(biāo)，也有助于其他血小板疾病的免疫機(jī)制研究。PAIg增高：見于ITP、同種免疫性血小板減少性紫癜、藥物免疫性血小板減少性紫癜等。以ITP陽性率最高?！九R床意義】本試驗(yàn)是免疫性血小板減少性紫癜診斷、療效及預(yù)后估計(jì)的重要指標(biāo)254、血小板粘附試驗(yàn)

（plateletadhensiontest,PAdT）【玻璃珠柱法原理】

血小板具有體內(nèi)粘附于內(nèi)膜下組織或體外粘附于帶負(fù)電荷物質(zhì)的性質(zhì)。當(dāng)血液通過玻珠柱時(shí)，血小板可粘附在充滿玻珠的塑料管內(nèi)，血中血小板數(shù)會(huì)因此而降低。4、血小板粘附試驗(yàn)

（plateletadhension26【正常參考值】玻璃珠柱法：62.5%±8.6%【正常參考值】27PAdT增高血栓前狀態(tài)和血栓性疾?。盒墓?、糖尿病、深靜脈血栓形成、妊高癥、動(dòng)脈粥樣硬化PAdT減低血小板因素：血小板無力癥、抗血小板藥止血綜合因素：vWD其他：尿毒癥、肝硬化、異常蛋白增多、MDS、AL【臨床意義】PAdT增高【臨床意義】28根據(jù)血小板聚集曲線的變化了解血小板聚集的程度和速度。血小板聚集試驗(yàn)血小板聚集PRP血漿血漿濁度減低透光度增加5、血小板聚集試驗(yàn)

（plateletaggregationtest,PAgT)【方法】儀器法，常用比濁法血小板誘導(dǎo)劑如ADP、腎上腺素、膠原、瑞斯托霉素根據(jù)血小板聚集曲線的變化了解血小板聚集的程度和速度。血小板聚29PAgT增高血栓前狀態(tài)和血栓性疾病PAgT減低先天性：血小板無力癥、血管性血友病（VWD）后天性：骨髓增殖性疾病、服用抗血小板藥物【臨床意義】PAgT增高PAgT減低【臨床意義】30第三節(jié)凝血因子檢測P301第三節(jié)P30131參與凝血的因子：因子常用名稱因子常用名稱因子常用名稱I纖維蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ組織因子（TF）ⅣCa2+Ⅴ易變因子Ⅶ穩(wěn)定因子Ⅷ抗血友病甲因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Prower因子Ⅺ血漿凝血激酶先質(zhì)ⅫHageman因子ⅩⅢ纖維蛋白穩(wěn)定因子PK激肽釋放酶原HMWK高相對(duì)分子質(zhì)量激肽原主要合成場所：肝臟凝血因子復(fù)習(xí)參與凝血的因子：因子常用名稱因子常用名稱因子常用名稱I纖維蛋32內(nèi)源凝血途徑外源凝血途徑第一階段：凝血活酶形成第三階段：纖維蛋白形成第二階段：凝血酶形成共同凝血途徑內(nèi)源凝血系統(tǒng)外源凝血系統(tǒng)凝血機(jī)理復(fù)習(xí)內(nèi)源凝血途徑外源凝血途徑第一階段：第三階段：第二階段：共同凝33篩選試驗(yàn)：

1、活化部分凝血活酶時(shí)間測定（APTT)、

2、凝血時(shí)間（CT）

3、血漿凝血酶原時(shí)間測定（PT）

診斷試驗(yàn)：

血漿纖維蛋白原測定（Fg）凝血因子檢測篩選試驗(yàn)：

1、活化部分凝血活酶時(shí)間測定（APTT)、

234(activatedpartialthromboplastintime,APTT)1、活化部分凝血活酶時(shí)間測定【原理】在受檢血漿中加入活化的部分凝血活酶時(shí)間試劑和Ca2+，觀察血漿凝固所需的時(shí)間。(activatedpartialthromboplas35【參考值】

1、（31-43）秒2、與對(duì)照相差在10秒以內(nèi)【參考值】36【臨床意義】

APTT延長APTT縮短血栓性疾病、血栓前狀態(tài)先天性凝血因子缺陷1、內(nèi)凝途徑：因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ，如血友病2、共同途徑：因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、纖維蛋白原（Ⅰ）后天性凝血因子缺陷1、肝實(shí)質(zhì)損傷2、維K不足時(shí)：阻塞性黃疸3、纖溶亢進(jìn)：DIC纖溶亢進(jìn)期4、抗凝物質(zhì)、抗凝劑：華法令、肝素等監(jiān)測肝素治療的首選指標(biāo)【臨床意義】APTT延長APTT縮短先天性凝1、內(nèi)凝途徑37【原理】血液離體后凝固所需時(shí)間。反映了凝血過程的三個(gè)階段有無障礙?！緟⒖贾怠?’-12’（試管法）【評(píng)價(jià)】該法目前已被APTT代替【臨床意義】見APTT檢查2、凝血時(shí)間（clottingtime,CT）【原理】血液離體后凝固所需時(shí)間。2、凝血時(shí)間（clottin38(prothrombintime,PT)3、血漿凝血酶原時(shí)間測定（PT）

【原理】

在受檢血漿中加入鈣離子和組織因子（TF或組織凝血活酶），觀察血漿的凝固時(shí)間即為凝血酶原時(shí)間。

(prothrombintime,PT)3、血漿凝血酶原39①PT秒數(shù)：直接測定的時(shí)間【參考值】

（12±1）s（超過對(duì)照3s以上為異常）②PT比值（PTR)：待測血漿PT/對(duì)照PT【參考值】

PTR：1.0±0.05③國際正常化比值（INR）：INR＝PTRISI（ISI=國際敏感指數(shù)）【參考值】

INR：1.0±0.1【參考值】①PT秒數(shù)：直接測定的時(shí)間【參考值】40【臨床意義】

PT縮短血栓前狀態(tài)、高凝狀態(tài)（DIC早期）PT延長先天性凝血因子缺陷1、外凝途徑：因子Ⅶ2、共同途徑：因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、纖維蛋白原（Ⅰ）后天性凝血因子缺陷1、肝實(shí)質(zhì)損傷2、維K不足時(shí)：阻塞性黃疸3、纖溶亢進(jìn)、DIC低凝期4、抗凝物質(zhì)、抗凝劑：華法令、肝素等監(jiān)測口服抗凝劑的首選試驗(yàn)：正常的1.5-2倍【臨床意義】PT縮短PT延長先天性凝1、外凝途徑：因子Ⅶ241(fibrinogen,Fg)血漿纖維蛋白原測定【原理】凝血酶比濁法：在受檢血漿中加入一定量的凝血酶，使血漿中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，通過比濁原理計(jì)算Fg的含量?！緟⒖贾怠?/p>

（2-4）g/L(fibrinogen,Fg)血漿纖維蛋白原測定【原理】凝血42減低：見于DIC消耗性低凝期及纖溶期、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎、肝硬化等。增高：見于糖尿病、急性心肌梗死、風(fēng)濕病、急性腎炎、多發(fā)性骨髓瘤、大手術(shù)后、妊娠高血壓綜合征、急性感染、惡性腫瘤等。【臨床意義】減低：【臨床意義】43第四節(jié)抗凝系統(tǒng)檢測P303第四節(jié)P30344抗凝系統(tǒng)是維持血液呈液態(tài)的重要因素。主要包括：細(xì)胞抗凝系統(tǒng)體液抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)復(fù)習(xí)抗凝系統(tǒng)是維持血液呈液態(tài)的重要因素?？鼓到y(tǒng)復(fù)習(xí)45抗凝系統(tǒng)檢測

——病理性抗凝物質(zhì)的篩檢試驗(yàn)?zāi)笗r(shí)間測定（thrombintime,TT)抗凝系統(tǒng)檢測46【原理】

受檢血漿中加入“標(biāo)準(zhǔn)化”凝血酶后測定開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需要的時(shí)間。

凝血酶時(shí)間測定（thrombintime,TT)【原理】凝血酶時(shí)間測定（thrombintime,TT)47檢查抗凝物的定性試驗(yàn)，也可檢測凝血第三階段以及纖溶活性測定。延長：抗凝物質(zhì)存在:肝素或類肝素物質(zhì)纖維蛋白原顯著減少或結(jié)構(gòu)異常：先天性或嚴(yán)重肝病纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物增高：DIC【臨床意義】

檢查抗凝物的定性試驗(yàn)，也可檢測凝血第三階段以及纖溶活性測定。48第五節(jié)纖溶活性檢測P305第五節(jié)P30549幾乎在凝血開始的同時(shí)，纖維蛋白溶解系統(tǒng)也被激活。纖溶系統(tǒng)復(fù)習(xí)幾乎在凝血開始的同時(shí)，纖維蛋白溶解系統(tǒng)也被激活。纖50纖溶活性檢測篩選試驗(yàn)：

1、D-二聚體定性試驗(yàn)（D-D）

2、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物定性試驗(yàn)（FDP）

診斷試驗(yàn)：

1、D-二聚體定量試驗(yàn)（D-D）

2、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物定量試驗(yàn)（FDP）纖溶活性檢測篩選試驗(yàn)：

1、D-二聚體定性試驗(yàn)（D-D）

51D-二聚體測定（D-dimer,D-D）它是交聯(lián)纖維蛋白的特異性產(chǎn)物，為繼發(fā)性纖溶特有的代謝物，其在血漿中濃度增高，表示纖維蛋白溶解亢進(jìn)。D-二聚體測定（D-dimer,D-D）它是交聯(lián)纖維蛋白52【臨床意義】纖溶活性增強(qiáng)的篩選、診斷試驗(yàn)。1、是診斷DIC的重要依據(jù)。此外，血栓性疾病時(shí)也升高。2、可作為原發(fā)性纖溶與繼發(fā)性纖溶鑒別的可靠指標(biāo)，前者呈陰性或不升高，后者呈陽性或升高。3、溶栓治療的監(jiān)測?！九R床意義】纖溶活性增強(qiáng)的篩選、診斷試驗(yàn)。53纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物檢測（FDPs）纖維蛋白原降解產(chǎn)物和纖維蛋白降解產(chǎn)物統(tǒng)稱為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDPs）。FDPs對(duì)血液凝固和血小板的功能均有一定的影響。纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物檢測（FDPs）纖維蛋白原降解產(chǎn)物和纖54【臨床意義】纖溶活性增強(qiáng)的篩選、確診試驗(yàn)。1、原發(fā)性纖溶2、繼發(fā)性纖溶：DIC、惡性腫瘤、急性早幼粒細(xì)胞白血病、肺血栓栓塞、深靜脈血栓形成、心、肝、腎疾病，溶栓治療等所致的繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)FDP含量升高?！九R床意義】纖溶活性增強(qiáng)的篩選、確診試驗(yàn)。55第七節(jié)檢測項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用第七節(jié)56下述4項(xiàng)為血管和血小板異常出血性疾病的檢查：出血象：

出血時(shí)間血小板計(jì)數(shù)血塊收縮試驗(yàn)束臂試驗(yàn)初篩試驗(yàn)下述4項(xiàng)為血管和血小板異常出血性疾病的檢查：出血時(shí)間血小板計(jì)57下述4項(xiàng)為凝血功能障礙性疾病的檢查：凝血象：

APTTPTFgTT初篩試驗(yàn)下述4項(xiàng)為凝血功能障礙性疾病的檢查：APTTPTFgTT初篩58一、篩檢試驗(yàn)的選擇與應(yīng)用束臂試驗(yàn)出血時(shí)間血小板計(jì)數(shù)血塊收縮試驗(yàn)結(jié)果判斷+N/↑NN血管因素+↑↓不良PLT量減少+↑N不良PLT功能異常、VWDNNNN凝血因子異常可能（一）一期止血缺陷篩檢試驗(yàn)的選擇與應(yīng)用P309出血象檢查一、篩檢試驗(yàn)的選擇與應(yīng)用束臂試驗(yàn)出血時(shí)間血小板計(jì)數(shù)血塊收縮試59（二）二期止血缺陷篩檢試驗(yàn)的選擇與應(yīng)用提示內(nèi)源性凝血途徑因子異常（因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ），常見血友病。2、僅