肝素鈉血液透析抗凝的臨床研究

肝素鈉血液透析抗凝的臨床研究

血液透析的目的是取代腎衰竭的一些功能，如清除代謝廢物、調(diào)整水和養(yǎng)分平衡。透析抗凝是血液透析技術(shù)的重要組成部分,嚴(yán)重的凝血會阻塞透析管路,妨礙血液透析的繼續(xù)進(jìn)行。適當(dāng)?shù)目鼓粌H能減少透析器凝血和患者失血,還能保證透析的充分性。本文采用肝素鈉和低分子肝素鈣全身肝素化血液透析抗凝。肝素鈉組,肝素鈉首劑30mg靜脈注射,后每小時(shí)追加肝素5mg,血液透析4h共用肝素鈉45mg。低分子肝素鈣組,低分子肝素鈣6000U血液透析開始時(shí)靜脈注射1次即可。比較兩種藥物血液透析抗凝的臨床有效性及安全性。1數(shù)據(jù)和方法1.1分期:克氏原螯蝦5例,2009年1月~2010年6月筆者所在醫(yī)院血透科收治的符合下列條件患者76例:(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合美國腎臟病基金會K/DOQI專家組對慢性腎臟病(CKD)的分期標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到CKD5期終末期腎臟病;(2)血透治療前血常規(guī)無血小板減少,無凝血時(shí)間延長;(3)無出血性胃腸病變(胃炎、消化性潰瘍、血管發(fā)育不良),無中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腹膜后、縱隔新發(fā)出血,無心包炎或糖尿病視網(wǎng)膜病變;(4)無近期外科手術(shù)史;(5)無藥物過敏史。隨機(jī)分為兩組:肝素鈉組32例,男18例,女14例,年齡26~50歲;低分子肝素鈣組34例,男20例,女14例,年齡30~50歲。兩組年齡、性別和病情差異無顯著性意義(P<0.05)。1.2低分子激素鈣組肝素鈉組肝素鈉(江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司)首劑30mg靜脈注射,后每小時(shí)追加肝素5mg,血液透析4h共用肝素鈉45mg,每周2次血透。低分子肝素鈣組低分子肝素鈣(天津紅日藥業(yè)股份有限公司)6000U血液透析開始時(shí)靜脈注射1次,血液透析4h,每周2次血透。血透期間記錄透析器凝血程度,臨床癥狀及凝血時(shí)間、血常規(guī)、血小板聚集率、肝腎功能、大便常規(guī)等的變化。1.3aptt檢測情況作凝血檢測的血樣應(yīng)從動脈管路上肝素注入處采取,手工法檢測APTT,正常對照值31~43秒,APTT測定值與正常對照值比較延長超過10秒以上為異常。血小板聚集率采用血小板聚集儀比濁法。1.4凝血活酶時(shí)間和血常規(guī)、血小板聚集率(1)透析器凝血程度:少于10%的透析器纖維凝血為1級凝血,少于50%為2級凝血,多于50%為3級凝血;(2)間隔1個月檢測活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT);(3)間隔3個月檢測血常規(guī)、血小板聚集率;(4)藥物不良反應(yīng):包括癥狀、肝腎功能、大便常規(guī)等。1.5統(tǒng)計(jì)處理兩組間率的比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1透析器3級凝血率肝素鈉組32例,透析器3級凝血率1%,2級凝血率5%,1級凝血率30%。低分子肝素鈣組34例透析器3級凝血率1%,2級凝血率5%,1級凝血率30%。兩組差異無顯著性意義(P>0.05)。2.2活血激活酶ptt的延長率肝素鈉組32例APTT延長率36%,低分子肝素鈣組34例APTT延長率10%。兩組差異有顯著意義(P<0.05)。2.3血液中定期血小板計(jì)數(shù)的減少肝素鈉組32例血小板計(jì)數(shù)減少率24%。低分子肝素鈣組血小板計(jì)數(shù)減少率5%。兩組差異有顯著性意義(P<0.05)。2.4血小板聚集率的比較肝素鈉組32例血小板聚集率下降率91%,低分子肝素鈣組34例血小板聚集率下降率92%。兩組差異無顯著性意義(P>0.05)。2.5皮膚瘀斑瘀點(diǎn)肝素鈉組出現(xiàn)牙齦出血、大便潛血陽性16例,咯血3例,皮膚瘀斑瘀點(diǎn)15例。低分子肝素鈣組出現(xiàn)牙齦出血、大便潛血陽性5例,咯血1例,皮膚瘀斑瘀點(diǎn)4例。3不同抗凝劑的影響血液透析過程中患者的血液暴露于靜脈插管、管路、血室、管頭、透析膜。這些表面存在的不同程度的血栓形成物可以激發(fā)血液凝固。如果不使用抗凝,在3~4h的透析過程中,透析器凝血的發(fā)生率很高(5%~10%),一旦發(fā)生這種情況,會導(dǎo)致透析器和血管管路的損失,會導(dǎo)致大約100~150ml血液的丟失(體外循環(huán)中透析器和管路的總?cè)萘?。對于大多數(shù)患者,判定沒有顯著增加的出血風(fēng)險(xiǎn),就必須使用不同劑型的抗凝劑。肝素鈉是一種平均分子量12000的陰離子硫酸粘多糖,從豬或牛的腸黏膜中提取的硫酸氨基葡聚糖的鈉鹽。肝素鈉半衰期30~120min,其作用機(jī)制主要是通過與抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)結(jié)合,導(dǎo)致凝血因子Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、纖溶酶等多種凝血因子失活,抑制血小板凝聚,能使血小板釋放因子4(PF4)并與之結(jié)合,后者再與特殊抗體形成PF4-肝素-IgG免疫復(fù)合物并引起病理反應(yīng)導(dǎo)致血小板減少癥。肝素鈉的主要不良反應(yīng)是自發(fā)性出血,使用硫酸魚精蛋白可中和肝素鈉,其他有血小板減少、高脂血癥、骨質(zhì)疏松、過敏、瘙癢等不良反應(yīng),低分子肝素鈣平均分子量為3600~5000,是普通肝素經(jīng)化學(xué)降解或篩選后獲得,半衰期較長,靜脈注射活性可維持12h。低分子肝素鈣具有選擇性抗凝血因子Xa活性,而對凝血酶、凝血因子Ⅸ、Ⅺ幾乎無抑制作用,故部分的凝血活酶時(shí)間在用藥后1h內(nèi)僅延長35%,隨后也僅有輕度增加,從而降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。低分子肝素鈣不易引起血小板釋放PF4,故較