9例gelman綜合征病例報(bào)告

9例gelman綜合征病例報(bào)告

吉爾曼綜合征（gis）是一種正常的染色體隱性遺傳疾病。它具有正常血壓、低鉀、低鎂、低尿鈣、代謝性堿性中毒、高腎素-血管緊張素等特征。由于它與bart綜合征的臨床表現(xiàn)相似，曾被認(rèn)為是bart綜合征的輕度或異常類型。近年來(lái)的研究表明，它們具有不同的遺傳、病理生理基礎(chǔ)和臨床生化特征。以下回顧分析我院9例GitS患者的臨床特點(diǎn),以提高認(rèn)識(shí),早期診斷和治療。入院時(shí)病情、年齡、方法1.對(duì)象:經(jīng)解放軍總醫(yī)院病案室計(jì)算機(jī)檢索,1980年1月1日-2005年12月1日住院診斷為GitS的病人共9例。其中男性8例,就診時(shí)年齡14～33(19.6±3.7)歲;女性1例,就診時(shí)年齡15歲;男:女=8:1;病程4個(gè)月～17(3.5±5.4)年;所有患者均無(wú)明確的家族史;身高(171±8)cm,體重(63.4±13.8)kg,體重指數(shù)(21.5±3.93)kg/m2。2.方法:回顧分析所有患者入院時(shí)血?dú)?、腎功能、血尿電解質(zhì)、空腹血糖水平;行臥立位試驗(yàn)測(cè)定血漿中腎素活性(plasmareninactivity,PRA)、血管緊張素Ⅱ(angiotensinⅡ,ATⅡ)、醛固酮(aldosterone,Ald)水平,尿Ald水平,測(cè)定24h尿肌酐(creatinine,Cr),計(jì)算尿鈣肌酐分子比(尿Ca/Cr)。并行雙腎B超。2例患者在簽署知情同意書后,行腎穿刺活檢。血鎂及腎b超1.臨床表現(xiàn):9例患者均以“低血鉀原因待查”收入院。其中只有1例患者在外院初步診斷為GitS,其余患者均未明確診斷。臨床表現(xiàn):雙下肢無(wú)力(9/9),發(fā)作性四肢軟癱(4/9),多飲、多尿(5/9),夜尿增加(4/9),手足抽搐(3/9),心悸、胸悶(2/9),體重下降(2/9),頭暈(1/9),食欲減退(1/9)。入院時(shí)血壓:收縮壓90～130mmHg(1mmHg=0.133kPa);舒張壓60～80mmHg。2.實(shí)驗(yàn)室檢查:生化檢查:9例病人病程中最低血鉀為(2.26±0.34)mmol/L,入院時(shí)血鉀2.22～3.26(2.68±0.36)mmol/L,24h尿鉀均高于正常,為30.6～152(75.0±39.1)mmol/24h;CO2結(jié)合力(CO2CP)(28.40±3.78)mmol/L,血?dú)夥治?pH7.45±0.02,堿剩余(BE)(6.20±2.32)mmol/L,結(jié)果顯示均為高尿鉀、低血鉀代謝性堿中毒;所有患者住院期間最低血鎂為(0.51±0.13)mmol/L,均低于0.66mmol/L,入院時(shí)血鎂(0.58±0.08)mmol/L,9例患者中有7例測(cè)定24h尿鎂,1.43～7.30(2.86±2.11)mmol/24h;9例血鈉、氯、鈣、空腹血糖、腎功能均正常,血Cr(68.60±14.60)μmol/L,血鈉(140.00±3.28)mmol/L,血氯(95.90±4.78)mmol/L,血鈣(2.51±0.11)mmol/L;24h尿鈣(1.52±0.98)mmol/24h,其中8例<2.5mmol/24h;5例患者同時(shí)測(cè)定尿Cr,尿Ca/Cr均小于0.2(0.10±0.04,0.03～0.13)。激素測(cè)定:見表1。所有患者臥、立位PRA、ATⅡ均高于正常;9例患者中4例血Ald在正常范圍,5例患者24h尿Ald高于正常,3例在正常范圍,1例未測(cè)定24h尿Ald,該患者臥立位血Ald很高,臥位血Ald959.6pmol/L,立位血Ald高達(dá)1893.0pmol/L。3.腎臟B超:所有患者住院期間均行腎臟B超檢查,其中6例正常,2例患者左側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)(未治療),1例患者顯示雙腎彌漫性損害。4.腎活檢:9例患者中2例在簽署知情同意書后,行B超引導(dǎo)下腎穿刺活檢,均有明確的腎小球旁器細(xì)胞增生。5.治療:9例患者均給予補(bǔ)鉀治療,每日口服氯化鉀1.5～6.0g。6例給予消炎痛75～150mg/d,7例給予門冬氨酸鉀鎂片(每片含門冬氨酸鎂0.14g,門冬氨酸鉀0.158g)6片/d,1例給予安體舒通120mg/d。其中1例單純氯化鉀治療,1例氯化鉀和消炎痛聯(lián)用,1例氯化鉀和門冬氨酸鉀鎂片聯(lián)用,5例氯化鉀、消炎痛和門冬氨酸鉀鎂片聯(lián)用,1例氯化鉀、安體舒通和門冬氨酸鉀鎂片聯(lián)用。治療后癥狀均有所緩解,但住院期間治療后復(fù)查血鉀為(2.78±0.53)mmol/L,血鉀高于3.5mmol/L的僅1例,4例患者復(fù)查血鎂仍低于0.66mmol/L[(0.59～0.62)mmol/L]。其他血鉀性疾病1966年Gitelman首次報(bào)道3例血壓正常、代謝性堿中毒、血漿腎素和醛固酮水平增加、低鉀血癥、低鎂血癥、血鈣正常和低尿鈣的病例,命名為Gitelman綜合征,又稱為家族性低鉀、低鎂血癥。其患病率尚不清楚,國(guó)外學(xué)者認(rèn)為高于Bartter綜合征的患病率,約1～2/1000000。但國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。我們回顧性分析解放軍總醫(yī)院1980-2005年確診的9例GitS患者,其中僅1例在外院初步診斷為GitS,說(shuō)明臨床醫(yī)生尚缺乏對(duì)GitS的充分認(rèn)識(shí),而造成漏診和誤診。雖然其與Bartter綜合征均屬于常染色體隱性遺傳疾病,但由于兩者遺傳學(xué)基礎(chǔ)不同,它們?cè)谂R床表現(xiàn)、生化改變、治療及預(yù)后等方面存在區(qū)別,我們通過(guò)對(duì)收治的9例GitS患者臨床特點(diǎn)的分析總結(jié),以期提高對(duì)GitS的認(rèn)識(shí)和診治水平。GitS為常染色體隱性遺傳性疾病,其病因?yàn)榫幋a噻嗪類敏感的同向轉(zhuǎn)運(yùn)子(thiazidesensitivesodiumchloridecotransporter,Na-Clcotransporter,NCCT)基因發(fā)生突變。在人類,編碼NCCT的基因位于16q13。NCCT基因(人類為SLC12A3)變異導(dǎo)致其編碼的NCCT功能障礙,引起遠(yuǎn)曲小管Na+和Cl-的重吸收障礙,水丟失過(guò)多使細(xì)胞外液容量減少,從而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),通過(guò)在遠(yuǎn)曲小管和集合管刺激鉀離子的分泌而導(dǎo)致低鉀血癥;而醛固酮水平的增加又進(jìn)一步增加鉀的排泄。GitS患者往往伴有低尿鈣,尿鈣排泄減低的機(jī)制主要與腎小管鈣重吸收增加有關(guān)。GitS低鎂血癥的機(jī)制尚不清楚,可能是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活后,在醛固酮的作用下,管腔側(cè)Na+重吸收增加,引起管腔側(cè)負(fù)電位,通過(guò)Mg2+/Ca2+交換增加,導(dǎo)致尿鎂排泄增加,血鎂降低。GitS通常發(fā)病年齡晚,多在青春后期或成年后起病,GitS患者一般無(wú)癥狀,或者僅表現(xiàn)為四肢及全身乏力、麻木,神經(jīng)肌肉的主訴如肌肉痙攣、手足抽搐,多飲、多尿不明顯,有時(shí)僅有夜尿次數(shù)增加,生長(zhǎng)發(fā)育一般不受影響。部分患者有軟骨鈣質(zhì)沉積,表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)腫脹疼痛,現(xiàn)認(rèn)為與低血鎂有關(guān)。大多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血鉀低,腎濃縮功能正?；蜉p度受損,也可因關(guān)節(jié)軟骨鈣質(zhì)沉著癥造成關(guān)節(jié)疼痛就診時(shí)發(fā)現(xiàn)。GitS生化特點(diǎn)為低血鉀性代謝性堿中毒、低尿鈣、低血鎂、高尿鎂。Bettinelli等分析Bartter綜合征與GitS尿鈣排泄特點(diǎn),GitS患者尿Ca/Cr≤0.2,而Bartter綜合征患者尿Ca/Cr>0.2。GitS患者100%有低血鎂、腎臟鎂排泄過(guò)多;而血清總鈣和離子鈣濃度基本正常。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道合并低鈣血癥者僅2例。GitS激素測(cè)定表現(xiàn)為高腎素、高醛固酮血癥,腎活檢病理特征為腎小球旁器細(xì)胞增生,但GitS醛固酮也可以是正常的。這一點(diǎn)與Bartter綜合征一致。Bartter綜合征的血前列腺素(PG)E2往往是升高的,而GitS患者血PGE2大多正常,據(jù)此有作者認(rèn)為應(yīng)用環(huán)氧化酶抑制劑對(duì)GitS無(wú)效。因此,臨床上具有上述臨床表現(xiàn),生化檢查顯示低血鉀性代謝性堿中毒,尿鈣<2mmg·kg-1·d-1·(或尿Ca/Cr<0.2),血鎂<0.66mmol/L,尿鎂>2mmol/24h;激素測(cè)定提示繼發(fā)性醛固酮增多癥,病理檢查提示腎小球旁器增生,即可診斷為GitS。本組9例患者,就診年齡在14～25歲,男性明顯多于女性。所有患者均有不同程度的無(wú)力,約半數(shù)患者具有發(fā)作性四肢軟癱、多飲、多尿、夜尿增加,其他伴隨癥狀包括心悸、胸悶、體重下降、頭暈、食欲減退等。本組患者有3例具有發(fā)作性手足抽搐,查血鈣均正常,未發(fā)作時(shí)游離鈣也正常,患者手足抽搐的原因可能是嚴(yán)重低鎂血癥抑制了甲狀旁腺激素(PTH)的合成和釋放、腎臟和骨骼對(duì)PTH的作用產(chǎn)生抵抗以及嚴(yán)重低鎂血癥損害了不依賴于PTH的骨鈣釋放有關(guān);另外,代謝性堿中毒時(shí),血漿中鈣與白蛋白結(jié)合增加,游離鈣水平相對(duì)下降也可能是GitS患者發(fā)生發(fā)作性抽搐的原因。所有患者血漿腎素活性和血管緊張素Ⅱ均升高,2例行腎活檢顯示腎小球旁器增生。有1例患者腎B超顯示慢性腎損害,考慮可能與患者長(zhǎng)期低血鉀有關(guān)(該患者病史長(zhǎng)達(dá)17年)。另有2例患者腎上腺B超顯示左側(cè)腎上腺結(jié)節(jié),病理性質(zhì)不明,是否與GitS有關(guān)尚不清楚。目前GitS的治療主要是減輕癥狀,糾正血清電解質(zhì)異常。由于GitS很少有明顯的臨床癥狀,因此有學(xué)者建議先不予藥物治療,只進(jìn)行追蹤觀察;但大多數(shù)患者仍需補(bǔ)充鎂劑,這有助于糾正低鎂血癥,預(yù)防手足抽搐,同時(shí)也能糾正低血鉀、酸堿失衡和低尿鈣;補(bǔ)充鎂劑也可以抑制軟骨鈣化的發(fā)展。本病低血鉀較難糾正,治療以補(bǔ)鉀為主,飲食上需避免高鈉飲食。應(yīng)在補(bǔ)充鉀鹽前或同時(shí)糾正鎂缺乏,才能使患者血鉀升高;但由于鎂劑吸收差而且不斷經(jīng)尿液排泄,而大劑量補(bǔ)鎂又會(huì)引起腹瀉,因此補(bǔ)充鎂劑的療效往往不盡如人意。國(guó)外有學(xué)者建議應(yīng)用MgCl2,因?yàn)榭梢酝瑫r(shí)補(bǔ)充尿Cl的丟失;但目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)采用門冬氨酸鉀鎂片,療效還需要進(jìn)一步進(jìn)行長(zhǎng)期的觀察。有學(xué)者推薦采用環(huán)氧化酶抑制劑如消炎痛,并認(rèn)為療效與消炎痛的劑量有關(guān)。也有學(xué)者認(rèn)為GitS患者PGE2水平正常,環(huán)氧化酶抑制劑治療無(wú)效。醛固酮受體阻斷劑如安體舒通、遠(yuǎn)曲小管NaCl轉(zhuǎn)運(yùn)阻滯劑如氨苯蝶啶以及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶、血管緊張素受體拮抗劑等也可以用于GitS的治療。本組9例患者均給予補(bǔ)鉀和(或)聯(lián)合應(yīng)用消炎痛、門冬氨酸鉀鎂、安體舒通等治療,多數(shù)患者出院時(shí)血鉀仍低于正常。僅1例氯化鉀、安體舒通和門冬氨酸鉀鎂片聯(lián)用的患者血鉀上升至3.5mmol/L以上。可能原因是復(fù)查電解質(zhì)時(shí)治療時(shí)間較短,同時(shí)也表明GitS患者的低血鉀、