慢性腎臟病合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的外科治療

慢性腎臟病合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的外科治療

慢性腎衰竭的后牙冠狀腺功能異常的手術(shù)已有50多年的歷史，但在討論和發(fā)展中，選擇了不同的手術(shù)方法。早在1960年,Stanbury等首先對切除三枚半甲狀旁腺的甲狀旁腺次全切除術(shù)(SubtotalParathyroidectomy,sPTX)治療SHPT進(jìn)行了報道。以后,其它術(shù)式,包括甲狀旁腺全切除術(shù)并且不移植(TotalParathyroidectomywithoutautotransplatation,tPTX)和甲狀旁腺自體移植術(shù)(Parathyroidectomywithautotransplatation,PTX+AT)都被用來治療慢性腎臟病合并SHPT,三種術(shù)式通稱為甲狀旁腺切除術(shù)(Parathyroidectomy,PTX)。Ogg在1967年首次報道了應(yīng)用tPTX治療SHPT。然而當(dāng)時的外科醫(yī)生存在對PTX術(shù)后如何有效進(jìn)行鈣和維生素D替代治療,對持續(xù)性低鈣血癥和無動力性骨病等并發(fā)癥的擔(dān)憂,使該手術(shù)從一開始即受到質(zhì)疑,并限制了該術(shù)式在臨床實踐中的應(yīng)用。多數(shù)外科醫(yī)生基于對低鈣血癥和無動力性骨病的顧慮,更傾向于選擇sPTX和PTX+AT術(shù)式治療SHPT。近十余年來,隨著人們對慢性腎臟病合并SHPT發(fā)生發(fā)展的認(rèn)識提高,對于越來越多PTX術(shù)后隨訪患者的療效追蹤,從我們檢索的MEDLINE文獻(xiàn)看出,當(dāng)意識到PTX術(shù)后的SHPT高復(fù)發(fā)率給患者帶來的危害遠(yuǎn)大于低鈣血癥所致的無動力骨病,使越來越多的外科醫(yī)生認(rèn)為TPTX治療SHPT可能是更好的選擇,近幾年我們的臨床實踐工作體會也是如此。1tptx治療shpt的臨床效果嚴(yán)重持續(xù)性的低鈣血癥一直被認(rèn)為是tPTX手術(shù)后的潛在并發(fā)癥。然而近年的研究表明tPTX手術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生率絕大部分為暫時性的,僅需要積極補(bǔ)充鈣劑和活性維生素D即可,目前大量文獻(xiàn)證明長期補(bǔ)充活性維生素D和鈣劑對低鈣血癥是安全的,也未見發(fā)生嚴(yán)重持續(xù)性的低鈣血癥的發(fā)生并導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。一項應(yīng)用tPTX治療SHPT的研究顯示,在20例患者中僅有6例發(fā)生暫時性低鈣血癥,其中5例表現(xiàn)為無癥狀低鈣血癥。另一項包括23例患者的研究也得到了相似的結(jié)果,僅有1例需靜脈補(bǔ)充鈣劑,6例給予口服補(bǔ)充鈣劑治療,沒有嚴(yán)重低鈣血癥的病例發(fā)生。本期我們對PTX術(shù)后低鈣血癥的回顧性總結(jié)也顯示雖然臨床仍然需要嚴(yán)密監(jiān)測血鈣,但經(jīng)過積極補(bǔ)鈣和活性維生素D(大劑量骨化三醇口服或靜脈注射),未發(fā)生嚴(yán)重后果。目前所有關(guān)于tPTX治療SHPT的研究報道中僅有1例發(fā)生了嚴(yán)重低鈣血癥而需要在重癥監(jiān)護(hù)病房治療。事實上,sPTX和PTX+AT術(shù)后也會發(fā)生低鈣血癥。已往認(rèn)為對于切除了所有甲狀旁腺組織后機(jī)體會出現(xiàn)無動力性骨病的發(fā)展和難治性骨軟化癥的發(fā)生,永久性甲狀旁腺機(jī)能減退,以及在甲狀旁腺激素(Parathyroidhormone,PTH)及其合成功能受影響和缺乏的情況下骨愈合能力降低等不良預(yù)后的可能,并且甲狀旁腺全切除后還需要長期應(yīng)用鈣和活性維生素D維持治療。然而近年來的臨床實踐卻顯示在tPTX后絕大多數(shù)患者可測量出PTH,且在長期隨訪后并無骨和礦物質(zhì)代謝問題發(fā)生。在tPTX治療SHPT后可測到PTH持續(xù)性存在,其機(jī)制仍未闡明。目前有兩種解釋,一種認(rèn)為可能與超過正常數(shù)目的甲狀旁腺或異位的甲狀旁腺腺體有關(guān)。另一種觀點認(rèn)為PTH水平的緩慢升高可能是由于少量甲狀旁腺細(xì)胞小巢在術(shù)中遺留下來而發(fā)生了增生,而慢性腎衰竭的體內(nèi)環(huán)境與促進(jìn)這種增生可能有關(guān),其原因可能為低鈣、高磷、25(OH)D缺乏以及FGF-23等因素刺激甲狀旁腺細(xì)胞增殖。其證據(jù)來源于數(shù)目增多的或異位的甲狀旁腺腺體在人群發(fā)生率為2%~8%,但在tPTX治療SHPT后幾乎所有患者都在隨后的隨訪中可測到PTH持續(xù)性存在。因而后一種觀點更顯得有說服力。2治療shpt的短期和長期隨訪tPTX較sPTX和PTX+AT術(shù)式治療除了手術(shù)時間明顯縮短,減輕手術(shù)帶來的創(chuàng)傷以外,最明顯的優(yōu)勢是降低了SHPT的復(fù)發(fā)率。目前多數(shù)專家認(rèn)為慢性腎衰竭患者PTX術(shù)后復(fù)發(fā)是外科治療中所面對的最大問題,能夠最有效降低復(fù)發(fā)率的術(shù)式勢必是最佳選擇。在SHPT外科治療中,目前如何確定“SHPT復(fù)發(fā)”尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),而研究樣本量的大小和隨訪時間的長短也直接對復(fù)發(fā)率的判斷產(chǎn)生了影響。盡管目前尚缺乏有關(guān)比較不同術(shù)式在SHPT外科治療中的隨機(jī)對照研究,但已有的研究表明在降低復(fù)發(fā)率方面,tPTX治療更有優(yōu)勢,隨著隨訪時間的延長,這一結(jié)果更加明顯。Shih等比較了44例tPTX和50例sPTX和PTX+AT治療SHPT后經(jīng)長期隨訪(60月以上)的復(fù)發(fā)率分別為4.5%和18%(P=0.028)。新近一項隨訪達(dá)8年以上的研究結(jié)果表明,tPTX治療SHPT的復(fù)發(fā)率僅為7%。而文獻(xiàn)報道PTX+AT和SPTX的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率分別高達(dá)32.1%和21.4%。sPTX和PTX+AT手術(shù)保留了一部分甲狀旁腺組織于頸部或前臂,這會帶來兩個問題。一是這兩種術(shù)式保存了具有活性的、強(qiáng)增殖能力的甲狀旁腺組織,而SHPT患者的病理生理狀況的持續(xù),使機(jī)體始終存在促使甲狀旁腺組織增生的能力,這易導(dǎo)致SHPT在殘留位點的復(fù)發(fā)。臨床結(jié)果也證明復(fù)發(fā)的可能會隨時間推移而不斷增大。這一現(xiàn)象的確切機(jī)制尚不清楚,目前的理解是繼發(fā)于慢性腎衰竭的鈣、磷、活性維生素D的紊亂可導(dǎo)致高磷血癥,FGF-23因子升高等因素使殘留或移植的甲狀旁腺細(xì)胞受到過度刺激,引起甲狀旁腺組織的增生和PTH的分泌增加,從而促使SHPT復(fù)發(fā)。二是sPTX和PTX+AT術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)的難度問題。長期進(jìn)行規(guī)律透析的SHPT患者一般狀況都較差,有創(chuàng)手術(shù)的風(fēng)險明顯高于腎功能正?；颊?反復(fù)多次手術(shù)帶來的風(fēng)險不言而喻,因而應(yīng)盡可能減少手術(shù)次數(shù)。對于PTX+AT,再手術(shù)的難點還在于術(shù)后復(fù)發(fā)位點的準(zhǔn)確判斷,是復(fù)發(fā)于頸部殘留的甲狀旁腺還是前臂移植物?研究表明PTX+AT術(shù)后前臂移植物SHPT復(fù)發(fā)可高達(dá)80%,而頸部殘留的甲狀旁腺造成復(fù)發(fā)約占20%。甲狀旁腺的前臂或胸鎖乳突肌移植物由于沿著肌肉組織生長,沒有邊界或包膜,完整取出移植物比較困難。有報道顯示需要多次手術(shù)處理才可能控制增高的PTH水平,本期我們的透析查房就是這樣一個病例報告,而頸部探查手術(shù)則增加了醫(yī)源性損傷喉返神經(jīng)的風(fēng)險。3甲狀旁腺的組織切除具有PTX豐富手術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)生一般都認(rèn)為,對于SHPT病例來說,如果切除的甲狀旁腺有四枚以上,外觀可看出明顯異常,就不應(yīng)該做自體移植,而實際所進(jìn)行的PTX手術(shù)病例基本都是SHPT晚期,很難找到正常甲狀旁腺。一枚正常的甲狀旁腺其重量大約為30mg到50mg,而在發(fā)生SHPT的患者中,所有的甲狀旁腺腺體都受到了刺激并且明顯增大。由于甲狀旁腺的數(shù)量和位置容易變異,再加上SHPT導(dǎo)致的甲狀旁腺增大,合并出血和粘連,較難做到完整切除所有甲狀旁腺。本期我們關(guān)于甲狀旁腺細(xì)胞維生素D受體和鈣敏感受體的免疫組化研究有病理圖示,我們切除的甲狀旁腺腺體的平均重量達(dá)100mg,最大腺體可達(dá)900mg。因此,Tominaga等認(rèn)為對于SHPT的患者,首次手術(shù)要盡可能的發(fā)現(xiàn)每一枚甲狀旁腺,并且要小心完整剝離,避免局部殘留。因為殘留任何一枚小的甲狀旁腺或者是極少的一點兒甲狀旁腺組織都有復(fù)發(fā)可能,尤其在切除了其他甲狀旁腺組織后,殘存甲狀旁腺腺體會發(fā)生更快速的增生。所以說,甲狀旁腺位置和數(shù)目的變異是PTX手術(shù)過程中考驗外科醫(yī)生經(jīng)驗和耐心的重要問題,切除后還應(yīng)該檢查切除的甲狀旁腺包膜是否完整。組織學(xué)的研究已證明甲狀旁腺組織可出現(xiàn)于許多部位。從胚胎學(xué)角度探討,甲狀旁腺在起源發(fā)生和遷徙的每一個位置均有可能存在。頸部脂肪、胸腺、甲狀腺內(nèi)是術(shù)中探查時值得注意的部位,其中最常見的部位為胸腺。因此,有人主張PTX手術(shù)應(yīng)該常規(guī)切除胸腺舌葉。而喉返神經(jīng)周圍、頸動脈鞘內(nèi)、縱膈內(nèi)也是不應(yīng)該忽略的位置。綜上所述,tPTX治療慢性腎臟病所致的SHPT是一種安全和有效的手段。已發(fā)表有關(guān)tPTX治療SHPT的文獻(xiàn)中尚無術(shù)后死亡及外科重要并發(fā)癥發(fā)生的報道,亦無推測的無動力性骨病發(fā)生導(dǎo)致臨床不良預(yù)后的報道。其主要并發(fā)癥為術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生的低鈣血癥。術(shù)后及時、充分補(bǔ)鈣和活性維生素D應(yīng)用后可有效升高血鈣水平,而長期觀察結(jié)果表明低鈣血癥可完全改善。而tP