精神分裂癥早期診斷與治療措施課件

精神分裂癥早期診斷與干預(yù)11內(nèi)容精神分裂癥前驅(qū)期的表現(xiàn)及其評估精神分裂癥前驅(qū)期干預(yù)的原因和目的精神分裂癥前驅(qū)期的干預(yù)措施2內(nèi)容精神分裂癥前驅(qū)期的表現(xiàn)及其評估精神分裂癥前驅(qū)期干預(yù)的原精神分裂癥的起病到首次發(fā)作是個連續(xù)的過程多種危險因素作用下，患者出現(xiàn)前驅(qū)期的癥狀表現(xiàn)并逐步進(jìn)展，最終出現(xiàn)首次可確診的疾病發(fā)作。前驅(qū)期的癥狀包括預(yù)測性基本癥狀（BS）、輕微精神病性性癥狀（APS）和短暫局限精神病性癥狀（BLIPS）Schultze-LutterF,etal.SchizophrBull2010;36:182-913精神分裂癥的起病到首次發(fā)作是個連續(xù)的過程多種危險因素作用下，典型的前驅(qū)期臨床表現(xiàn)這些癥狀和體驗對社交、情感和認(rèn)知發(fā)展產(chǎn)生不利的影響，故早期識別和干預(yù)尤其重要

LarsonMK,WalkerEF,ComptonMT.ExpertRevNeurother2010;10:1347-591非特異性臨床癥狀諸如抑郁、焦慮癥狀，社會隔離、學(xué)習(xí)或工作能力低下等。2基本癥狀(BS)、輕微精神病性癥狀（APS）與短暫斷續(xù)的精神病性癥狀（BLIPS）3精神病前癥狀表現(xiàn)為更嚴(yán)重的APS，但根據(jù)APS的出現(xiàn)頻率（1-2次/月）、持續(xù)時間（常僅持續(xù)幾分鐘或通常少于1天）和強度（其幻覺或妄想仍可疑）仍為亞精神病性狀態(tài)。4典型的前驅(qū)期臨床表現(xiàn)這些癥狀和體驗對社交、情感和認(rèn)知發(fā)展產(chǎn)生如何識別“超高危人群”？CAARMS危險精神狀態(tài)綜合評價SIPS

前驅(qū)癥狀定式問卷BSABS

波恩基本癥狀評定量表SPI-AERIraos

精神分裂癥預(yù)測工具成人版早期識別問卷趙靖平國效峰.上海精神醫(yī)學(xué).2011,23(2):67-70主要的超高危人群識別工具5如何識別“超高危人群”？CAARMS危險精神狀態(tài)綜合評價SICAARMS：危險精神狀態(tài)綜合評價CAARMS超高危狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)

（1-2年陽性預(yù)測值16-40%）年齡在14~29歲,同時符合下列一組或多組癥狀輕微精神病性癥狀組過去1年中,出現(xiàn)過閾下的或輕微的精神癥狀;至少每月2次或每周1次超過1h,或每周3~6次少于1h持續(xù)至少1周,或每月2次到每周1次,每次少于1h,過去1年中存在,但時間不超過5年;短暫間歇精神病性癥狀組表現(xiàn)出短暫的精神病性癥狀,自然緩解,持續(xù)時間不超過1周;癥狀頻率每周至少3~6次,每次或每天大于1h,如每次小于1h則需持續(xù)1周以上,過去1年中存在,時間不超過5年;具有危險因素特點或狀態(tài)組一級親屬有分裂樣人格障礙或精神病,同時伴有心理社會功能的明顯下降(功能大體量表評分與上1年相比降低30分)的個體,持續(xù)時間至少1月趙靖平國效峰.上海精神醫(yī)學(xué).2011,23(2):67-706CAARMS：危險精神狀態(tài)綜合評價CAARMS超高危狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)SIPS：前驅(qū)癥狀定式問卷SIPS前驅(qū)癥狀評價工具前驅(qū)癥狀量表SOPS當(dāng)前精神綜合征問卷POPS前驅(qū)綜合征標(biāo)準(zhǔn)COPS大體功能評定量表分裂樣人格障礙清單問卷構(gòu)成SIPS前驅(qū)癥狀標(biāo)準(zhǔn)

（1年內(nèi)陽性預(yù)測值9-54%）SOPS分為4個癥狀量表，其中陽性癥狀量表被用于評估是否符合前驅(qū)癥狀標(biāo)準(zhǔn)輕微陽性癥狀短暫而局限的間歇性精神病性癥狀遺傳危險性(特征)加衰退表現(xiàn)(狀態(tài))趙靖平國效峰.上海精神醫(yī)學(xué).2011,23(2):67-707SIPS：前驅(qū)癥狀定式問卷SIPS前驅(qū)癥狀評價工具前驅(qū)癥狀量BSABS：波恩基本癥狀評定量表A量表+B量表動力缺乏C量表認(rèn)知障礙D量表普通感覺體驗E量表中樞自主神經(jīng)紊亂F量表自我保護行為半定式檢查量表6個基本癥狀分量表92個條目趙靖平國效峰.上海精神醫(yī)學(xué).2011,23(2):67-70Klosterkotter的研究顯示至少1個基本癥狀陽性預(yù)測值為70%,缺少基本癥狀的陰性預(yù)測值為96%;滿足66項條目中10條標(biāo)準(zhǔn)診斷敏感性大于25%,陽性預(yù)測值大于70%。8BSABS：波恩基本癥狀評定量表A量表+B量表C量表D量表E高危人群診斷的假陽性風(fēng)險目前研究顯示，常用的高危人群診斷識別工具的發(fā)病預(yù)測比例在

為25-40%.納入其他的危險因素綜合評估后陽性預(yù)測值可達(dá)到68–80%.同時有

20–75%的個體可能被誤診為超高危人群。誤診后的錯誤干預(yù)會帶來不必要的精神負(fù)擔(dān)和健康風(fēng)險診斷效率假陽性風(fēng)險

LarsonMK,WalkerEF,ComptonMT.ExpertRevNeurother2010;10:1347-599高危人群診斷的假陽性風(fēng)險目前研究顯示，常用的高危人群診斷識別內(nèi)容精神分裂癥前驅(qū)期的表現(xiàn)及其評估精神分裂癥前驅(qū)期干預(yù)的原因和目的精神分裂癥前驅(qū)期的干預(yù)措施10內(nèi)容精神分裂癥前驅(qū)期的表現(xiàn)及其評估精神分裂癥前驅(qū)期干預(yù)的原>>>>>>>高危人群遠(yuǎn)期的發(fā)病風(fēng)險更高疾病進(jìn)展過程中逐漸出現(xiàn)腦部器質(zhì)性改變減少發(fā)病阻斷過程>>>>>>>早期干預(yù)的依據(jù)和目的

LarsonMK,WalkerEF,ComptonMT.ExpertRevNeurother2010;10:1347-5911>>>>>>>高危人群遠(yuǎn)期的發(fā)病風(fēng)險更高疾病進(jìn)展過程中逐漸出Meta分析：高危人群的遠(yuǎn)期發(fā)病風(fēng)險研究目的：評估既往文獻(xiàn)中精神疾病高危人群最終進(jìn)展為精神疾病的風(fēng)險納入研究：27項研究樣本量：2502例患者隨訪時間：平均隨訪時間為31個月

Fusar-PoliP,BonoldiI,YungAR,etal.ArchGenPsychiatry2012;69:220-912Meta分析：高危人群的遠(yuǎn)期發(fā)病風(fēng)險研究目的：評估既往文獻(xiàn)中Meta分析：高危人群的遠(yuǎn)期發(fā)病風(fēng)險從高危狀態(tài)進(jìn)展為明確的精神疾病發(fā)作的比例為29.2%（95CI27.3%-31.1%）不同研究的結(jié)果均提示隨著時間延長，高危人群的發(fā)病風(fēng)險不斷增加?；祀s因素的分析結(jié)果顯示，性別對遠(yuǎn)期的疾病發(fā)作風(fēng)險無顯著影響。年齡對精神疾病的發(fā)作風(fēng)險有顯著影響(p<0.001;95%CI,0.05-0.09)不同研究的疾病發(fā)作曲線

Fusar-PoliP,BonoldiI,YungAR,etal.ArchGenPsychiatry2012;69:220-913Meta分析：高危人群的遠(yuǎn)期發(fā)病風(fēng)險不同研究的疾病發(fā)作曲線Meta分析：高危人群的遠(yuǎn)期發(fā)病風(fēng)險隨著隨訪時間的延長，從第6個月直到超過36個月，發(fā)生明確的精神疾病發(fā)作的比例不斷上升，發(fā)作風(fēng)險也不斷上升。各個時間點的發(fā)作風(fēng)險與對照組的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義不同隨訪時間點的發(fā)病率與發(fā)病風(fēng)險

Fusar-PoliP,BonoldiI,YungAR,etal.ArchGenPsychiatry2012;69:220-914Meta分析：高危人群的遠(yuǎn)期發(fā)病風(fēng)險不同隨訪時間點的發(fā)病率與>>>>>>>高危人群遠(yuǎn)期的發(fā)病風(fēng)險更高疾病進(jìn)展過程中逐漸出現(xiàn)腦部器質(zhì)性改變減少發(fā)病阻斷過程>>>>>>>早期干預(yù)的依據(jù)和目的

LarsonMK,WalkerEF,ComptonMT.ExpertRevNeurother2010;10:1347-5915>>>>>>>高危人群遠(yuǎn)期的發(fā)病風(fēng)險更高疾病進(jìn)展過程中逐漸出精神分裂癥患者的大腦灰質(zhì)進(jìn)行性減少腦區(qū)相比正常對照者的容量變化值總腦容量-2.2%大腦灰質(zhì)-3.3%前額灰質(zhì)-4.4%前額白質(zhì)-3.5%側(cè)腦室+27%第三腦室+30%外周腦脊液+11%精神分裂癥患者存在容量增加和容量減少的腦區(qū)年齡(歲)灰質(zhì)的非標(biāo)準(zhǔn)化殘差(ml)對照組(N=158)患者組(N=159)納入159例精神分裂癥患者和158名健康對照者(16~70歲)的核磁共振成像研究患者組年齡與灰質(zhì)容量的回歸斜率為-3.43ml/year，對照組則為-2.74ml/year灰質(zhì)容量減少在老年患者中更明顯，提示患者灰質(zhì)為進(jìn)行性減少HulshoffPolHE,etal.AmJPsychiatry.2002;159(2):244-250.16精神分裂癥患者的大腦灰質(zhì)進(jìn)行性減少腦區(qū)相比正常對照者的容量變精神分裂癥患者的額顳、額頂結(jié)構(gòu)性連接存在異常越來越多的證據(jù)表明，精神分裂癥是一種大腦皮層連接障礙疾病J.BURNS等人對30例精神分裂癥患者的彌散張量核磁共振成像顯示，患者的左側(cè)鉤束和左側(cè)弓狀束內(nèi)白質(zhì)纖維束的完整性降低白色區(qū)域顯示部分各向異性降低基于體素的形態(tài)測量學(xué)顯示患者組與正常對照組的左側(cè)鉤束和弓狀束內(nèi)的白質(zhì)容量無差別，證明部分各向異性下降應(yīng)歸因于神經(jīng)完整性受損，而非容量差異J.BURNS,etal.BritishJournalofPsychiatry.2003;182:439-443.17精神分裂癥患者的額顳、額頂結(jié)構(gòu)性連接存在異常越來越多的證據(jù)表患者首次發(fā)病時已出現(xiàn)左顳上回灰質(zhì)容量下降精神分裂癥患者(N=13)情感性精神病患者(N=15)健康對照者(N=14)顳后上回顳前上回灰質(zhì)容量變化百分比灰質(zhì)容量變化百分比杏仁核-海馬結(jié)構(gòu)后部杏仁核-海馬結(jié)構(gòu)前部納入13例首發(fā)精神分裂癥患者、15例首發(fā)情感性精神病患者和14名健康對照者，分別在基線和1.5年后進(jìn)行高分辨率MRI掃描，分別計算顳上回和杏仁核-海馬結(jié)構(gòu)的灰質(zhì)容量1.5年間區(qū)域絕對容量的變化百分比。黑線表示平均值相比其他兩組，首發(fā)精神分裂癥患者的左顳上回灰質(zhì)容量顯著下降該進(jìn)行性下降在左顳上回后部(平均值9.6%)比前部(平均值8.4%)更明顯KasaiK,etal.AmJPsychiatry.2003;160:156-164.18患者首次發(fā)病時已出現(xiàn)左顳上回灰質(zhì)容量下降精神分裂癥患者(N=內(nèi)容精神分裂癥前驅(qū)期的表現(xiàn)及其評估精神分裂癥前驅(qū)期干預(yù)的原因和目的精神分裂癥前驅(qū)期的干預(yù)措施19內(nèi)容精神分裂癥前驅(qū)期的表現(xiàn)及其評估精神分裂癥前驅(qū)期干預(yù)的原早期干預(yù)的措施藥物療法心理干預(yù)新興的療法目前已有氨磺必利、阿立哌唑、利培酮、奧氮平進(jìn)行早期干預(yù)的研究成本-效益和耐受性良好的干預(yù)手段，已有研究嘗試認(rèn)知行為治療與社會心理應(yīng)激管理神經(jīng)發(fā)育障礙導(dǎo)致精神疾病發(fā)生的證據(jù)提示脂肪酸不足或失調(diào)可能是一個影響因素

LarsonMK,WalkerEF,ComptonMT.ExpertRevNeurother2010;10:1347-5920早期干預(yù)的措施藥物療法心理干預(yù)新興的療法目前已有氨磺必利、阿薈萃分析顯示，二代抗精神病藥物引起的錐體外系癥狀及過度鎮(zhèn)靜風(fēng)險顯著低于一代抗精神病藥物L(fēng)euchtS,etal.Lancet.2009;373(9657):31-41.雙盲研究非雙盲研究總體癥狀陽性癥狀陰性癥狀SGA更好SGA更差Hedges’g錐體外系癥狀鎮(zhèn)靜P=0.2110P=0.2414P=0.0005P=0.0192P=0.0441SGA安全性更佳，更適合前驅(qū)期干預(yù)治療21薈萃分析顯示，二代抗精神病藥物引起的錐體外系癥狀及過度鎮(zhèn)靜風(fēng)8周治療期中奧氮平組的30例患者顯示癥狀改善較安慰劑組顯著顯著性差異主要發(fā)生于治療第6周到第8周的療效SOPS評分改善的對比即使前驅(qū)期治療療程不長，體重增加仍然是奧氮平的主要安全性風(fēng)險。WoodsSW,BreierA,ZipurskyRB,etal.BiolPsychiatry2003;54:453-64.研究目的：評估奧氮平短期治療精神分裂癥前驅(qū)期癥狀的療效和安全性研究設(shè)計：雙盲平行隨機安慰劑對照研究研究對象：符合前驅(qū)期診斷標(biāo)準(zhǔn)患者60例干預(yù)措施：劑量5-15mg/d奧氮平或安慰劑治療8周評估指標(biāo)：精神病性癥狀評分（SOP）PANSS評分奧氮平前驅(qū)期治療干預(yù)研究228周治療期中奧氮平組的30例患者顯示癥狀改善較安慰劑組顯著W奧氮平早期干預(yù)治療的遠(yuǎn)期療效不佳治療1年后，奧氮平組（16.1%）轉(zhuǎn)化為精神病，安慰劑組（37.9%）轉(zhuǎn)化為精神病。脫落率高，最初的60名參加者中僅17名進(jìn)入了研究的第2年。停藥后奧氮平組的轉(zhuǎn)化率增高和前驅(qū)癥狀顯著加重。這些結(jié)果提示治療并不能為停止治療后提供長遠(yuǎn)的保護作用。積極治療可能延緩轉(zhuǎn)化為精神病，但尚不支持短期治療可防止發(fā)病。1

LarsonMK,WalkerEF,ComptonMT.ExpertRevNeurother2010;10:1347-592McGlashanTH,ZipurskyRB,PerkinsDO.Am.J.Psychiatry2006;163:790–79923奧氮平早期干預(yù)治療的遠(yuǎn)期療效不佳治療1年后，奧氮平組（16.氨磺必利前驅(qū)期治療干預(yù)研究隨機開放的平行對照試驗患者初篩隨機化分組符合ERIraos量表的LIPS標(biāo)準(zhǔn)需求干預(yù)治療聯(lián)合藥物治療12w需求干預(yù)治療12w評價指標(biāo)前驅(qū)期癥狀社會功能錐體外系反應(yīng)需求干預(yù)治療包括心理教育、危機干預(yù)、家庭咨詢和協(xié)助解決與教育或工作相關(guān)的困難。uhrmannS,BechdolfA,KuhnKU,etal.BrJPsychiatrySuppl2007;51:s88-95.24氨磺必利前驅(qū)期治療干預(yù)研究隨機開放的平行對照試驗氨磺必利前驅(qū)期治療干預(yù)研究該項隨機平行組研究比較了需求干預(yù)治療聯(lián)合氨磺必利（n=65）與不聯(lián)合氨磺必利治療（n=59）前驅(qū)期癥狀的療效。治療12周結(jié)束時，需求干預(yù)治療聯(lián)合氨磺必利治療組的陽性癥狀、基本癥狀、陰性癥狀和抑郁癥狀相關(guān)評分均降低。uhrmannS,BechdolfA,KuhnKU,etal.BrJPsychiatrySuppl2007;51:s88-95.25氨磺必利前驅(qū)期治療干預(yù)研究該項隨機平行組研究比較了需求干預(yù)治RobertA,etal.SchizophreniaResearch48(2001)335±342認(rèn)知治療（CT）的癥狀緩解療效確切效應(yīng)值

effectsize

Meta分析顯示認(rèn)知治療對精神分裂癥的癥狀緩解有明確的作用，平均的癥狀緩解效應(yīng)值為0.65該效應(yīng)值為治療后的癥狀評估與治療前的癥狀評估結(jié)果對比得出。26RobertA,etal.Schizophrenia新興療法：w-3脂肪酸補充治療研究目的：評估多元不飽和脂肪酸口服治療能否預(yù)防精神病高危個體的首次發(fā)作研究設(shè)計：雙盲隨機安慰劑對照研究研究對象：精神病超高?；颊?1例干預(yù)措施：劑量1.2g/dw-3多元不飽和脂肪酸或安慰劑治療12周評估指標(biāo)：進(jìn)展為精神病首次發(fā)作（主要），功能和癥狀改善（次要）AmmingerGP,SchaferMR,PapageorgiouK,etal.ArchGenPsychiatry2010;67:146-5427新興療法：w-3脂肪酸補充治療研究目的：評估多元不飽和脂肪w-3脂肪酸降低高?；颊哌M(jìn)展為精神病障礙的風(fēng)險p=0.00778例（93.8%）的患者完成了為期12周的治療。在12月隨訪結(jié)束時，治療組和安慰劑組分別有2名（5%）和11名（29%）參加者轉(zhuǎn)化為精神病性障礙，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。該結(jié)果提示脂肪酸能夠降低高危患者進(jìn)展為精神病障礙的風(fēng)險。AmmingerGP,SchaferMR,PapageorgiouK,etal.ArchG