肺結(jié)核課件-002講義整理

肺結(jié)核

pulmonarytuberculosis肺結(jié)核

pulmonarytubercu概述定義結(jié)核病是結(jié)核分支桿菌感染引起的慢性呼吸道傳染病。概述定義概述傳染源：排菌病人傳播途徑：呼吸道傳播咳嗽含菌微滴核吐痰含菌塵土概述傳染源：排菌病人咳嗽含菌微滴核流行病學(xué)(epidemiology)全世界結(jié)核病人約2000萬，我國Tb病人數(shù)居世界第2位每年因結(jié)核病死亡人數(shù)約200-300萬/年，由于AID/HIV流行，多耐藥Tb菌及患病人數(shù)迅速增多。WHO1993年宣布：“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)”1998年再次提出：“遏制結(jié)核病行動刻不容緩”流行病學(xué)(epidemiology)全世界結(jié)核病人約200流行病學(xué)

流行病學(xué)

我國2000年流行病調(diào)查資料：患病率0.367%（367/10萬）全國活動Tb500萬菌陽患病率0.16%（160/10萬）全國傳染源200萬涂陽0.122%（122/10萬）全國約有150萬死亡（1999年）13萬/年相當于其他傳染病死亡人數(shù)總和的2倍Tb菌耐藥率初始耐藥18.6%獲得性耐藥46.5%初始耐多藥7.6%獲得性耐多藥17.1%我國2000年流行病調(diào)查資料：患病率0.367%（367/1一、病因――結(jié)核桿菌

涂片抗酸染色陽性——又稱抗酸桿菌生長緩慢，培養(yǎng)需2-8周才長出菌落Tuberclebacillus一、病因――結(jié)核桿菌

涂片抗酸染色陽性——又稱抗酸桿菌Tub一、病因――結(jié)核桿菌

結(jié)核桿菌分型：

人型、牛型、鼠型

人型為主要致病菌，牛型目前很少見，主要通過飲用未消毒的牛乳引起腸道結(jié)核。一、病因――結(jié)核桿菌

結(jié)核桿菌分型：一、病因――結(jié)核桿菌

痰涂片抗酸染色（+）菌――約5%為其他非典型分支桿菌湖南調(diào)查：人型82.3%

牛型13.1%

非典型分支桿菌4.6%一、病因――結(jié)核桿菌

痰涂片抗酸染色（+）菌――約5%一、病因――結(jié)核桿菌滅菌方法

烈日曝曬2h70%酒精2min紫外線30min煮沸5min5～12%來蘇水24h

痰吐于紙上燒掉是最簡便方法一、病因――結(jié)核桿菌滅菌方法烈日曝曬2h二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展人感染結(jié)核桿菌后是否會發(fā)病？取決于入侵結(jié)核菌的數(shù)量、毒力機體免疫力和變態(tài)反應(yīng)高低二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展人感染結(jié)核桿菌后是否會發(fā)病？取決于入侵結(jié)二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展

1.原發(fā)感染——原發(fā)性肺結(jié)核

(primarytuberculosis)初次感染發(fā)病――多為小孩――缺乏免疫力、變態(tài)反應(yīng)――反應(yīng)輕、短暫Tb菌易沿淋巴、血行播散。二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展1.原發(fā)感染——原發(fā)性肺結(jié)核起病緩慢，（輕者可無癥狀）四、臨床表現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀午后低熱、乏力、納差、體重減輕、盜汗、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)

呼吸道癥狀咳嗽、咳痰、咯血（1/2～1/3）、胸痛，重者可出現(xiàn)呼吸困難

癥狀起病緩慢，（輕者可無癥狀）四、臨床表現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀午后低熱、炎性病灶毛細血管擴張；

小血管損傷或來自空洞內(nèi)的血管病破裂；

硬結(jié)鈣化機械損傷血管；結(jié)核性支氣管擴張?？┭蜓仔圆≡蠲氀軘U張；咯血原因病變范圍小、深――無體征病變范圍大,浸潤性肺結(jié)核或干酪肺炎――實變征慢性纖維空洞性肺結(jié)核――類似實變征（實變征+胸廓畸形+氣管移位）體征無特異性，多在上肺部（好發(fā)：雙上肺尖后段、下葉背段）四、臨床表現(xiàn)體征病變范圍小、深――無體征四、臨床表現(xiàn)體征五、診斷（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點（四）肺結(jié)核診斷記錄方法

五、診斷（一）診斷方法（一）診斷方法病史和臨床表現(xiàn)：結(jié)核中毒癥狀、診斷治療經(jīng)過、肺結(jié)核接觸史影像學(xué)檢查：可早期發(fā)現(xiàn)病灶，可了解病變部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展情況及療效判斷。

痰菌檢查：診斷結(jié)核最可靠依據(jù)。陽性可確診，提示開放性結(jié)核，具有傳染性。（一）診斷方法病史和臨床表現(xiàn)：結(jié)核中毒癥狀、診斷治療經(jīng)過、肺（一）診斷方法結(jié)核菌素試驗：試驗人體對結(jié)核的Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)其他實驗室檢查：Blood-R、ESR、Tb-IgG、IgM纖維支氣管鏡：主要用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷。肺活檢、刷檢、灌洗（一）診斷方法結(jié)核菌素試驗：試驗人體對結(jié)核的Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)診斷方法-X線特點浸潤病灶云霧狀、淡薄、邊緣模糊陰影

診斷方法-X線特點浸潤病灶干酪病灶密度較高、濃密不一

診斷方法-X線特點干酪病灶診斷方法-X線特點空洞病灶出現(xiàn)透光區(qū)

診斷方法-X線特點空洞診斷方法-X線特點纖維鈣化、硬結(jié)病灶斑點條索狀、結(jié)節(jié)狀、密度高、邊緣清楚

診斷方法-X線特點纖維鈣化、硬結(jié)病灶診斷方法-X線特點病變常在上肺部，多種不同性質(zhì)病變混合存在，時間長。

診斷方法-X線特點病變常在上肺部，多種不同性質(zhì)病變混合存在，時間長。診斷方法反復(fù)多次檢查（3次）涂片抗酸染色：5000~10000條/ml集菌：＜10000條/ml培養(yǎng)：生長慢，4-6周動物接種：豚鼠PCR-Tb-DNA診斷方法--痰菌檢查反復(fù)多次檢查（3次）診斷方法--痰菌檢查OT（oldtuberculin）——結(jié)核菌代謝產(chǎn)物粗提取劑，主要含結(jié)核蛋白PPD（PurifiedProteinDerivative）提純的結(jié)核蛋白衍生物常用濃度：OT5IU0.1mlPPD1:100000.1ml診斷方法-結(jié)核菌素試驗OT（oldtuberculin）——結(jié)核菌代謝產(chǎn)物粗提判斷標準：48-72h看皮膚硬結(jié)直徑（橫徑+縱徑/2）<5mm（—）5－9mm弱陽性（+）10-19mm陽性（++）20+mm或皮膚水泡、淋巴管炎強陽性（+++）結(jié)核菌素試驗判斷標準：48-72h看皮膚硬結(jié)直徑（橫徑+縱徑/2）結(jié)核菌結(jié)核菌素試驗臨床意義：5IU陽性，成年人表示曾受結(jié)核菌感染，不一定患病，（我國成年人70+%陽性）＜3歲兒童，提示有活動性結(jié)核高稀釋度（1IU）強陽性（+++），代表有活動結(jié)核5IU（－），一周后重復(fù)（增強）試驗仍（－）或100IU（－）大多可除外結(jié)核感染。結(jié)核菌素試驗臨床意義：結(jié)核菌素試驗臨床意義：

下列情況可出現(xiàn)結(jié)核菌素試驗陰性：①受結(jié)核菌感染小于四周②重癥結(jié)核病或嚴重營養(yǎng)不良③使用免疫抑制劑（激素時）④免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、結(jié)核病等）結(jié)核菌素試驗臨床意義：診斷方法-實驗室檢查血象：一般正常，淋巴分類↑，Ⅱ型WBC可↑或↓

血沉：上升提示活動性，正常者不能排除活動性

結(jié)核抗體檢測（Tb-IgG、IgM）診斷方法-實驗室檢查血象：一般正常，淋巴分類↑，Ⅱ型WB五、診斷（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點（四）肺結(jié)核診斷記錄方法

五、診斷（一）診斷方法（二）診斷程序（1）可疑癥狀者篩選：痰菌及x線檢查（2）x線異常陰影：系統(tǒng)檢查，確定是否為肺結(jié)核（3）確定有無活動性結(jié)核：x線是否有炎性成分，有無癥狀（4）是否排菌：查痰（二）診斷程序（1）可疑癥狀者篩選：痰菌及x線檢查五、診斷（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點（四）肺結(jié)核診斷記錄方法

五、診斷（一）診斷方法1998年中華結(jié)核病分會，結(jié)核病分型：1：原發(fā)型肺結(jié)核2：血行播散型肺結(jié)核3：繼發(fā)型肺結(jié)核4：結(jié)核性胸膜炎5：肺外結(jié)核（三）臨床分型及診斷要點1998年中華結(jié)核病分會，結(jié)核病分型：（三）臨床分型及診斷要1.原發(fā)型肺結(jié)核（Primarytuberculosis）包括原發(fā)綜合征、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核；

啞鈴征1.原發(fā)型肺結(jié)核（Primarytuberculosis）原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)綜合征原發(fā)灶：近胸膜處滲出性病灶，病變可大可小。CT表現(xiàn)為小葉或小葉融合性病灶結(jié)核性淋巴管炎：條索狀，可被周圍病灶掩蓋結(jié)核性淋巴結(jié)炎：肺門及縱隔淋巴結(jié)增大，CT顯示更為清楚。壓迫支氣管可引起肺不張胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)綜合征肺結(jié)核課件_002講義整理肺結(jié)核課件_002講義整理2.血行播散型肺結(jié)核急性粟粒性肺結(jié)核亞急性血行播散性肺結(jié)核慢性血行播散性肺結(jié)核2.血行播散型肺結(jié)核急性粟粒性肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核急性血行播散型肺結(jié)核大量結(jié)核菌一次或短期多次進入血液播散至肺部。表現(xiàn)為兩肺均勻分布粟粒大小的結(jié)節(jié)，密度相同，肺紋理不能顯示。透視常難以分辨。CT能較早發(fā)現(xiàn)病變。表現(xiàn)為兩肺廣泛分布1~2mm小點狀結(jié)節(jié)，密度均勻，分布均勻，與支氣管走向無關(guān)“三均勻”血行播散型肺結(jié)核急性血行播散型肺結(jié)核肺結(jié)核課件_002講義整理肺結(jié)核課件_002講義整理急性粟粒性肺結(jié)核（Miliarytuberculosis）急性粟粒性肺結(jié)核（Miliarytuberculosis

血行播散型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核少量多次血播。表現(xiàn)為大小不一，密度不同，以兩中上肺為主。陳舊性病灶可為鈣化，近期病灶表現(xiàn)為增殖或滲出“三不均勻”血行播散型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核肺結(jié)核課件_002講義整理亞急性血源播散性肺結(jié)核亞急性血源播散性肺結(jié)核3.繼發(fā)型肺結(jié)核（Postprimarytuberculosis）以浸潤病灶、干酪肺炎、纖維空洞、結(jié)核病、纖維硬結(jié)鈣化為主病變。包括浸潤型肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結(jié)核3.繼發(fā)型肺結(jié)核（Postprimarytubercul繼發(fā)型肺結(jié)核好發(fā)部位:肺尖、鎖骨下區(qū)。上葉的尖后段和下葉的背段。多型性改變干酪型肺炎結(jié)核球晚期表現(xiàn)繼發(fā)型肺結(jié)核好發(fā)部位:肺尖、鎖骨下區(qū)。上葉的尖后段和下葉的背繼發(fā)型肺結(jié)核好發(fā)部位多型性改變：不同病理時相的病灶重疊在一起干酪型肺炎結(jié)核球晚期表現(xiàn)繼發(fā)型肺結(jié)核好發(fā)部位繼發(fā)型肺結(jié)核好發(fā)部位多型性改變干酪型肺炎:可占據(jù)肺段或肺葉，其中有蟲蝕樣空洞。支氣管播散引起小葉性干酪性肺炎結(jié)核球晚期表現(xiàn)繼發(fā)型肺結(jié)核好發(fā)部位肺結(jié)核課件_002講義整理繼發(fā)型肺結(jié)核好發(fā)部位多型性改變干酪型肺炎結(jié)核球：直徑大多為2~3cm。圓形或橢圓形，境界清楚，密度均勻，也可見小空洞及鈣化（層狀、環(huán)狀或斑點狀）。周圍常有纖維增殖性病灶，稱衛(wèi)星灶晚期表現(xiàn)繼發(fā)型肺結(jié)核好發(fā)部位肺結(jié)核課件_002講義整理繼發(fā)型肺結(jié)核好發(fā)部位多型性改變干酪型肺炎結(jié)核球晚期表現(xiàn)纖維厚壁空洞，廣泛纖維化及支氣管播散灶共同存在。并有代償性肺過度充氣、支氣管擴張及肺源性心臟病繼發(fā)型肺結(jié)核好發(fā)部位肺結(jié)核課件_002講義整理右上肺浸潤性肺結(jié)核右上肺浸潤性肺結(jié)核右上肺空洞性肺結(jié)核右上肺空洞性肺結(jié)核右中肺結(jié)核球右中肺結(jié)核球右上肺干酪性肺炎右上肺干酪性肺炎慢性纖維空洞性肺結(jié)核慢性纖維空洞性肺結(jié)核病例摘要：男性，30歲，技師，因低熱伴咳嗽1個月來診。

患者于1個月前受涼后出現(xiàn)低熱，下午明顯，體溫最高不超過38℃。咳嗽，咳少量白色粘痰，無咯血和胸痛，自認為感冒，服用各種抗感冒藥和止咳藥，無明顯好轉(zhuǎn)，因工作忙未去醫(yī)院檢查，但逐漸乏力，工作力不從心，有時伴夜間盜汗。病后進食和睡眠稍差，體重稍有下降（具體未測量），二便正常。

既往體健，無結(jié)核和支氣管、肺疾患史，無藥物過敏史。平時不吸煙，有肺結(jié)核接觸史。

查體：T37.8℃，P86次／分，R20次／分，BP120／80mmHg。

一般狀況無明顯異常，無皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染，咽（－）、氣管居中。右上肺叩診稍濁，語顫稍增強，可聞及支氣管肺泡呼吸音和少量濕性啰音，心腹檢查未見異常。

實驗室檢查：Hb130g／L，WBC9.0×109／L，N68%，L32%，PLTl38×109／L，ESR35mm／h；尿常規(guī)（－），糞便常規(guī)（－），PPD試驗強陽性。

病例摘要：男性，30歲，技師，因低熱伴咳嗽1個月來診。

2.鑒別診斷

（1）肺癌多見于老年男性，長期大量吸煙者，多為刺激性干咳?；颊呗钥人裕忍?，低熱，消瘦、乏力，應(yīng)考慮該病可能。但患者年紀較輕，無吸煙史，無腫瘤家族史，查胸片，痰找腫瘤細胞，腫瘤標記物檢查以除外。

（2）肺炎球菌肺炎本病多起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、咳鐵銹色痰，抗生素治療有效，血白細胞多明顯升高。與本患者不符，考慮本病可能性較小?？蛇M一步完善病原學(xué)檢查以除外。

（3）肺膿腫多起病急，病變多位于下葉，咳嗽有大量膿臭痰，血白細胞多升高，抗生素治療有效。胸片可見空洞，多伴液平。與患者不符，考慮本病可能性較小，可查胸片以進一步除外。

2.鑒別診斷

（1）肺癌多見于老年男性，長期大量吸煙者其診斷依據(jù)是：

（1）青年男性，慢性病程

（2）午后低熱伴咳嗽，咳少量白粘痰1個月，盜汗，飲食，睡眠差，體重略下降。

（3）既往有肺結(jié)核接觸史。

（4）查體T37.8℃，右上肺叩診稍濁，語顫稍增強，可聞及支氣管肺泡呼吸音和少量濕性啰音。

（5）輔助檢查白細胞不高，ESR增高，PPD試驗強陽性。

其診斷依據(jù)是：

（1）青年男性，慢性病程

（2）午后肺結(jié)核課件_002講義整理病歷摘要：

女性25歲，間斷低熱、乏力、咳嗽一個月。一月來無誘因出現(xiàn)咳嗽、咳少量白痰，無痰中帶血，自覺午后發(fā)熱，多次自測體溫不超過38.0℃，乏力，盜汗，食欲較差，體重有所下降，口服消炎藥治療效果不明顯。

考樂網(wǎng)既往體健，無結(jié)核病接觸史，無肝炎、肺結(jié)核病史，無藥物過敏史。體檢：T37.5℃P79次/分R22次/分BP120/70mmHg.慢性病容，消瘦、淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。右上肺呼吸音粗，未聞及水泡音，心率79次/分，律齊，腹軟，肝、脾末觸及。輔助檢查：血常規(guī)：Hbl25g/LWBC8×109/L；胸片：右上肺絮狀陰影，邊緣模糊。病歷摘要：

肺結(jié)核課件_002講義整理4.結(jié)核性胸膜炎（TuberculousPleurisy）包括干性、滲出性、結(jié)核性膿胸；4.結(jié)核性胸膜炎（TuberculousPleurisy五、診斷（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點（四）肺結(jié)核診斷記錄方法

五、診斷（一）診斷方法（四）肺結(jié)核診斷記錄方法病變部位、范圍:以二、四前肋內(nèi)端下緣作水平線，將肺分為上、中、下肺野。（四）肺結(jié)核診斷記錄方法病變部位、范圍:以二、四前肋內(nèi)端下緣痰菌結(jié)果涂（+）（－），集（+）（－），培（+）（－），未查，無痰

化療史

初治：既往未用抗結(jié)核前治療，或用藥時間＜1月新發(fā)病例。

復(fù)治：既往抗結(jié)核1月以上新發(fā)病例、復(fù)發(fā)病例、初治失敗病例

（四）肺結(jié)核診斷記錄方法痰菌結(jié)果化療史（四）肺結(jié)核診斷記錄方法記錄舉例：

繼發(fā)型肺結(jié)核雙上涂（＋）復(fù)治（四）肺結(jié)核診斷記錄方法記錄舉例：（四）肺結(jié)核診斷記錄方法肺結(jié)核課件_002講義整理病例摘要：男性，23歲，工人，因高熱、咳嗽5天急診入院。患者5天前洗澡受涼后出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達40℃，伴咳嗽、咳痰，痰少呈鐵銹色，無痰中帶血，無胸痛。門診給口服先鋒霉素Ⅵ及止咳、退熱劑3天后不見好轉(zhuǎn)，體溫仍波動于38.5℃至40℃，病后納差，睡眠不好，大、小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，無藥物過敏史。個人史和家族史無特殊。查體：T39℃，P100次/分，R20次/分，BP120／80mmHg。急性熱病容，神志清楚，無皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染，咽（-），氣管居中。右中下肺叩濁音，語顫增強，可聞濕性啰音，叩診心界不大，心率100次/分，律齊，無雜音。腹平軟，肝脾未及，病理反射未引出。實驗室檢查：Hb140g／L，WBCl2×109／L，N82%，Ll8%，PLT180×109／L；尿常規(guī)（-）；糞便常規(guī)（-）胸部X線片示：右肺中葉野片狀密度增高影。病例摘要：男性，23歲，工人，因高熱、咳嗽5天急診入院。診斷依據(jù)是：（1）青年男性，急性病程。（2）著涼后突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰。（3）既往無殊。（4）查體體溫39℃，急性熱病容，右中下肺叩濁音，語顫增強，可聞及濕性啰音。（5