中西醫(yī)結(jié)合治療惡性黑色素瘤的經(jīng)驗(yàn)

中西醫(yī)結(jié)合治療惡性黑色素瘤的經(jīng)驗(yàn)

黑色素瘤屬于中醫(yī)學(xué)的“黑相”、“陰虛”和“惡傷口”范疇，發(fā)病率為1.5.14.28和10萬。該病以中老年居多,易發(fā)生局部擴(kuò)展、淋巴及血行轉(zhuǎn)移;手術(shù)治療效果雖好,但復(fù)發(fā)率高;化療有一定療效,但生存期短;免疫治療、內(nèi)分泌治療效果均不理想。20年來,筆者以中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合方法診治惡性黑色素瘤積累了一定的經(jīng)驗(yàn),茲介紹驗(yàn)案三則如下。1陽(yáng)和湯治療黑色素瘤姜××,女,68歲?；颊?002年10月大便夾少量黏液膿血,有肛門下墜感;直腸指診:肛管直腸后壁有一2cm×1.5cm腫塊,指套染少量暗紅色血液;直腸鏡活檢病理證實(shí):肛管直腸惡性黑色素瘤。在無錫市第四人民醫(yī)院連續(xù)硬膜外麻醉下行Miles術(shù),見病變侵及腸壁肌層,淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。術(shù)后以DTIC為主方案化療6個(gè)周期。2004年2月,患者前胸壁及兩腋下出現(xiàn)多發(fā)性腫塊,并逐漸增大,其中最大的一個(gè)5cm×8cm大,色青黑并可見到青絲血縷;病人時(shí)有嗆咳,痰夾血絲;胸片及胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶,病灶大小不一。病人畏寒、低熱、消瘦、厭食,舌淡紫,苔薄白膩,脈細(xì)?？ㄖZ夫斯基生活質(zhì)量評(píng)分60分。證屬脾腎兩虛,寒痰瘀結(jié)。先予健脾開胃法入門,半月后病人食欲開、膩苔漸化,再主與陽(yáng)和溫腎:制附子(先煎45分鐘)從4g開始逐漸增至10g,生熟地均從10g增至20g,鹿角霜10g,桂枝4g,姜炭6g,炙麻黃6g,白芥子10g,青蒿15g,姜黃6g,參三七粉6g,山慈姑10g,夏枯草10g,海浮石30g,蒼術(shù)8g,生甘草6g。治療中曾出入延胡索30g、黃柏10g、象貝母10g、山梔10g、玄參10g,配合支持療法。1月半后胸部腫塊均有不同程度縮小,主病灶縮小至3cm×4cm大,并一直穩(wěn)定至今,咳嗽、咯血止,雙肺未出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移灶,卡諾夫斯基生活質(zhì)量評(píng)分80分。按:原發(fā)性肛管直腸惡性黑色素瘤臨床少見,約占所有惡性黑色素瘤的1%,占直腸惡性腫瘤的1.66%。對(duì)于該病組織來源,目前有兩種觀點(diǎn),一種觀點(diǎn)認(rèn)為該病起源于直腸粘膜下,因?yàn)楹谏丶?xì)胞來自胚胎時(shí)神經(jīng)嵴干細(xì)胞,胃腸道粘膜、中樞及外神經(jīng)系統(tǒng)皆有此種細(xì)胞;另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為起源于肛管皮膚,向上蔓延至直腸粘膜。該病人手術(shù)后化療6次可謂積極,但肛管直腸惡性黑色素瘤高復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的特性導(dǎo)致廣泛擴(kuò)散之癥候。中醫(yī)治療惡性黑色素瘤,習(xí)慣于辨證施治,常將惡性黑色素瘤分為氣血兩虛型、脾腎陽(yáng)虛型、肝腎陰虛型、濕熱下注型、瘀血內(nèi)結(jié)型等來制定治療方案。筆者認(rèn)為:治療惡性黑色素瘤,當(dāng)緊抓陰寒之關(guān)鍵,下溫腎重劑,同時(shí)注意以補(bǔ)腎陰藥之膩來制溫藥之燥,達(dá)到“善補(bǔ)陽(yáng)者當(dāng)于陰中求陽(yáng),善補(bǔ)陰者當(dāng)于陽(yáng)中求陰”之妙。同時(shí)兼以化瘀解毒,利濕散結(jié)。陽(yáng)和湯乃治療惡性黑色素瘤之首選,并常獲奇效。該方具有溫通和陽(yáng)作用,主治一切陰疽。陰疽者,以局部漫腫,色白或黑、酸痛為特征,常兼見全身虛寒表現(xiàn)。治之宜溫陽(yáng)補(bǔ)血、散寒通滯。本人擅在原方基礎(chǔ)上按實(shí)際情況出入之,尤于方中增附子益溫腎之力,重用熟地制附子過燥,補(bǔ)而不膩又溫補(bǔ)營(yíng)血;鹿角膠性溫,為血肉有情之品,生精補(bǔ)髓、養(yǎng)血助陽(yáng)、強(qiáng)壯筋骨為輔;姜炭、肉桂破陰和陽(yáng),溫經(jīng)通脈;麻黃、白芥子通陽(yáng)散滯而消痰結(jié),合用能使血?dú)庑?且又使熟地、鹿角膠補(bǔ)而不膩,于是補(bǔ)養(yǎng)之用,寓有溫通之義;甘草生用者,解膿毒而調(diào)諸藥。該方用于陰疽惡性黑色素瘤之癥,猶如離照當(dāng)空,陰霾自散,可化陰凝而使陽(yáng)和。有胃氣則生,無胃氣則死。惡性黑色素瘤的特點(diǎn)是發(fā)展迅速,如不按照腫瘤專科的觀念進(jìn)行思考,不強(qiáng)健胃氣,所施之藥根本無法獲效。本案先采用健脾的方法,使病人產(chǎn)生明顯的饑餓感,再進(jìn)行第二階段的陽(yáng)和溫腎治療。入門的健脾期需要多少時(shí)間呢,以病人獲得明顯的饑餓感為準(zhǔn)。常用的香砂六君子湯、保和丸均可達(dá)到開胃醒脾的效果,山楂、神曲、木香的劑量須大膽加量,山楂可用50g,木香可用20g。該案治療時(shí)緊緊抓住脾腎兩虛與寒痰瘀結(jié),分步驟、有節(jié)奏的進(jìn)行調(diào)治,溫陽(yáng)逐寒、化痰祛瘀而獲良效。2外治以生黑色素瘤周××,男,76歲?；颊?001年5月因左足趾內(nèi)側(cè)與足底交界處出現(xiàn)0.5cm×0.5cm大黑痣在無錫市第一人民醫(yī)院行左趾切除及植皮術(shù),活檢證實(shí)為黑色素瘤,術(shù)后2月局部復(fù)發(fā),皮膚破潰,表面不熱、不紅,潰瘍面蔓延到多個(gè)足趾間及足底大部,瘡面白色膿性分泌物層出不窮,并有少量黑色分泌物,腐爛奇臭,癢痛難忍。慢性病容,形體消瘦,神疲倦怠,畏寒肢冷,四肢浮腫,下利清谷。舌苔厚白膩,舌體胖嫩,舌質(zhì)有紫氣,脈沉遲。證屬脾腎營(yíng)血虛寒,寒凝痰滯瘀阻。治療:內(nèi)服溫補(bǔ)脾腎之劑;同時(shí)以解毒利濕收斂止癢之中藥泡足,日2次,每次30分鐘。內(nèi)服方藥為理中湯合陽(yáng)和湯加減:黨參12g、白術(shù)12g、干姜10g、制附子8g、鹿角霜8g、生熟地各15g、炙麻黃6g、炮姜炭6g、煨葛根20g、白芥子10g、蒼術(shù)15g、銀花30g、木瓜15g、玄參10g、當(dāng)歸6g、肉桂4g、茯苓10g、生甘草15g。外治泡足方:生大黃30g、龍膽草50g、苦參50g、黃柏50g,五倍子30g、枯礬10g、冰片10g(另沖)、蛇床子20g、土槿皮30g。經(jīng)上述內(nèi)外合治1月后,患者痛苦奇臭之癥大見好轉(zhuǎn),厚膩苔漸化,全身不適也見改善。3月后潰瘍面逐漸收斂,但一直有滋水不斷滲出。嗣后中藥增大黃芪劑量托毒排膿,加川芎、山甲活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié),皂角刺引藥直達(dá)瘡所;泡足方堅(jiān)持使用,病情基本治愈。手術(shù)后一直單純以中藥治療,未使用任何針對(duì)腫瘤的西藥,至今已生存整整4年,未出現(xiàn)任何轉(zhuǎn)移灶,80歲老人,健康如常人,卡諾夫斯基生活質(zhì)量評(píng)分>90分。按:祖國(guó)醫(yī)學(xué)無“惡性黑色素瘤”病名,該病屬中醫(yī)“黑疔”、“惡瘡”、“失榮”等范疇。先天稟賦不足,臟腑虛寒,衛(wèi)外失固,毒邪乘搏于血?dú)?羈留肌膚,變生惡瘡、黑疔。《醫(yī)宗金鑒·失榮證》說:“其癥初起,狀如痰核……日漸長(zhǎng)大……形氣漸衰,肌肉瘦削,愈潰愈硬,色現(xiàn)紫魔,腐爛浸淫,滲流血水,瘡口開大,胬肉高突,形狀翻花瘤癥?！狈泊烁癄€滲水?dāng)“Y,病人常常痛不欲生,如能在內(nèi)服基礎(chǔ)上配合外治,往往能減輕病人的痛苦以提高療效。外治療法是中醫(yī)傳統(tǒng)治法之一。中醫(yī)認(rèn)為,外用藥物之氣味透過皮膚以至肌肉腠理而直達(dá)經(jīng)絡(luò),傳入臟腑,調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽(yáng),從而治愈疾病。惡性黑色素瘤正虛陰寒凝滯于內(nèi),即使惡瘡在外已化膿感染有典型熱毒之象,也不能用大苦之品內(nèi)服,否則必傷先后天之本,尤其傷及中焦脾胃,從而錯(cuò)失以自身免疫力抵御黑疔浸淫之良機(jī)。而若能以內(nèi)服健脾溫腎之劑治病求本,以生大黃、龍膽草外用苦寒殺毒,苦參、蒼術(shù)燥濕,五倍子、枯礬收斂潰瘍,蛇床子止癢,就能內(nèi)外相得益彰。病情改善后適時(shí)加入大劑黃芪扶正托毒,調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能,提高機(jī)體殺傷腫瘤細(xì)胞的活性,能干預(yù)著床癌細(xì)胞的增殖,有利于抑制癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。惡性黑色素瘤局部紫黑,為瘀血之重癥,當(dāng)歸、川芎、山甲活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié),為治瘀血阻滯之要藥;皂角刺能直達(dá)瘡所,以治惡瘡。3中藥化療主要事項(xiàng)支××,男,67歲?；颊?004年6月發(fā)現(xiàn)右足趾明顯增粗,皮膚色黑,趾尖有一黃豆大小的更黑的硬結(jié)腫核,高低不平,邊緣不齊,壓痛。在無錫市中醫(yī)院活檢證實(shí)為惡性黑色素瘤后,2004年7月9日行截肢術(shù)。術(shù)后連續(xù)以干擾素及白介素進(jìn)行免疫治療。2004年11月22日右股內(nèi)側(cè)上1/3發(fā)現(xiàn)直徑2cm轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié),質(zhì)硬,境界清,固定不移。胸部X線片、CT檢查示左第3肋轉(zhuǎn)移,骨質(zhì)呈蟲蝕樣改變。病人左胸隱痛、胃納欠佳、體瘦、乏力,舌淡胖,邊有齒印,苔薄白,脈緩。即予DVB方案化療4周期,同時(shí)配合二膦酸鹽(伊班膦酸鈉,4mg/次)2個(gè)療程,抑制破骨細(xì)胞生長(zhǎng),右股內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)移灶先縮至0.5cm,直至全部消失;左第3肋蟲蝕樣改變呈鈣化灶。整個(gè)4個(gè)周期化療過程始終配合“中藥三步周期療法”:(1)化療前益氣養(yǎng)陰,扶正培本:藥用潞黨參、天冬、麥冬各10g,五味子6g,黃芪、豬苓各20g,女貞子、炒白術(shù)各10g,砂仁3g,苡仁20g,雞內(nèi)金10g,炙甘草3g。每日1劑,兩煎分服。(2)化療中降逆和胃,醒脾調(diào)中:藥用橘皮、竹茹、旋復(fù)花各10g,代赭石30g(先煎),丁香6g,干姜3g,姜半夏12g,枳殼、茯苓各10g,炒谷麥芽各15g。每劑濃煎2次,分4次服。(3)化療后補(bǔ)氣生血,溫腎化瘀:藥用肉桂1.5g(搗),熟地10g,黃芪、黃精各30g,當(dāng)歸6g,川芎、赤芍、白芍、女貞子、枸杞子、菟絲子、補(bǔ)骨脂各10g,雞血藤30g,炒谷麥芽各15g。每日1劑,兩煎分服。病人未出現(xiàn)Ⅱ度及以上的胃腸反應(yīng)及骨髓抑制,肝腎功能均正常,能保證化療準(zhǔn)時(shí)順利的進(jìn)行。4程化療后一直中藥調(diào)理,初用健脾和胃、益氣養(yǎng)血法,后堅(jiān)持補(bǔ)腎化瘀大法配合隨證施治,病情完全緩解至今,卡諾夫斯基生活質(zhì)量評(píng)分85分。按:惡性黑色素瘤早期手術(shù)無疑是有效的,但復(fù)發(fā)率高。當(dāng)我們已認(rèn)識(shí)到該病的全身性轉(zhuǎn)移傾向時(shí),切不可因化療的副作用而忽視作為全身性治療方法之一的化療之價(jià)值。氮烯咪胺是治療黑色素瘤的主要有效化療藥,其單藥有效率(RR)為20%左右,緩解期3～6月。以DTIC為主聯(lián)合化療方案有效率42.5%。而令人恐懼的化療反應(yīng)通過配合中醫(yī)藥治療可得到明顯減輕。筆者體會(huì):(1)化療劑量不宜過大;(2)應(yīng)強(qiáng)調(diào)化療的敏感性,若第一、第二次化療無效,即應(yīng)果斷放棄,改用中醫(yī)藥治療。筆者在長(zhǎng)期中西醫(yī)結(jié)合治療惡性黑色素瘤臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)出了“中藥三步周期療法”,可減輕化療的毒副反應(yīng),同時(shí)可以提高機(jī)體的免疫力,增強(qiáng)化療藥對(duì)惡性黑色素瘤的敏感性?；熕幬餅殛幎局?最易耗傷人體陽(yáng)氣。如果能防患于未然,化療前益氣培土、補(bǔ)陰斂陽(yáng),使藩籬致密,后天之本鞏固,就能提高機(jī)體的應(yīng)激能力,建立有效的免疫防御機(jī)制,避免出現(xiàn)過于強(qiáng)烈的胃腸反應(yīng)(化療中)和骨髓抑制(化療后)。即使出現(xiàn)反應(yīng),在化療期及時(shí)給予和胃降逆、醒脾調(diào)中劑,就能使化療引起的消化道反應(yīng)控制在可耐受的Ⅱ級(jí)之內(nèi)。黃芪、女貞子、豬苓等能提高機(jī)體免疫功能,尤其對(duì)細(xì)胞免疫功能有作用,同時(shí)能提高胃腸道粘膜細(xì)胞的應(yīng)激能力,使其有很好的修復(fù)作用,防止消化道反應(yīng)的發(fā)生。此外,這些藥物對(duì)骨髓造血系統(tǒng)和腎上腺皮質(zhì)功能有一定的保護(hù)作用;補(bǔ)骨脂、菟絲子等又能刺激骨髓造血機(jī)能,具有直接提升血象的作用;活血化瘀藥赤芍、雞血藤與溫腎藥協(xié)同作用能促進(jìn)血液循環(huán),推陳出新。中藥三步周期療法貫穿健脾消導(dǎo)于始終,藥后?？墒?/p>