急性胰腺炎治療-課件

急性胰腺炎的診治

急性胰腺炎的診治急性胰腺炎的定義急性胰腺炎是胰酶在胰腺內被激活而發(fā)生自身消化的化學性炎癥。臨床上可分為輕型和重型，前者多見，占80%左右，預后良好；后者少見，但病情嚴重，死亡率達10%-20%。急性胰腺炎的定義急性胰腺炎是胰酶在胰腺內急性胰腺炎病因膽道結石：占50%-60%。酒精：占14%。創(chuàng)傷性：ERCP、外傷、胃及胰腺手術等。代謝因素：高鈣血癥、高脂血癥。其它：妊娠、腮腺炎后、藥物等。特發(fā)性：占20%左右。急性胰腺炎病因膽道結石：占50%-60%。膽總管結石膽總管結石急性胰腺炎分類病理分類法：水腫型和壞死型。病因分類法：膽石性、酒精性、家族高脂血癥性、外傷性等。臨床分類法：輕型胰腺炎和重癥胰腺炎。急性胰腺炎分類病理分類法：水腫型和壞死型。輕型急性胰腺炎急性起病，常有嘔吐、腹脹、體溫不同程度升高、心率加快、白細胞計數(shù)上升、血或尿淀粉酶升高。無臟器功能障礙，不存在胰腺壞死、膿腫或假性囊腫。對臨床治療反應良好，癥狀、體征和實驗室指標可迅速恢復正常。輕型急性胰腺炎急性起病，常有嘔吐、腹脹、體溫不同程度升高、心重癥急性胰腺炎急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等并發(fā)癥，或兩者兼有。腹部體征包括明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱和消失?？砂榘l(fā)一個和多個臟器功能障礙，也可伴有嚴重的代謝紊亂，包括高血糖、低血鈣。重癥急性胰腺炎急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或暴發(fā)性急性胰腺炎發(fā)病后很快出現(xiàn)臟器功能障礙，常規(guī)治療不能阻止病情惡化，死亡率極高。腹膜后有嚴重的胰外侵犯，存在過度胰酶激活和大量炎性滲出。可合并腹腔間隔室綜合征，加劇臟器功能衰竭。機制：在持續(xù)而嚴重的致病因子作用下，導致細胞因子和炎癥介質過度釋放及全身毛細血管滲漏綜合征。暴發(fā)性急性胰腺炎發(fā)病后很快出現(xiàn)臟器功能障礙，常規(guī)治療不能阻止急性胰腺炎分期急性反應期：自發(fā)病至兩周左右，常有休克、腎衰、呼衰、腦病等主要并發(fā)癥。全身感染期：2周-2月左右，以全身細菌感染、深部真菌感染（后期）或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。殘余感染期：2-3月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜殘腔，常常引流不暢，伴有消化道瘺。急性胰腺炎分期急性反應期：自發(fā)病至兩周左右，常有休克、腎衰、急性胰腺炎臨床診斷典型上腹痛血清淀粉酶和/或脂肪酶≥正常上限3倍以上CT特征性的影像學改變◆具備上述2項即可診斷AP急性胰腺炎臨床診斷典型上腹痛SAP臨床評分系統(tǒng)Ranson’sign3APACHE-Ⅱ8SAP臨床評分系統(tǒng)Ranson’sign3Ranson’s標準InadmissionDuringinitial48hAge>55years.Hctdecreaseof>10vol%WBC>16.0109/L..BUNincreaseof>5mg/dlGlucose>11.1mmol/L..Ca2+<2..0mmol/LLDL>350u/L.Pao2<60mmHgAST>250u/L.Basedeficit>4mEq/L.Fluidsequestration>6L

Ranson’s標準Inadmission

重癥急性胰腺炎影像學檢查急診B超：應在24-48hr實施，主要了解AP是否系膽囊結石所引起。急診CT：重癥AP應做增強CT掃描，了解胰腺壞死的部位、程度以及胰外侵犯范圍。但下列兩種情況CT不做增強掃描：

1.Cr>2mg/L。

2.對碘劑過敏。MRI：價值與CT相同。ERCP：僅用于總膽管結石導致的膽源性AP。重癥急性胰腺炎影像學檢查急診B超：應在24-48hr實施，主膽源性急性胰腺炎(入院時)男性，47歲Ransonsigns:4CT平掃見胰腺彌漫性腫大，胰周有大量液體積聚。膽源性急性胰腺炎(入院時)男性，47歲膽源性急性胰腺炎(13天后)胰頸和胰尾見液性壞死胰尾周圍脂肪結節(jié)壞死膽源性急性胰腺炎(13天后)胰頸和胰尾見液性壞死膽源性急性胰腺炎(23天后)23天后，增強CT原壞死處形成假性囊腫膽源性急性胰腺炎(23天后)23天后，增強CT原壞死處形成假Balthazar-RansonGradingSystemA:Normalappearingpancreas.B:Focalordiffuseenlargementofthepancreas.C:Pancreaticglandabnormalitiesassociatedwithmildperipancreaticinflammatorychanges(“Stranding”).D:Fluidcollectioninasinglelocation,usuallywithintheanteriorpararenalspace.E:Twoormorefluidcollectionsnearthepancreasand/orthepresenceofgasinoradjacenttothepancreas.nBalthazar-RansonGradingSysteBalthazar-Ranson(C級)Balthazar-Ranson(C級)Balthazar-Ranson(D級)Balthazar-Ranson(D級)Balthazar-Ranson(E級)Balthazar-Ranson(E級)Blackbars=complicationswhitebars=mortality.Blackbars=complications局部并發(fā)癥-急性液體積聚發(fā)生于胰腺炎病程早期，為于胰腺內或胰周，無囊壁包裹的液體積聚。輕型或重癥AP均可發(fā)生.通常靠影像學檢查（B超、CT）發(fā)現(xiàn)。影像學上為無明顯囊壁包裹的急性液體積聚。急性液體積聚多會自行吸收，少數(shù)可發(fā)展為急性胰腺假性囊腫或胰腺膿腫。局部并發(fā)癥-急性液體積聚發(fā)生于胰腺炎病程早期，為于胰腺內或急性液體積聚急性液體積聚局部并發(fā)癥-胰腺壞死指胰腺實質的彌漫性或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死。胰腺壞死可分為感染性胰腺壞死和無菌性胰腺壞死。增強CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法:胰腺實質無強化區(qū)≥3cm或30%胰腺無強化。局部并發(fā)癥-胰腺壞死指胰腺實質的彌漫性或局灶性壞死，伴有胰急性胰腺炎治療-課件胰腺壞死與死亡率、并發(fā)癥Blackbars=complicationswhitebars=mortality.胰腺壞死與死亡率、并發(fā)癥Blackbars=compl局部并發(fā)癥-急性胰腺假性囊腫急性胰腺炎后形成的有纖維組織或肉芽囊壁包裹的胰液積聚。假性囊腫的形成通常需要4周，其囊液富含胰酶。大多數(shù)假性囊腫是無菌的，當繼發(fā)感染，假性囊腫改稱胰腺膿腫。多數(shù)假性囊腫通過影像學檢查確定診斷。局部并發(fā)癥-急性胰腺假性囊腫急性胰腺炎后形成的有纖維組織或肉急性胰腺假性囊腫急性胰腺假性囊腫局部并發(fā)癥-胰腺膿腫發(fā)生于急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿，含少量或不含胰腺壞死組織。發(fā)生于急性胰腺炎后期，常在發(fā)病后4-6周形成。胰腺膿腫多數(shù)情況下是由局灶性壞死液化繼發(fā)感染而形成，少數(shù)由假性囊腫合并感染所致。有膿液存在，細菌或真菌培養(yǎng)陽性，含極少或不含胰腺壞死組織，這有別于感染性壞死。局部并發(fā)癥-胰腺膿腫發(fā)生于急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿，急性胰腺炎治療-課件急性胰腺炎的鑒別診斷腸系膜缺血或梗死胃、十二指腸潰瘍穿孔小腸梗阻膽絞痛下壁心肌梗死宮外孕主動脈夾層急性胰腺炎的鑒別診斷腸系膜缺血或梗死高淀粉酶血癥胰腺疾病ERCP和膽總管結石急性胃腸炎炎癥性腸病活動性肝炎和肝硬化糖尿病酮癥酸中毒高淀粉酶血癥胰腺疾病高淀粉酶血癥惡性腫瘤-肺癌、卵巢癌、骨肉瘤、結腸癌、多發(fā)性骨髓瘤等。巨淀粉酶血癥-SLE、類風關、惡性腫瘤，也見于少數(shù)正常人。S-淀粉酶升高為主的疾病-唾液腺疾病、肺炎、異位妊娠破裂、神經(jīng)性厭食等。高淀粉酶血癥惡性腫瘤-肺癌、卵巢癌、骨肉瘤、結腸癌、多發(fā)性骨重癥急性胰腺炎的監(jiān)測下列指標提示病情嚴重1.循環(huán)系統(tǒng)：收縮壓<12mmHg,HR>130次/分，有心律失常。2.呼吸系統(tǒng)：PaO2<60mmHg,R>35次/分，呼吸困難，可能存在ARDS。3.腎功能：尿量<50ml/h，血尿素氮和肌酐明顯升高。4.神經(jīng)系統(tǒng)：意識障礙（胰性惱?。?.消化系統(tǒng)：腹部膨脹，有血性腹水，彌漫性腹膜炎和麻痹性腸梗阻。6.生化指標：血糖>11.0mmoi/L;血鈣<2.0mmol/L重癥急性胰腺炎的監(jiān)測下列指標提示病情嚴重急性胰腺炎的一般治療原則禁食、胃腸減壓?？刂铺弁囱a充液體，維持水、電解質平衡。營養(yǎng)支持--禁食1周以上需EN或TPN急性胰腺炎的一般治療原則禁食、胃腸減壓。MAP的處理原則補充液體監(jiān)測病情變化MAP的處理原則

膽源性胰腺炎的治療有膽道梗阻者，應該急診手術或早期手術。手術方法首選ERCP+EPT。無條件做內鏡治療時作開腹手術，包括膽囊切除，總膽管切開取石T管引流，根據(jù)病情可加作小網(wǎng)膜胰腺引流。無膽道梗阻，行非手術治療。待病情緩解后，于出院前為病人作膽結石手術，以免出院后復發(fā)。膽源性胰腺炎的治療有膽道梗阻者，應該急診手術或早期手術。非膽源性重癥急性胰腺炎的治療首先判斷是否感染臨床診斷：T>38.5℃,WBC>15109,體檢有明顯腹膜炎體征，腹膜刺激癥狀大于兩個象限。細針穿刺：CT導引下細針穿刺涂片或培養(yǎng)找到細菌者。非膽源性重癥急性胰腺炎的治療首先判斷是否感染非手術治療-未感染患者禁食胃腸減壓抗胰酶藥物非手術治療-未感染患者禁食非手術治療-未感染患者

補充晶體和膠體及糾正電解質營養(yǎng)支持：TPN和/或EN非手術治療-未感染患者非手術治療-未感染患者預防感染：應選用能透過血胰屏障的抗生素，如喹諾酮類、泰能、甲硝唑。腹脹可用生大黃15克胃管內灌注，每天兩次；中藥皮硝500克全腹外敷，每天兩次。腹腔大量積液伴嚴重毒血癥狀可加作腹腔灌洗。非手術治療-未感染患者預防感染：應選用能透過血胰屏障的抗生素急性膽源性胰腺炎內鏡治療急性胰腺炎不是ERCP的禁忌癥重癥ABP伴膽道梗阻在48hr內行急診ERCP治療已成一線治療方案輕癥ABP一般不推薦在急性發(fā)作時行ERCP，在發(fā)作過后2-4周內行膽囊切除。急性膽源性胰腺炎內鏡治療急性胰腺炎不是ERCP的禁忌癥ABP介入治療指征T≥38℃血清膽紅素≥2.2mg/dl膽管擴張≥11mmB超提示膽管結石ABP介入治療指征T≥38℃ABP內鏡治療方法ERCP+EST+取石ERCP+EST+取石+ENBDERCP+ENBDABP內鏡治療方法ERCP+EST+取石內鏡治療ABP療效縮短平均住院天數(shù)死亡率下降并發(fā)癥發(fā)生率降低內鏡治療ABP療效縮短平均住院天數(shù)手術治療-伴感染患者加強治療：根據(jù)病原菌體外藥敏結果換用針對性強效抗生素治療、增加強效胰酶抑制劑和加強支持療法，觀察24hr。如病情繼續(xù)惡化，應立即作外科手術治療。手術方法：主要為胰腺壞死組織清除術、小網(wǎng)膜囊局部引流加持續(xù)灌洗，腹膜后侵犯嚴重者，加作后腹膜引流。壞死廣泛、感染十分嚴重時加作胃、腸造瘺。有膽道感染時作膽總管引流。手術治療-伴感染患者加強治療：根據(jù)病原菌體外藥敏結果換用全身并發(fā)癥的處理休克-迅速補液，必要時輸入白蛋白。ARDS-血氣分析監(jiān)測，合理氧療，呼吸機輔助呼吸(PEEP)保持Pao2>60mmHg,氧飽和度>90%以上。腎衰-腹膜透析或血液透析。低鈣血癥-靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml/次，每天1-3次。高糖血癥-血糖>11.0mmol/L時應使用小劑量胰島素持續(xù)靜脈點滴。全身并發(fā)癥的處理休克-迅速補液，必要時輸入白蛋白。急性液體積聚80%-85%自行吸收10%-20%發(fā)展成假性囊腫或胰腺膿腫急性期無需處理急性液體積聚胰腺假性囊腫的處理囊腫＜6cm，無癥狀，不處理，隨訪觀察；囊腫＜6cm，但出現(xiàn)癥狀或體積增大，行外引流或內引流囊腫＞6cm，手術或內引流胰腺假性囊腫的處理囊腫＜6cm，無癥狀，不處理，隨訪觀察；胰腺膿腫的處理高熱不退、持續(xù)腹痛、上腹部包塊；穿刺有膿液存在，細菌或真菌培養(yǎng)陽性；B超和/或CT證實確有膿腫形成者.

立即作手術引流胰腺膿腫的處理高熱不退、持續(xù)腹痛、上腹部包塊；SAP的營養(yǎng)支持TPNENSAP的營養(yǎng)支持TPNTPN配方50%～60%碳水化合物20%～30%脂肪15%～20%蛋白質TPN配方50%～60%碳水化合物腸外營養(yǎng)的實施由醫(yī)師和護士組成專門營養(yǎng)小組全營養(yǎng)混合液(TNA)的配制-3L袋輸液途徑：周圍或中心靜脈；后者多采用頸內靜脈或鎖骨下靜脈輸注速度：24hr連續(xù)均勻、緩慢點注腸外營養(yǎng)的實施由醫(yī)師和護士組成專門營養(yǎng)小組急性胰腺炎治療-課件腸內營養(yǎng)(EN)的必要性改善腸粘膜屏障功能，提供谷氨酰胺等腸粘膜細胞所需要的組織特需營養(yǎng)。促進腸蠕動功能的恢復，加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)，促使胃腸道激素的分泌腸內營養(yǎng)(EN)的必要性改善腸粘膜屏障功能，提供谷氨酰胺等腸腸內營養(yǎng)的目的減少細菌移位提供腸道營養(yǎng)、增強免疫功能維護腸粘膜屏障功能腸內營養(yǎng)的目的減少細菌移位腸內營養(yǎng)對胰腺分泌的影響腸內營養(yǎng)的組成蛋白質、脂肪能刺激胰腺分泌，碳水化合物影響較小。腸內喂養(yǎng)部位空腸管飼對胰腺幾無刺激。腸內營養(yǎng)對胰腺分泌的影響腸內營養(yǎng)的組成早期腸內營養(yǎng)的可行性

Eatock等對26例SAP患者在人院后48h內即通過鼻小腸管給予EN，有22例患者能很好的耐受，所有患者在EN的過程中，EN末使AP的病情惡化，提示對SAP患者早期進行EN是安全的。

—EatockFC.Nasogastricfeedinginsevereacutepancreatitismaybepracticalandsafe.IntJpancreatol,2000，28:23-29．早期腸內營養(yǎng)的可行性Eatock等對26例SAP患者在人腸內營養(yǎng)途徑經(jīng)內鏡或X線透視